急诊科急性脑卒中抢救规范

急诊科急性脑卒中抢救规范演讲人：日期:06团队协作与培训目录01初步评估与识别02快速诊断流程03紧急治疗方案04并发症管理05监测与后续处理01初步评估与识别突发神经功能缺损重点关注单侧肢体无力、言语含糊或理解障碍、面部不对称等典型表现，需在极短时间内完成初步判断。意识状态改变评估患者是否出现嗜睡、昏迷或定向力障碍，需排除其他代谢性或中毒性病因。视觉或平衡障碍观察是否存在突发视野缺损、复视或共济失调，此类症状可能提示后循环卒中。头痛与呕吐若伴随剧烈头痛、喷射性呕吐，需警惕蛛网膜下腔出血或大面积脑梗死。症状快速筛查标准生命体征监测要点血压动态管理避免血压骤降导致脑灌注不足，维持目标血压范围（如缺血性卒中患者收缩压控制在特定阈值）。01020304心率与心律监测识别房颤等心律失常，因其可能为心源性卒中的主要诱因。血氧饱和度维持通过鼻导管或面罩供氧，确保氧饱和度高于特定阈值，减少继发性脑损伤。体温控制监测并处理发热，高温可能加重脑代谢需求，需及时采取物理或药物降温措施。FAST识别工具应用要求患者双上肢平举，检测是否有一侧肢体无力或下垂。上肢（Arm）功能测试言语（Speech）检查时间（Time）记录指令患者微笑或示齿，观察是否存在单侧面部下垂或不对称现象。通过简单对话或复述短语，判断有无构音障碍或表达性失语。虽不涉及具体时间点，但需强调症状出现后的紧迫性，确保快速启动救治流程。面部（Face）评估02快速诊断流程神经系统检查规范意识状态评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，重点观察瞳孔对光反射、肢体活动及言语反应，以判断脑功能受损程度。颅神经功能筛查系统检查12对颅神经，重点关注面瘫、眼肌麻痹、吞咽障碍等体征，协助定位卒中病灶。运动与感觉功能测试通过肌力分级（0-5级）评估肢体瘫痪程度，结合针刺觉、温度觉检查，明确感觉传导通路是否受累。共济失调与小脑功能进行指鼻试验、跟膝胫试验及Romberg征检查，鉴别后循环缺血导致的平衡障碍。影像学检查优先级非增强CT（NECT）首选快速排除脑出血，识别早期缺血性卒中征象（如大脑中动脉高密度征），为溶栓决策提供依据。02040301超声辅助诊断颈动脉超声筛查颅外段动脉狭窄，经颅多普勒（TCD）监测颅内血流动力学变化。多模态CT/MRI进阶评估CTA检查血管闭塞部位，CTP或DWI/PWI明确缺血半暗带范围，指导血管内治疗适应症选择。急诊MRI特殊场景对后循环卒中或超时间窗患者，DWI序列可敏感检出急性梗死灶。实验室检测项目清单凝血功能全套心肌标志物与血气分析血生化与电解质毒理学筛查包括PT、APTT、INR及纤维蛋白原，排除凝血障碍并确保溶栓安全性。检测血糖、肾功能及电解质（尤其血钠、血钾），纠正代谢紊乱对神经功能的干扰。肌钙蛋白、BNP评估心源性卒中风险，血气分析识别缺氧或酸中毒。对不明原因意识障碍患者，检测酒精、药物及毒物水平以鉴别非卒中病因。03紧急治疗方案患者发病后需在特定时间范围内接受治疗，超窗患者可能因再灌注损伤风险增加而禁用溶栓药物。时间窗限制需评估患者是否存在活动性出血、近期重大手术史、严重高血压或凝血功能障碍等禁忌症，确保治疗安全性。排除禁忌症01020304患者需经影像学检查（如CT或MRI）确认无颅内出血，且符合急性缺血性卒中临床标准，方可考虑溶栓治疗。明确缺血性脑卒中诊断结合患者年龄、基础疾病及卒中严重程度（如NIHSS评分）综合判断溶栓获益与风险。个体化评估血栓溶解治疗指征血管内介入操作流程通过CTA或MRA明确责任血管闭塞位置及侧支循环状态，筛选适合机械取栓的患者。术前影像评估确保介入团队、麻醉支持及设备（如DSA机、取栓支架或抽吸导管）就位，缩短门-穿刺时间。密切观察神经系统症状变化，预防再灌注损伤（如脑水肿或出血转化），并启动抗血小板或抗凝治疗。导管室准备采用微导管超选至闭塞部位，根据血栓性质选择支架取栓、抽吸或联合技术，同时监测血流再通情况（如mTICI分级）。术中技术要点01020403术后管理支持性治疗策略血压调控根据卒中类型（缺血性或出血性）制定个体化血压目标，避免过度降压导致脑灌注不足或继发出血。维持血糖在稳定范围，避免高血糖加重脑损伤或低血糖诱发神经功能恶化。对意识障碍或延髓受累患者提供氧疗或无创通气，必要时行气管插管保护气道。早期识别并处理吞咽困难（防误吸）、深静脉血栓（加压治疗）及癫痫发作（抗癫痫药物干预）。血糖管理氧合与通气支持并发症预防04并发症管理出血风险控制方法严格监测凝血功能定期检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及血小板计数，评估抗凝或抗血小板治疗的安全性，必要时调整药物剂量。01控制血压目标值将收缩压维持在合理范围，避免血压过高导致血肿扩大或再出血，同时防止低血压引发脑灌注不足。避免侵入性操作尽量减少不必要的穿刺、置管等操作，降低医源性出血风险，操作时需严格无菌并轻柔操作。药物干预策略对于高危患者，可酌情使用止血药物或逆转抗凝剂（如维生素K、凝血因子制剂），但需权衡血栓形成风险。020304根据卒中类型（缺血性或出血性）制定个体化降压方案，缺血性卒中需谨慎降压，出血性卒中需快速控制至目标范围。采用持续无创或有创血压监测技术，实时调整降压药物输注速度，避免血压骤升或骤降加重脑损伤。优先选用短效可控的静脉降压药（如尼卡地平、乌拉地尔），避免口服药物吸收不稳定导致的血压波动。针对合并心肾功能不全患者，选择对靶器官影响小的降压药物，并联合专科调整治疗方案。血压波动干预标准高血压分级处理动态血压监测药物选择原则合并症协同管理感染预防措施呼吸道管理对吞咽困难或意识障碍患者早期评估误吸风险，必要时留置鼻胃管，定期翻身拍背，预防吸入性肺炎。严格遵循无菌原则进行导尿、深静脉置管等操作，定期更换敷料，尽早拔除不必要的导管。根据病原学检查结果针对性使用抗生素，避免经验性广谱抗生素滥用，减少耐药菌产生。加强病房环境消毒，落实医护人员手卫生规范，对多重耐药菌感染患者实施接触隔离措施。导管相关感染防控抗生素使用规范环境与手卫生05监测与后续处理神经功能监测频率神经功能评估标准化采用国际通用的NIHSS评分量表，每小时监测患者意识、肢体活动、语言功能等核心指标，动态追踪病情变化趋势。颅内压监测技术应用自主神经功能观察对疑似脑水肿或出血转化患者，需持续监测颅内压波形及脑灌注压，结合影像学调整脱水剂使用策略。密切监测血压波动、心率变异性及呼吸节律，警惕神经源性肺水肿或心脏事件等并发症。在排除活动性出血及血流动力学不稳定前提下，发病后24小时内启动床边康复，包括体位管理、关节被动活动及吞咽功能筛查。生命体征稳定后即刻介入康复早期介入时机联合物理治疗师、言语治疗师定制阶梯式训练计划，优先恢复坐位平衡、构音清晰度等基础功能。多模态康复方案制定通过经颅磁刺激、镜像神经元训练等神经调控技术，强化受损脑区功能重组进程。神经可塑性窗口期利用患者转移协作机制建立标准化转运清单，包含溶栓时间窗、影像学原始数据、抗凝用药史等关键信息，通过云端平台实时共享。院前-院内无缝衔接神经内科、介入科、ICU三方联合评估转运风险，明确气管插管指征、血压控制目标等过渡期管理要点。多学科交接流程对大面积梗死或血管内治疗候选者，启用直升机转运绿色通道，配备移动CT及体外膜肺氧合（ECMO）团队护航。专科中心分级转运标准06团队协作与培训急诊医师职责负责快速评估患者神经功能缺损程度，启动卒中绿色通道，制定溶栓或取栓决策，并全程监控生命体征变化。护士团队分工分为静脉通路建立组（确保药物输注）、生命体征监测组（实时记录血压、血氧等）、家属沟通组（解释病情及治疗风险）。影像科协作CT/MRI技师需优先安排卒中患者检查，确保影像学评估在最短时间内完成，并即时上传结果至急诊系统。介入团队待命血管内治疗组需提前备好器械，在确认大血管闭塞后15分钟内到达导管室，缩短血管再通时间。角色分工明确化模拟演练实施步骤标准化病例设计采用NIHSS评分模拟不同严重程度的卒中场景，包括基底动脉闭塞、大面积脑梗死等典型病例。01时间节点考核设定“门-针时间”（入院至溶栓）≤60分钟、“影像-穿刺时间”≤30分钟等关键指标，通过演练优化流程瓶颈。02多学科联合演练每月组织急诊科、神经内科、影像科、介入科参与跨部门协作演练，强化紧急情况下信息传递效率。03突发情况处置模拟溶栓后出血转化、血压骤升等并发症，训练团队快速启动应急预案的能力。04质量改进反馈循环对出院患者进行随访，评估mRS评分等长期结局，反馈至抢救团队以验证治疗策略