呼吸内科支气管哮喘急性发作治疗细则

演讲人：日期:呼吸内科支气管哮喘急性发作治疗细则CATALOGUE目录01初步评估与诊断02急性发作治疗原则03药物治疗细则04重症管理措施05疗效监测与调整06出院与随访管理01初步评估与诊断症状识别与严重度分级典型症状识别患者表现为突发性喘息、气促、胸闷或咳嗽，夜间或凌晨加重，部分患者可闻及哮鸣音。需注意非典型症状如单纯咳嗽或运动后呼吸困难。严重度分级标准急性发作分级根据症状频率、夜间发作次数、肺功能指标（如FEV1或PEF占预计值百分比）及对日常活动的影响，分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续四级。依据呼吸频率、辅助呼吸肌参与程度、血氧饱和度及说话连贯性，分为轻度、中度、重度和危重度，危重度患者可能出现意识模糊或沉默胸。123需结合吸烟史、慢性咳嗽咳痰史及肺功能检查（不可逆气流受限），哮喘患者通常有过敏史且气流受限可逆。鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病（COPD）多见于左心衰竭患者，表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，肺部湿啰音多于哮鸣音，BNP检测及心脏超声可辅助鉴别。心源性哮喘如喉头水肿或异物吸入，表现为吸气性喘鸣、声音嘶哑，需紧急喉镜检查或影像学确认。上气道梗阻初始生命体征监测呼吸功能监测持续监测呼吸频率（＞30次/分提示危重）、血氧饱和度（SaO2＜90%需氧疗），必要时行动脉血气分析评估PaO2和PaCO2。循环系统评估烦躁不安或嗜睡可能提示高碳酸血症或脑缺氧，需紧急干预。监测心率（心动过速常见）、血压（严重发作时可出现奇脉），警惕呼吸肌疲劳导致的循环衰竭。意识状态观察02急性发作治疗原则维持患者血氧饱和度在合理范围，通常需通过鼻导管或面罩吸氧，避免高浓度氧疗导致的二氧化碳潴留风险。目标氧饱和度控制根据动脉血气分析和脉氧仪数据实时调整氧流量，确保氧疗效果的同时防止氧中毒或其他并发症。动态监测与调整对于中重度发作伴呼吸衰竭患者，可考虑无创正压通气（NPPV）以改善通气和氧合，减少气管插管需求。无创通气支持氧疗管理规范支气管扩张剂应用03静脉给药适应症当吸入治疗无法有效实施或病情危重时，可静脉注射氨茶碱或多索茶碱，需严格监测血药浓度以防毒性反应。02联合抗胆碱能药物对于重度发作，可联用异丙托溴铵以增强支气管舒张效果，尤其适用于对SABA反应不佳的患者。01短效β2受体激动剂（SABA）首选通过雾化吸入或定量气雾剂快速缓解支气管痉挛，推荐每20分钟重复给药直至症状缓解。抗炎治疗策略糖皮质激素早期足量使用口服或静脉注射甲强龙等药物，抑制气道炎症反应，减轻黏膜水肿和分泌物增多，疗程通常持续数日。吸入性糖皮质激素（ICS）强化在急性期后逐步过渡至ICS维持治疗，降低未来发作风险，需指导患者正确掌握吸入技术。生物靶向治疗评估对难治性哮喘患者，需筛查特定炎症标志物（如IgE、IL-5），必要时采用奥马珠单抗等生物制剂精准干预。03药物治疗细则β2受体激动剂剂量方案成人推荐每次吸入100-200μg沙丁胺醇（或等效药物），儿童按体重计算（0.15mg/kg/次），每20分钟重复1次直至症状缓解，24小时内不超过8喷。短效β2受体激动剂（SABA）初始剂量对于重度发作患者，可采用持续雾化吸入（如沙丁胺醇5-10mg/h），需配合心电监护观察是否出现心动过速或低钾血症等不良反应。持续雾化给药方案当患者出现呼吸肌疲劳或无法有效使用吸入装置时，可静脉输注特布他林（初始剂量2.5μg/kg，维持剂量0.1-0.2μg/kg/min），需严格监测血钾和心电图变化。静脉β2激动剂使用指征03糖皮质激素使用规范02吸入性糖皮质激素强化方案在全身用药基础上，应继续维持原有吸入剂量（如布地奈德320μgbid），重症患者可短期加倍剂量以增强气道局部抗炎效果。特殊人群调整糖尿病患者需监测血糖，孕妇优先选用泼尼松龙（胎盘通过率较低），肝功能不全者避免使用泼尼松（需肝脏转化）。01全身性糖皮质激素给药时机所有中重度急性发作患者应在就诊后1小时内给予泼尼松龙（40-50mg/日）或等效剂量甲强龙（0.5-1mg/kg/日），疗程5-7天，无需逐步减量。辅助药物选择依据镁剂静脉使用标准当FEV1<25%预计值且对初始治疗无反应时，可静脉给予硫酸镁（成人2g缓慢输注20分钟，儿童25-75mg/kg），需监测血压和深腱反射。03茶碱类药物限制性使用仅在重症难治性哮喘考虑静脉氨茶碱（负荷量5mg/kg，维持量0.5mg/kg/h），必须监测血药浓度（维持10-20μg/ml），注意其治疗窗窄且与多种药物存在相互作用。0201抗胆碱能药物联用指征对于β2激动剂反应不佳的患者，应加用异丙托溴铵（成人500μg/次，儿童250μg/次）每6-8小时雾化吸入，尤其适用于有慢性支气管炎特征的哮喘患者。04重症管理措施当患者出现顽固性低氧血症（经高流量氧疗仍无法维持血氧饱和度）或进行性高碳酸血症伴意识障碍时，需立即启动有创机械通气支持，采用小潮气量策略（6-8mL/kg）以避免气压伤。机械通气指征与操作严重低氧血症或高碳酸血症若患者表现为呼吸频率下降、矛盾呼吸运动或二氧化碳分压急剧升高，提示呼吸肌失代偿，需通过气管插管连接呼吸机，设置压力支持模式（PSV）或同步间歇指令通气（SIMV）以减轻呼吸负荷。呼吸肌疲劳或衰竭合并休克或严重心律失常的患者需在机械通气同时进行血流动力学监测，优先选择镇静联合肌松方案，降低氧耗并改善通气-血流比例。血流动力学不稳定ICU转诊标准多器官功能障碍风险患者若合并急性呼吸衰竭伴肝肾功能异常、乳酸持续升高或凝血功能障碍，需转入ICU进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）或器官功能支持。动态病情恶化监测即使初始治疗有效，若患者呼吸频率、心率等指标在4-6小时内无改善或持续恶化，需提前转入ICU以防范病情骤变。需高级生命支持技术如高频振荡通气（HFOV）、体外膜肺氧合（ECMO）等特殊呼吸支持手段，或需频繁支气管镜吸痰、肺泡灌洗等侵入性操作时，应紧急转诊至具备条件的ICU。呼吸机相关性肺炎（VAP）防控严格执行床头抬高30°、声门下分泌物引流、每日镇静中断评估拔管指征等措施，定期更换呼吸机管路并采用氯己定口腔护理降低感染风险。气压伤与容积伤预防通过限制平台压（<30cmH₂O）、驱动压（<15cmH₂O）及呼气末正压（PEEP）个体化滴定，避免肺泡过度膨胀导致气胸或纵隔气肿。深静脉血栓（DVT）筛查对卧床患者每日评估下肢肿胀、皮温变化，联合机械加压装置与低分子肝素抗凝治疗，尤其关注肥胖或既往血栓史的高危人群。并发症预防策略05疗效监测与调整肺功能评估方法肺活量测定弥散功能检测通过测量患者最大吸气后能呼出的气体总量，评估肺部通气功能是否受限，为调整支气管扩张剂剂量提供依据。呼气峰流速监测使用便携式峰流速仪动态监测患者呼气气流速变化，帮助判断气道阻塞程度及治疗响应速度。针对合并肺间质病变或长期哮喘患者，通过一氧化碳弥散量测定评估肺泡-毛细血管膜气体交换效率。症状缓解观察呼吸困难评分采用改良版Borg量表或视觉模拟评分（VAS）量化患者主观呼吸困难程度，结合客观指标综合判断疗效。夜间症状记录统计患者夜间憋醒次数及需使用急救药物的频率，评估支气管舒张治疗的持续效果。辅助呼吸肌活动监测观察患者是否出现锁骨上窝凹陷、肋间肌收缩等代偿表现，反映气道痉挛的缓解情况。阶梯式药物升级对嗜酸性粒细胞计数持续升高的重症患者，评估抗IgE单抗或抗IL-5疗法的适用性。生物靶向治疗引入雾化吸入参数调整优化压缩雾化器的气体流量与药物粒径分布，确保药物能有效沉积于小气道。根据症状控制水平逐步增加吸入性糖皮质激素（ICS）剂量或联用长效β2受体激动剂（LABA），避免过度依赖短效药物。治疗方案优化06出院与随访管理出院条件评估010203症状稳定控制患者需达到无明显喘息、咳嗽或胸闷症状，夜间无因哮喘觉醒，日常活动不受限，且峰流速值（PEF）或FEV1恢复至个人最佳值的80%以上。药物使用规范确保患者能正确使用吸入装置（如ICS/LABA、SABA等），并理解急性发作时的应急药物（如口服糖皮质激素）使用指征及剂量。无并发症风险排除合并感染、气胸、呼吸衰竭等需住院处理的并发症，且血氧饱和度在未吸氧状态下持续≥92%。指导患者避免接触烟雾、尘螨、宠物皮屑等触发因素，建议使用空气净化器及防螨寝具，必要时进行过敏原检测及脱敏治疗。环境控制与过敏原规避根据哮喘控制水平优化吸入性糖皮质激素（ICS）剂量，考虑升级或降阶梯治疗，并定期评估药物依从性及不良反应。长期控制药物调整制定个性化随访计划，每1-3个月复查肺功能及哮喘控制问卷（如ACT评分），对频发急性发作患者建议使用电子峰流速仪居家监测。定期监测与随访预防复发措施哮喘行动计划制定通过实物演