中耳炎规范化诊疗要点

中耳炎规范化诊疗要点演讲人：日期:目

录CATALOGUE02诊断评估流程01疾病概述与分类03药物治疗方案04手术干预指征05并发症防治06随访与健康管理疾病概述与分类01中耳炎定义及病理机制解剖结构关联性炎症中耳炎是累及咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房的炎性病变，多因细菌或病毒感染通过咽鼓管逆行感染，或由外耳道、血行途径引发，病理表现为黏膜充血、水肿及渗出物积聚。030201免疫与感染双重机制儿童因咽鼓管发育未成熟（短、平、直）更易发病，免疫防御薄弱时病原体（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）定植中耳腔，触发炎症级联反应，导致积液或化脓。非感染性诱因气压骤变（航空性中耳炎）、过敏反应或咽鼓管功能障碍（如腺样体肥大）可引发分泌性中耳炎，表现为无菌性浆液渗出。起病急骤，伴剧烈耳痛、发热、鼓膜充血膨隆，病程<3周，常见于上呼吸道感染后，若治疗不及时可进展为鼓膜穿孔或颅内并发症。急性与慢性临床分型急性中耳炎（AOM）持续耳漏>2周，鼓膜穿孔不愈，反复流脓，听力下降，分单纯型（仅黏膜炎症）和胆脂瘤型（上皮角化物堆积，破坏骨质）。慢性化脓性中耳炎（CSOM）病程>3个月，鼓室积液致传导性聋，无急性感染征象，多与咽鼓管功能长期障碍相关，需警惕胶耳（黏稠积液）风险。慢性分泌性中耳炎渗出物性质分泌性者鼓膜内陷、呈琥珀色或气泡征；化脓性者鼓膜充血、膨隆或穿孔，慢性期可见钙化斑或肉芽组织。鼓膜表现治疗策略差异分泌性以改善通气（如鼓膜切开置管）为主，化脓性需足量抗生素（如阿莫西林克拉维酸）联合局部清脓，胆脂瘤型需手术清除病灶。分泌性中耳炎为浆液性或黏液性积液，无菌性；化脓性中耳炎渗出物含脓细胞和病原体，细菌培养常阳性，急性期可伴脓性耳漏。分泌性与化脓性区别要点诊断评估流程02临床表现特征识别突发耳痛、听力下降伴发热，婴幼儿表现为抓耳、哭闹不安，鼓膜穿孔后可出现耳道流脓症状，脓液初期为血性后转为黏液脓性。急性化脓性中耳炎典型症状耳闷胀感呈"隔水听声"样听力障碍，体位变化时耳内可有液体流动感，儿童多因腺样体肥大继发，常伴鼻塞、睡眠打鼾等上气道阻塞症状。分泌性中耳炎特征表现结核性中耳炎表现为苍白肉芽及多发性穿孔，气压损伤性中耳炎有明确航空或潜水史伴剧烈耳痛。特殊类型中耳炎鉴别要点长期耳漏伴鼓膜永久性穿孔，脓液可有臭味，部分患者出现鼓室硬化灶或胆脂瘤形成，需警惕颅内并发症风险。慢性中耳炎持续体征02040103耳内镜与鼓膜评估急性期鼓膜改变早期呈放射状充血，进展期全鼓膜充血膨隆，光锥消失，穿孔多位于紧张部，可见脓液搏动征（灯塔征）。分泌性中耳炎镜下特征鼓膜内陷、琥珀色变或可见气液平面，锤骨短突突出明显，光锥变形或消失，Valsalva试验可见鼓膜活动受限。慢性病变评估要点穿孔边缘是否锐利（中央型/边缘型），鼓室黏膜是否水肿，有无钙化斑、肉芽组织或上皮堆积征象（胆脂瘤可疑）。功能性评估技术鼓气耳镜观察鼓膜活动度，视频耳镜记录病变动态变化，窄带成像技术(NBI)辅助鉴别血管增生性病变。纯音测听评估传导性/混合性聋程度，声导抗测试显示B型曲线（分泌性）或C型曲线（负压状态），ABR用于婴幼儿客观听力评估。基础听力学检查组合鉴别胆固醇肉芽肿（T1/T2均高信号）与胆脂瘤（DWI高信号），评估脑脓肿、硬膜外脓肿等颅内并发症。MRI增强扫描适应症怀疑颅内外并发症时扫描颞骨（0.6mm薄层），重点观察听骨链完整性、乳突气化程度、迷路瘘管及颅底骨质破坏情况。高分辨率CT应用指征010302听力学及影像学选择咽鼓管功能测定（声测法/压力测定）用于顽固性病例，前庭功能检查合并眩晕症状者，结核菌素试验拟诊结核性中耳炎时必查。特殊检查选择策略04药物治疗方案03抗生素使用指征与选择急性化脓性中耳炎首选阿莫西林克拉维酸钾或第二代头孢菌素（如头孢呋辛），疗程7-10天；若青霉素过敏可选用阿奇霉素或克拉霉素，需覆盖常见病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。慢性化脓性中耳炎需根据药敏结果选择抗生素，常见选用氟喹诺酮类滴耳液（如氧氟沙星）联合全身用药，疗程需延长至14天以上，并监测耳漏改善情况。分泌性中耳炎若无明确细菌感染证据（如发热、耳痛），通常不推荐常规使用抗生素，优先观察或采用鼻用激素缓解咽鼓管功能障碍。鼻腔减充血剂应用盐酸羟甲唑啉喷雾剂适用于急性期缓解咽鼓管水肿，每日2-3次，连续使用不超过7天，避免反跳性充血；儿童需选择低浓度剂型（0.025%）。伪麻黄碱口服制剂用于合并过敏性鼻炎或上呼吸道感染的中耳炎患者，可减轻鼻腔黏膜肿胀，但高血压患者慎用，疗程不超过5天。联合鼻用糖皮质激素如糠酸莫米松鼻喷雾剂，适用于慢性分泌性中耳炎，需长期使用（4-12周）以改善咽鼓管功能，减少复发风险。抗生素滴耳液用于慢性中耳炎伴真菌感染（如曲霉菌），比例为1:1，可抑制真菌生长，但需避免用于鼓膜完整者以防刺激。酒精-醋酸溶液局部止痛药物苯佐卡因滴耳液可短期缓解急性中耳炎剧痛，但需严格避免用于鼓膜穿孔患者，以防内耳毒性。氧氟沙星滴耳液适用于鼓膜穿孔的化脓性中耳炎，每日2次，每次3-4滴，滴药前需彻底清洁外耳道脓液，疗程至少7天。局部滴耳药物规范手术干预指征04鼓膜穿刺适应证诊断性穿刺对于疑似化脓性中耳炎但临床表现不典型者，可通过鼓膜穿刺抽取液体进行细菌培养和药敏试验，以明确病原学诊断并指导抗生素选择。顽固性中耳积液当药物治疗无效且患者反复出现中耳积液，尤其是儿童患者因积液导致语言发育迟缓或学习障碍时，鼓膜穿刺可作为有效干预手段。急性中耳炎伴积液对于急性中耳炎患者，若鼓室内积液持续存在超过3个月，且伴有明显听力下降或耳闷胀感，需考虑鼓膜穿刺引流以缓解症状并促进恢复。鼓室置管术操作要点严格无菌操作手术需在手术室或专用处置室内进行，术区消毒铺巾后，于鼓膜前下象限或后下象限作放射状切口，避免损伤鼓环及听骨链。置管型号选择根据患者年龄及鼓室积液黏稠度选择通气管型号（如T型管、纽扣式管），儿童多选用短期留置管（6-12个月），成人可酌情选择长期管。术后护理规范术后需定期耳内镜随访观察通气管位置及功能，避免游泳或耳道进水，若出现耳漏需局部抗生素滴耳液处理，多数通气管可自行脱落或择期取出。乳突根治术适应范围保守治疗无效的难治性病例当患者反复发作耳漏、听力持续恶化，且抗生素冲洗、局部用药等保守治疗无效时，应考虑乳突根治术以控制感染源。03并发症高风险人群对免疫抑制患者、糖尿病合并中耳炎者，若出现面神经麻痹、迷路炎等并发症征兆，需急诊行乳突根治术阻断病变进展。0201慢性化脓性中耳炎伴骨质破坏对于合并胆脂瘤形成、听小骨侵蚀或乳突骨质破坏的慢性中耳炎患者，需通过乳突根治术彻底清除病灶，防止颅内并发症（如脑脓肿、脑膜炎）。并发症防治05颅内外并发症预警颅内感染识别血栓性静脉炎风险颅外扩散征兆密切监测患者是否出现高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，警惕化脓性中耳炎引发脑膜炎、脑脓肿等颅内并发症，需立即进行头颅CT或MRI检查。观察耳后红肿、压痛或波动感，提示可能发展为乳突炎或贝佐尔德脓肿；若出现面神经麻痹、眩晕或感音神经性耳聋，需考虑迷路炎或面神经受累，需紧急干预。对于长期慢性中耳炎患者，若出现败血症样症状（如寒战、弛张热），需排查乙状窦血栓性静脉炎，通过增强CT或MRV明确诊断。听力损伤干预策略03慢性化脓性中耳炎干预通过显微手术清除病灶（如乳突根治术），重建听骨链；术后辅以助听器或骨锚式听力设备（BAHA）改善听力。02分泌性中耳炎管理对持续3个月以上的积液，行鼓膜穿刺或置管术，配合鼻用激素减轻咽鼓管水肿；合并腺样体肥大者建议腺样体切除以改善通气。01早期听力评估对所有中耳炎患者行纯音测听、声导抗检查，明确传导性或混合性耳聋程度；儿童患者需结合行为测听或ABR（听觉脑干反应）评估，避免语言发育迟滞。鼓膜穿孔处理原则急性穿孔观察期小穿孔（＜2mm）可保守治疗，避免耳道进水，使用抗生素滴耳液预防感染，80%患者3个月内自行愈合；大穿孔需定期耳内镜随访。慢性穿孔手术指征穿孔持续6个月未愈且影响听力者，行鼓膜成形术（如颞肌筋膜修补），术前需确保中耳无活动性感染及胆脂瘤。术后护理要点术后2周内禁止擤鼻、潜水，避免气压伤；使用抗生素预防感染，定期复查耳内镜观察移植物存活情况，评估听力恢复效果。随访与健康管理06术后复诊时间节点重点评估手术切口愈合情况、耳道渗液性质及听力改善程度，需进行耳内镜检查和纯音测听等基础评估。术后1周首次复诊通过声导抗测试判断咽鼓管功能恢复状态，结合颞骨CT评估乳突气房炎症消退情况，调整抗生素使用方案。进行鼓室压测量和耳蜗电图检查，筛查隐匿性内耳损伤，建立终身听力档案管理基础数据。术后1个月关键复查开展全面听力学检查（包括ABR、OAE等），评估中耳传音结构重建效果，对儿童患者需额外评估语言发育进度。术后3个月功能评估01020403术后6个月长期随访耳部清洁防护教育1234科学耵聍管理指导患者使用医用生理盐水喷雾软化耵聍，严禁使用棉签深入耳道，对于术后患者需由医护人员使用吸引器进行专业清理。沐浴时需使用医用硅胶耳塞配合防水贴膜，游泳需佩戴定制耳模，术后3个月内禁止任何形式的水中活动。防水防护规范环境湿度控制保持居住环境相对湿度在40%-60%范围，使用空气净化器减少尘螨，冬季取暖时需配合加湿器防止黏膜干燥。耳机使用限制术后6个月内禁止使用入耳式耳机，恢复期后每日使用头戴式耳机不超过1小时且音量控制在60分贝以下。对合并过敏性鼻炎患者需持续使用鼻用激素，腺样体肥大患者建议每季度进行鼻咽镜复查，及时处理上呼吸道感染病灶。针对反