急诊科休克抢救处理流程规范

急诊科休克抢救处理流程规范演讲人：日期:06后续处理与交接目录01初步识别与评估02紧急处置措施03动态监测与诊断04针对性病因处理05特殊干预措施01初步识别与评估生命体征快速监测立即测量患者血压和心率，重点关注收缩压是否低于90mmHg，心率是否增快或出现心律失常，这些指标可反映循环状态是否稳定。血压与心率监测密切观察患者呼吸频率是否增快或减慢，同时监测血氧饱和度是否低于90%，以评估是否存在呼吸功能不全或组织缺氧。呼吸频率与血氧饱和度测量患者体温是否异常升高或降低，同时检查皮肤颜色、湿度和毛细血管再充盈时间，判断外周循环灌注情况。体温与皮肤状态休克类型初步判断低血容量性休克通过病史采集和体格检查，判断是否存在大量失血、严重脱水或体液丢失等情况，结合血压下降、心率增快等表现进行识别。分布性休克心源性休克重点评估是否存在感染、过敏或神经源性因素，观察患者是否伴随发热、皮疹或神经系统症状，结合血流动力学变化进行判断。通过心电图、心肌酶学检查等评估是否存在心肌梗死、心律失常或心力衰竭等心脏疾病导致的泵功能衰竭。意识状态与灌注评估意识水平分级采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）系统评估患者意识状态，记录睁眼、语言和运动反应，判断是否存在脑灌注不足导致的意识障碍。乳酸水平与代谢指标抽取动脉血气分析，检测血乳酸水平是否升高（>2mmol/L）及是否存在代谢性酸中毒，评估组织缺氧程度。尿量与肾功能监测留置导尿管测量每小时尿量，若尿量少于0.5ml/kg/h，提示肾脏灌注不足，可能存在休克导致的肾功能损害。02紧急处置措施呼吸道通畅管理体位调整与气道评估立即将患者置于仰卧位，头部后仰并抬高下颌，清除口腔异物或分泌物，必要时使用口咽通气道或鼻咽通气道辅助开放气道。氧疗支持与监测给予高流量氧气吸入（5-10L/min），通过脉搏血氧仪持续监测血氧饱和度，若氧合指数低于90%需考虑无创通气或气管插管。气道保护与干预对意识障碍或呕吐风险高的患者，采取侧卧位预防误吸，备好吸引装置，必要时行环甲膜穿刺或气管切开术建立紧急气道。大口径静脉通路建立静脉穿刺技术选择优先选择肘正中静脉、颈内静脉或股静脉等大血管，使用14-16G留置针建立至少两条静脉通路，确保快速输液和给药。导管固定与维护妥善固定导管避免脱出，标注穿刺时间及操作者信息，定期观察穿刺部位有无渗血、肿胀等并发症。若外周静脉穿刺困难，立即采用骨髓腔输液装置（如胫骨近端或胸骨穿刺），保证抢救药物和液体输注效率。骨髓腔通路备用初始30分钟内快速输注0.9%氯化钠溶液或平衡盐溶液15-20mL/kg，根据血压、尿量及乳酸水平调整后续输注速度。晶体液首选方案对低蛋白血症或严重低血容量患者，可联合羟乙基淀粉或明胶类胶体液，但需警惕过敏反应及肾功能影响。胶体液辅助应用每10-15分钟监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及毛细血管再充盈时间，避免液体过负荷导致肺水肿或心力衰竭。动态评估与调整快速液体复苏启动03动态监测与诊断血流动力学持续监测心输出量监测采用脉搏轮廓分析（PiCCO）或肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）技术，量化心脏泵血功能，为休克分型（低血容量性、心源性等）提供依据。中心静脉压（CVP）监测经颈内静脉或锁骨下静脉置管测量右心房压力，结合液体负荷试验判断容量反应性，避免过度补液导致肺水肿。有创动脉血压监测通过桡动脉或股动脉置管实时监测血压波形及数值，精准评估循环状态，指导血管活性药物使用。需注意导管相关性感染预防及血栓形成风险。床旁超声快速评估腹部及下腔静脉超声评估腹腔出血（如创伤后肝肾间隙积血）、下腔静脉直径及呼吸变异率，辅助判断失血性休克及液体复苏效果。心脏超声（FoCUS）快速筛查心包填塞、心室收缩功能异常及瓣膜病变，鉴别心源性休克。重点观察下腔静脉变异度判断容量状态。肺部超声（BLUE方案）检测B线征象评估肺水肿程度，排除张力性气胸，指导机械通气参数调整。动脉血气分析初始乳酸>4mmol/L提示组织低灌注，2小时内乳酸清除率<10%预示预后不良。需结合ScvO₂（中心静脉血氧饱和度）判断氧供需平衡。乳酸动态监测电解质及血糖管理纠正高钾血症（如胰岛素-葡萄糖疗法）、低钙血症（影响心肌收缩力），维持血糖8-10mmol/L以避免应激性高血糖损伤。监测pH、PaO₂、PaCO₂及BE值，识别酸中毒类型（代谢性/呼吸性），评估组织氧合状态。严重酸中毒（pH<7.2）需考虑碳酸氢钠纠正。血气及乳酸水平检测04针对性病因处理感染性休克抗感染方案感染源控制通过影像学或手术干预清除感染灶，如脓肿引流、坏死组织清创或感染导管拔除，以阻断病原体持续释放。03液体复苏与血管活性药物在抗感染同时进行晶体液复苏，必要时联合去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg，确保组织灌注。0201早期广谱抗生素应用根据疑似感染源选择覆盖革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌的广谱抗生素，如碳青霉烯类或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，并在病原学结果回报后调整为目标性治疗。失血性休克止血策略创伤性出血控制采用加压包扎、止血带或手术探查迅速控制外出血，对内出血患者优先进行介入栓塞或急诊手术止血。凝血功能管理输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板纠正凝血障碍，必要时使用氨甲环酸抑制纤溶亢进。限制性液体复苏在活动性出血未控制前采用平衡盐溶液维持最低有效灌注，避免过度稀释凝血因子及加重出血。心源性休克循环支持正性肌力药物应用病因特异性干预静脉泵注多巴酚丁胺或米力农增强心肌收缩力，联合去甲肾上腺素提升冠状动脉灌注压。机械循环辅助对难治性休克启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），减轻心脏负荷并维持终末器官灌注。急性心肌梗死患者行急诊PCI或溶栓治疗，心肌炎患者考虑免疫调节治疗，同时纠正严重心律失常。05特殊干预措施根据休克类型及血流动力学状态选择药物，心源性休克优先使用多巴胺，分布性休克首选去甲肾上腺素以维持外周血管阻力。多巴胺与去甲肾上腺素选择血管活性药物应用需通过有创动脉血压监测实时调整药物剂量，避免过量导致组织灌注不足或心律失常等不良反应。剂量滴定与监测对于难治性休克可联合使用血管加压素或肾上腺素，但需警惕冠状动脉收缩及内脏缺血风险。联合用药策略呼吸衰竭标准采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）及适当PEEP，降低呼吸机相关性肺损伤风险。肺保护性通气策略血流动力学影响评估正压通气可能减少静脉回流，需同步优化容量状态及血管活性药物剂量以维持心输出量。当患者出现呼吸频率＞35次/分、氧合指数＜200mmHg或意识障碍时，需立即评估气管插管指征。机械通气适应症判断活动性出血患者维持Hb＞70g/L，合并冠状动脉疾病者需维持＞80g/L，同时结合乳酸水平及组织灌注指标综合判断。血红蛋白阈值对于INR＞1.5或纤维蛋白原＜1.5g/L者，需输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀；血小板＜50×10⁹/L时需补充血小板。凝血功能障碍纠正预计失血量＞50%血容量时，按1:1:1比例输注红细胞、血浆及血小板，并动态监测凝血功能及电解质平衡。大量输血方案启动血液制品输注指征06后续处理与交接血流动力学不稳定患者需持续血管活性药物维持血压，或存在严重心律失常、心功能不全等需高级生命支持的情况。器官功能衰竭如急性呼吸衰竭需机械通气、急性肾损伤需连续性肾脏替代治疗（CRRT），或肝功能衰竭需人工肝支持等。代谢紊乱难以纠正如严重酸中毒（pH<7.2）、电解质紊乱（血钾>6.5mmol/L）或乳酸持续升高（>4mmol/L）且对治疗无反应。潜在高危因素如严重创伤、大手术后、脓毒症休克合并多器官功能障碍综合征（MODS）等需密切监测的病例。ICU转入标准确认详细记录休克识别时间、初始生命体征、液体复苏量、血管活性药物使用剂量及调整依据，并标注每项操作的具体执行时间。汇总血气分析、血常规、凝血功能等关键指标的变化趋势，并附上超声、CT等影像学检查的结论与临床意义。动态描述患者意识状态、尿量、皮肤灌注等临床指标的变化，以及SOFA评分、APACHEII评分等标准化评估工具的应用结果。记录多学科会诊意见、家属沟通内容及知情同意书签署情况，确保医疗行为的合法性与连续性。抢救记录规范书写时间节点与干预措施实验室与影像学结果病情演变与评估团队协作与沟通多学科交接关键点当前治疗方案与响应向接收团队明确当前液体复苏策略、药物剂量调整逻辑、呼吸机参数设置及下一步治疗计划，并