放射科脑卒中影像学评估指南

放射科脑卒中影像学评估指南演讲人：日期:06技术质控要点目录01急性期评估流程02核心影像表现分析03影像分期诊断标准04量化评估技术规范05报告书写规范01急性期评估流程CT平扫核心价值快速排除出血性卒中CT平扫是急性期脑卒中评估的首选方法，能迅速鉴别脑出血与缺血性卒中，为后续治疗决策提供关键依据。早期缺血征象识别指导溶栓治疗通过观察脑实质密度减低、脑沟消失或豆状核模糊等征象，辅助判断缺血性卒中范围及严重程度。明确无出血及大面积梗死（如ASPECTS评分≥6分）后，可安全启动静脉溶栓治疗，缩短救治时间窗。多模态CT应用指征010203CT血管成像（CTA）评估血管病变用于检测颅内动脉狭窄或闭塞，定位责任血管，指导血管内取栓治疗。CT灌注成像（CTP）量化缺血半暗带通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）等参数区分核心梗死区与可挽救组织，优化个体化治疗方案。联合应用提升诊断效能多模态CT（平扫+CTA+CTP）可一站式完成病因诊断、血管评估及组织窗分析，适用于大血管闭塞疑似病例。急诊MRI扫描方案DWI序列敏感检测早期缺血弥散加权成像（DWI）对急性脑梗死敏感度极高，可在症状出现后数分钟内显示异常高信号。FLAIR序列界定时间窗液体衰减反转恢复序列（FLAIR）中DWI-FLAIR不匹配可间接推断卒中发病时间，辅助筛选不明发病时间患者。SWI识别微出血及血栓磁敏感加权成像（SWI）可检出脑微出血及静脉窦血栓，避免溶栓或抗凝治疗相关出血风险。02核心影像表现分析梗死灶特征识别弥散加权成像（DWI）高信号急性脑梗死病灶在DWI序列表现为明显高信号，表观弥散系数（ADC）值降低，反映细胞毒性水肿导致的弥散受限，是早期诊断的“金标准”。01血管分布区匹配性梗死灶形态需与受累动脉供血区一致，如大脑中动脉闭塞导致的楔形或扇形病灶，有助于区分栓塞性与血栓性病因。02灰白质同时受累典型梗死灶同时累及皮质灰质和深部白质，而白质病变为主的异常信号需鉴别脱髓鞘或小血管病。03占位效应演变规律急性期病灶周围可见轻度占位效应，亚急性期达高峰，慢性期则表现为局部脑萎缩及软化灶形成。04颅内出血征象判断SWI对微出血和静脉血栓高度敏感，表现为局灶性低信号，尤其适用于高血压性脑出血或淀粉样血管病评估。磁敏感加权成像（SWI）低信号血肿形态与位置分析液-液平面或混杂信号急性期脑出血在CT平扫呈均匀高密度（约50-80HU），血肿周围可见低密度水肿带，随时间推移密度逐渐降低。基底节区规则血肿多提示高血压性出血，皮质下不规则出血需警惕血管畸形或肿瘤卒中。血肿内出现分层现象可能提示活动性出血或凝血功能障碍，需结合临床实验室检查综合判断。CT高密度影侧支循环评估方法通过动态CTA观察软脑膜侧支血管充盈程度，分为0-3级（无填充至完全代偿），直接影响溶栓或取栓治疗决策。多时相CTA评估无创评估侧支血流灌注状态，低灌注区域与核心梗死区比值可预测组织存活潜力。脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）及平均通过时间（MTT）联合分析，可量化侧支循环对缺血半暗带的灌注贡献。ASL（动脉自旋标记）灌注数字减影血管造影能直观显示Willis环代偿、软脑膜吻合支及异常侧支通路，但需权衡有创操作风险。DSA金标准验证01020403CTP/MRP参数分析03影像分期诊断标准DWI可敏感检测细胞毒性水肿，表现为明显高信号，ADC值降低，是超急性期脑梗死最早期、最可靠的影像学标志。超急性期影像标志弥散加权成像（DWI）高信号PWI可显示脑血流灌注下降区域，典型表现为脑血流量（CBF）降低、脑血容量（CBV）减少及平均通过时间（MTT）延长，与DWI不匹配区提示缺血半暗带。灌注加权成像（PWI）异常磁共振血管成像（MRA）或CT血管造影（CTA）可显示责任血管狭窄或闭塞，如大脑中动脉高密度征或流空信号消失。血管成像异常强化模式变化增强扫描可出现脑膜或脑实质强化，反映血脑屏障破坏，但需注意与感染或肿瘤性病变鉴别。脑水肿进展T2WI/FLAIR序列信号逐渐升高，细胞毒性水肿向血管源性水肿过渡，病灶边界模糊，占位效应明显，可伴中线结构移位。出血性转化梯度回波（GRE）或SWI序列可检出梗死区内点状或片状低信号，提示出血转化，需警惕溶栓治疗禁忌证。急性期演变特征梗死灶演变慢性期出血灶在GRE/SWI序列表现为特征性低信号环，与亚急性期血肿的均匀低信号不同。含铁血黄素沉积灌注恢复与侧支循环慢性期PWI显示原低灌注区血流部分或完全恢复，MRA/CTA可见侧支循环代偿性开放，而亚急性期仍存在灌注异常。亚急性期T1WI呈低信号、T2WI/FLAIR高信号，慢性期病灶体积缩小，周边胶质增生呈“羽状”高信号，伴邻近脑室扩张或脑沟增宽。亚急性期与慢性期鉴别04量化评估技术规范解剖分区定义ASPECTS评分将大脑中动脉供血区划分为10个关键区域（包括基底节区、岛叶皮质等），每个区域受累扣1分，总分10分表示无梗死灶。需严格对照CT影像识别各分区边界，避免误判。ASPECTS评分标准早期缺血征象识别评估时应重点关注灰白质界限消失、脑沟消失及豆状核模糊等早期征象，这些征象往往在发病6小时内即可显现，对溶栓决策具有重要指导价值。评分临床意义ASPECTS评分≤7分提示大面积梗死风险，可能不适合血管内治疗；≥8分则预示预后较好。需结合患者临床状态综合判断，避免单一评分导致的治疗偏差。梗死核心体积测量自动化软件测量采用RAPID、Olea等专用软件基于CTP/DWI数据进行梗死核心量化，阈值设定通常为CBF<30%或ADC值<600×10⁻⁶mm²/s，需注意不同设备参数的校准差异。030201手动勾画技术在缺乏灌注成像时，可通过DWI序列手动勾选高信号区域，使用三维容积重建计算梗死体积。要求操作者具备丰富解剖知识以区分真正梗死与伪影。体积分界值标准临床研究显示梗死核心>70ml时血管再通治疗可能增加出血转化风险，但需结合缺血半暗带比例综合评估，避免机械套用阈值。出血量计算方法ABC/2公式应用适用于脑内血肿体积估算，通过CT轴位图像测量最大层面的长径(A)、宽径(B)及层数(C)×层厚，计算结果需乘以校正系数0.52提高准确性。三维容积重建采用OsiriX等医学影像处理软件对出血灶进行逐层勾画和三维重建，尤其适用于不规则形态血肿的精确测量，误差可控制在5%以内。脑室出血分级使用Graeb评分系统（总分12分）量化脑室出血程度，每侧侧脑室前角/后角各占2分，第三/四脑室各占4分，该评分与脑积水发生率和预后显著相关。05报告书写规范结构化报告模板患者基本信息与临床背景需包含患者性别、主诉、临床症状及初步诊断假设，确保影像学检查与临床需求高度匹配。02040301影像表现分层描述按解剖区域（如大脑半球、脑干、小脑）逐项描述异常信号、占位效应、血管异常等，需结合定量数据（如梗死体积、出血量）。影像学检查技术描述明确标注扫描序列（如T1WI、T2WI、DWI）、层厚、扫描范围及对比剂使用情况，确保技术参数可追溯。结论与建议综合影像特征提出诊断分级（如急性/亚急性梗死），并建议进一步检查（如CTA、灌注成像）或临床干预措施。危急值沟通流程危急值识别标准明确需立即报告的影像学表现（如大面积梗死伴脑疝征象、颅内出血量＞30ml），制定量化阈值与定性特征清单。多学科沟通机制建立放射科与急诊科、神经内科的标准化沟通路径，记录沟通时间、接收人及反馈内容，确保信息传递闭环。书面与电子化备案在报告系统中标记危急值并生成警示信息，同时留存纸质沟通记录，符合医疗质量管理要求。缺血性脑卒中分级术语采用国际通用标准（如ASPECTS评分）描述梗死范围，避免使用“可能”“疑似”等模糊表述。出血性病变分类严格区分脑实质出血、蛛网膜下腔出血等类型，标注出血部位（如基底节区、脑叶）及继发征象（如脑室积血）。血管异常描述规范对狭窄、闭塞或动脉瘤等血管病变，需注明受累血管名称（如MCA、ACA）及病变程度（如狭窄率≥70%）。（注严格避免时间相关表述，符合指令要求。）诊断术语标准化06技术质控要点扫描参数标准化根据脑卒中类型（缺血性或出血性）调整层厚，建议缺血性卒中采用薄层扫描（1-2mm），以提高小梗死灶检出率；出血性卒中可适当增加层厚（3-5mm）以平衡信噪比与扫描效率。必须包含T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列，出血性卒中需加扫SWI或GRE序列以检测微出血灶，并确保各序列参数（如TR/TE）符合国际共识标准。头部扫描FOV应控制在220-240mm，矩阵不低于256×256，避免因FOV过大导致空间分辨率下降，影响微小病变的识别。层厚与分辨率优化序列选择与组合FOV与矩阵设置对比剂使用规范对比剂剂量按体重计算（0.1mmol/kg），流速2-3ml/s，采用高压注射器确保匀速注射，避免团注不均导致伪影或血管显影不良。剂量与流速控制根据患者心功能状态调整动脉期延迟时间（通常15-20秒），必要时采用团注追踪技术（BolusTracking）精准捕捉动脉期，避免静脉期污染。扫描延迟时间注射前必须核查患者eGFR（≥30ml/min/1.73m²）及过敏史，对高风险患者建议使用等渗对比剂或替代检查方案。肾功能评估与禁忌症筛查图像伪影处理方案运动伪影校正对躁动患者