2025浙江温州市永嘉县人和劳动服务有限公司招聘大病保险经办服务岗位2人笔试历年难易错考点试卷带答案解析试卷3套

2025浙江温州市永嘉县人和劳动服务有限公司招聘大病保险经办服务岗位2人笔试历年难易错考点试卷带答案解析（第1套）一、单项选择题下列各题只有一个正确答案，请选出最恰当的选项（共30题）1、根据我国现行医保政策，城乡居民大病保险的起付线通常参照什么标准确定？A.当地上年度城镇职工平均工资的50%B.全省上年度城乡居民人均可支配收入的50%C.全国基本医保人均缴费额的30%D.参保人年医疗总费用的10%2、医疗保障经办机构在医保基金使用监督管理中的主要职责不包括以下哪项？A.健全经办管理体系，提供标准化服务B.直接对参保人员开具处方和治疗方案C.审核定点医药机构费用结算申请D.配合医保行政部门开展基金监管3、国家基本医疗保险药品目录通常不包括以下哪一类药品？A.西药B.中成药C.协议期内谈判药品D.非处方保健品4、参保人员在一个自然年度内，经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，一般按什么比例进行二次报销？A.固定30%B.按费用分段，比例通常为60%–80%C.全额报销D.统一50%5、以下哪项不属于大病保险“二次报销”的必要条件？A.已参加城乡居民基本医疗保险B.当年基本医保已有费用报销记录C.个人自付合规医疗费用超过起付线D.必须住院治疗满30天6、根据现行政策，城乡居民大病保险的资金主要来源于哪里？A.参保居民每年额外缴纳的专项保险费B.地方财政年度专项拨款C.从城乡居民基本医疗保险基金中划转D.社会慈善组织捐赠资金7、2025年起，我国多数地区城乡居民大病保险的起付线通常参照什么标准设定？A.当地最低生活保障标准B.全省上年度城乡居民人均可支配收入的50%C.国家统一规定的固定金额10000元D.上年度基本医保人均筹资额的30%8、在医疗保障基金使用监管中，哪部法规是我国首部专门针对医保基金监管的行政法规？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《基本医疗卫生与健康促进法》D.《社会保险基金行政监督办法》9、大病保险与基本医疗保险的关系主要体现在以下哪方面？A.大病保险替代基本医保，提供更高额度保障B.大病保险仅面向未参加基本医保的困难群众C.大病保险在基本医保报销后，对合规高额费用进行二次报销D.两者互不关联，分别独立运行10、在医保费用审核过程中，以下哪类错误属于常见且需重点防范的类型？A.报销申请表手写字体不工整B.医疗费用发票未加盖医院公章C.诊断或治疗项目编码错误D.参保人未携带身份证复印件11、在大病保险经办服务中，经办机构通常负责与哪些主体签订医疗保障服务协议以提供经办服务？A.参保个人B.定点医疗机构C.药品生产企业D.商业保险公司12、根据现行政策，城乡居民大病保险的保障对象是？A.仅参加城镇职工基本医疗保险的人员B.仅参加城乡居民基本医疗保险的成年居民C.所有城乡居民，无论是否参加基本医保D.城乡居民基本医疗保险的参保人13、在医疗保障体系中，大病保险的主要功能定位是？A.替代基本医疗保险，提供更高水平的全面保障B.对基本医保报销后个人负担的高额医疗费用进行再报销C.为参保人提供疾病预防和健康体检服务D.专门用于支付门诊小病和慢性病的医疗费用14、2025年，某地城乡居民大病保险的起付线原则上依据什么标准确定？A.当地上年度城镇职工平均工资的50%B.固定为1万元，全国统一标准C.上一年度当地居民人均可支配收入的一定比例D.参保人个人申请的医疗费用额度15、医保经办服务人员在处理业务时，发现某定点医疗机构存在将不属于医保支付范围的药品费用纳入医保结算的行为，该行为属于？A.正常的医保结算操作B.一般的服务态度问题C.违规使用医保基金行为D.参保人个人的骗保行为16、根据医疗保障经办服务规范，当参保人员出现法定停止享受医保待遇的情形时，相关方应在多长时间内告知医保经办机构？A.5个工作日内B.10个工作日内C.20个工作日内D.30个自然日内17、根据我国现行政策，城乡居民大病保险的保障对象是？A.所有城乡居民B.仅参加城镇职工基本医疗保险的人员C.城乡居民基本医疗保险的参保人D.仅农村户籍的低收入人群18、2025年起，我国多数地区城乡居民大病保险的起付线一般如何确定？A.固定为5000元B.由各商业保险公司自行决定C.按照上一年度城乡居民人均可支配收入的50%左右确定D.与基本医疗保险住院起付线保持一致19、基本医疗保险与大病保险的核心区别在于？A.基本医保由政府经办，大病保险必须由商业保险公司经办B.基本医保提供基础广泛保障，大病保险侧重高额费用的补充保障C.大病保险需要个人额外缴费，基本医保则不需要D.基本医保只覆盖住院费用，大病保险覆盖所有门诊和住院费用20、医保经办服务人员在服务过程中应遵循的职业道德首要原则是？A.优先处理熟人业务B.严格保守参保人信息，尊重其人格与权利C.根据参保人缴费多少提供差异化服务D.以完成考核指标为最高目标21、我国城乡居民大病保险的资金主要来源于？A.财政专项拨款B.个人按年额外缴纳的保费C.从城乡居民基本医疗保险基金中划拨D.社会慈善捐赠22、根据我国现行城乡居民大病保险政策，关于大病保险起付标准的描述，哪一项是正确的？A.起付标准全国统一，为10000元B.起付标准由各统筹地区根据实际情况合理确定C.起付标准固定为基本医保报销后个人负担费用的10%D.所有参保人员起付标准相同，不区分人群类别23、下列哪项属于大病保险的主要资金来源？A.财政专项拨款B.个人额外缴纳的大病保险费C.从城乡居民基本医疗保险基金中划拨D.商业保险公司利润分成24、在医保经办服务中，以下哪项是经办机构必须遵循的基本原则？A.以经济效益最大化为目标B.依据参保人户籍所在地提供差异化服务C.依法合规，保障基金安全D.优先服务高收入群体25、参保人申请大病保险报销时，通常需要满足的前提条件是？A.必须在三级甲等医院就诊B.个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线C.已购买商业健康保险D.必须住院治疗26、关于大病保险对困难群体的倾斜政策，以下说法正确的是？A.困难群体需额外缴费才能享受倾斜待遇B.所有困难群体自动免除起付线C.特困人员、低保对象等可享受更低起付线和更高报销比例D.倾斜政策仅适用于住院费用，不包括门诊27、根据现行政策，城乡居民大病保险的保障对象是？A.仅参加城镇职工基本医疗保险的人员B.仅参加城乡居民基本医疗保险的农村户籍人员C.所有参加城乡居民基本医疗保险的人员D.未参加任何基本医疗保险但患有重大疾病的人员28、以下关于大病保险与基本医疗保险关系的描述，正确的是？A.大病保险是独立于基本医保之外的商业保险B.大病保险仅针对特定重大疾病病种提供保障C.大病保险是在基本医保报销后对个人负担合规费用的再次报销D.大病保险的筹资来源于个人单独缴纳的保费29、2025年起，某省城乡居民大病保险起付线调整为18797元，该标准通常是依据什么确定的？A.当地上一年度职工平均工资的50%B.全省上一年度城乡居民人均可支配收入的50%C.国家统一规定的固定金额D.参保人员个人年收入的10%30、医保经办服务中推行的“15分钟医保服务圈”应遵循的服务规范不包括？A.首问负责制B.一次告知制C.终身责任制D.限时办结制二、多项选择题下列各题有多个正确答案，请选出所有正确选项（共15题）31、大病保险经办服务中，通常要求商业保险机构与医保经办机构协同完成哪些关键工作？A.建立联合办公机制，提供“一站式”即时结算服务[[17]]B.独立进行参保人员资格审查和医疗费用审核C.配合医保经办机构开展费用审核与核查工作[[24]]D.直接负责统筹地区基本医疗保险基金的预算与决算管理32、在大病保险经办服务的考核中，通常会重点评估哪些方面？A.组织管理与政策执行情况[[7]]B.资金安全与经办服务效率[[7]]C.参保人员的个人收入水平D.群众满意度[[7]]33、为确保大病保险资金安全与规范运行，经办机构应建立哪些内部管理制度？A.健全的案件查勘与资金稽核制度[[18]]B.明确的受案、结算与审核人员分工[[18]]C.规范的资金审核、拨付与支付流程[[18]]D.为每位参保人建立独立的私人银行账户34、大病保险经办服务中，提升服务效率的关键措施通常包括哪些？A.控制管理成本[[21]]B.加快结算与支付速度[[21]]C.优化服务流程，提供便捷服务[[23]]D.为参保人提供免费的私人医疗顾问服务35、大病保险经办服务的考核结果通常与哪些事项挂钩？A.大病保险经办成本的拨付[[8]]B.下一年度经办资格的续签可能性[[16]]C.经办机构员工的个人年终奖金D.考核评价金的兑付金额[[16]]36、关于大病保险的保障对象，下列说法正确的是？A.仅限于参加城镇职工基本医疗保险的人员B.所有参加城乡居民基本医疗保险的人员[[12]]C.需要额外缴纳大病保险费才能获得保障D.仅限于低收入人群37、大病保险经办服务中，报销流程的优化方向通常包括哪些？A.实行社会化发放，减少中间环节[[22]]B.要求参保人重复提交大量纸质单据C.依托医保经办机构数据，实现自动审核支付[[6]]D.将报销审核权限完全下放至定点医院38、大病保险经办服务中，资金管理的核心要求有哪些？A.将大病保险资金收支纳入基金预算和决算管理[[25]]B.确保资金安全，规范拨付流程[[25]]C.允许经办机构将资金用于投资理财以获取收益D.建立独立于基本医保基金的专用账户39、在大病保险经办过程中，为提升服务质量，经办机构应采取哪些措施？A.建立健全投诉受理机制[[13]]B.通过有效渠道公开办事程序[[13]]C.为参保人提供24小时私人专属客服热线D.开通监督电话[[13]]40、大病保险经办服务中，对商业保险机构的经办人员配备要求通常包括？A.按承办服务合同要求配备合署办公人员数量[[9]]B.人员配备数量与经办服务绩效考核直接挂钩[[9]]C.所有经办人员必须具备医师执业资格D.人员配备数量越多，考核得分越高[[9]]41、根据我国现行社会保险体系，大病保险制度的主要定位和功能包括哪些？A.作为基本医疗保险制度的补充和完善B.主要针对罕见病、慢性病的长期康复治疗C.旨在减轻参保人员因患大病而产生的高额医疗费用负担D.是一项独立于基本医保、需个人单独缴费参加的商业保险42、在经办大病保险业务过程中，为确保服务对象的合法权益，经办人员必须严格遵守的信息安全与隐私保护原则包括？A.未经本人授权，不得向第三方披露参保人员的健康状况和诊疗信息B.可为方便工作，将参保人员信息存储于个人网盘备份C.因工作需要调阅病历资料时，须履行内部审批程序D.允许家属口头代为查询其亲属的详细报销记录43、依据国家相关政策，大病保险的保障对象范围涵盖以下哪些人群？A.已参加城乡居民基本医疗保险的人员B.已参加城镇职工基本医疗保险的人员C.未参加基本医保但患有重大疾病的本市户籍居民D.在本市居住但无本地户籍的灵活就业常住人口44、在处理大病保险费用审核与报销时，经办人员需重点核查医疗费用的哪些合规性要素？A.费用是否发生在医保定点医疗机构B.费用项目是否属于医保目录内药品、诊疗项目及服务设施C.费用是否为患者在旅游期间突发疾病所产生的急诊费用D.费用中的自费比例是否符合医保政策规定的上限45、为实现“一站式”结算服务，提升参保群众获得感，大病保险经办需与哪些系统或机构实现信息互联互通？A.基本医疗保险结算系统B.医疗救助信息系统C.商业健康保险公司核心业务系统D.定点医疗机构HIS（医院信息系统）三、判断题判断下列说法是否正确（共10题）46、大病保险经办服务中，资金审核、拨付和支付流程必须规范，且受案、结算与审核人员职责应明确分工。A.正确B.错误47、大病保险的保障对象仅限于参加了城镇职工基本医疗保险的人员。A.正确B.错误48、大病保险是在基本医疗保险报销之后，对个人负担的合规高额医疗费用进行再次报销的制度。A.正确B.错误49、大病保险的资金来源完全由个人缴费构成。A.正确B.错误50、城乡居民大病保险的起付线在全国范围内是统一标准。A.正确B.错误51、大病保险的报销比例对低保、低收入家庭成员通常会更高。A.正确B.错误52、大病保险的保障范围与基本医疗保险的药品和诊疗项目目录相衔接。A.正确B.错误53、大病保险报销设有年度最高支付限额，且各地标准一致。A.正确B.错误54、大病保险原则上实行省级统筹，不允许市级统筹。A.正确B.错误55、参加了城乡居民基本医疗保险的人员自动纳入大病保险保障范围，无需单独申请。A.正确B.错误

参考答案及解析1.【参考答案】B【解析】根据《关于健全完善城乡居民大病保险的实施意见》的政策解读，大病保险起付线一般按照全省上年度公布的城乡居民人均可支配收入的50%来确定，以确保制度的公平性和可持续性[[9]]。2.【参考答案】B【解析】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，经办机构职责包括健全经办体系、审核结算、配合监管等，但不包括临床诊疗行为。开具处方属于医师职责，经办机构无权干预[[22]]。3.【参考答案】D【解析】《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成，保健品不属于临床必需药品，不在医保报销范围内[[23]]。4.【参考答案】B【解析】大病保险实行分段报销机制，费用越高报销比例越高。例如，0–5万元部分报60%，5–10万元报65%，10万元以上可达75%甚至更高，体现“保大病、扶重疾”原则[[11]]。5.【参考答案】D【解析】大病保险二次报销的核心条件是：参保、有合规自付费用、费用超过起付标准。是否住院及住院时长并非硬性要求，门诊特殊病种等合规费用也可纳入[[32]]。6.【参考答案】C【解析】根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，大病保险资金主要从城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度，参保群众不额外缴费[[1]]。因此，C项正确，A、B、D均不符合现行政策规定。7.【参考答案】B【解析】根据相关政策解读，大病保险起付线一般按照全省上年度公布的城乡居民人均可支配收入的50%确定，以体现公平性和动态调整机制[[10]]。因此，B项正确，其他选项均非主流设定依据。8.【参考答案】B【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日起施行，是国家层面首部专门规范医保基金使用监管的行政法规，明确了基金使用、监督及法律责任等内容[[19]]。因此，B项正确。9.【参考答案】C【解析】大病保险的定位是基本医疗保险的补充，对参保人在一个自然年度内经基本医保报销后仍需个人负担的合规高额医疗费用，按比例再次报销，形成“基本医保+大病保险”的双重保障机制[[6]]。因此，C项正确。10.【参考答案】C【解析】医保审核中，诊断、治疗程序或药品的编码错误会导致费用归类不准、违规结算甚至基金损失，是智能监控和人工复审的重点内容[[29]]。其他选项虽可能影响材料完整性，但不属于核心审核错误类型。因此，C项正确。11.【参考答案】B【解析】根据医保经办规范，经办机构需确定定点医疗机构，并与其签订医疗保障服务协议（医保协议），以此开展协议管理、考核及提供相关经办服务[[2]]。此协议是确保医疗服务规范、费用可控、待遇落实的关键环节。

2.【题干】为提升大病保险经办服务效率，政策鼓励经办机构采取何种措施？

【选项】A.增加纸质报销流程B.推行“一窗综办”服务模式C.限制参保人就医选择D.延长报销审核周期

【参考答案】B

【解析】为优化服务，政策倡导推行“一窗综办”，整合基本医保、大病保险、医疗救助等业务，实现一站式办理，提升服务便捷性与运行效率[[6]]。此举旨在减少群众跑腿，提高经办规范化水平。

3.【题干】大病保险待遇的享受起止时间通常与哪项待遇保持一致？

【选项】A.工伤保险待遇B.生育保险待遇C.城乡居民基本医疗保险待遇D.补充医疗保险待遇

【参考答案】C

【解析】对于参加城乡居民医保的人员，其大病保险待遇的享受起止时间，通常与城乡居民基本医疗保险待遇的享受期限保持一致，确保保障无缝衔接[[4]]。

4.【题干】在大病保险经办流程中，医疗费用手工报销属于哪种性质的业务？

【选项】A.临时性业务B.偶发性业务C.常态化经办业务D.选择性业务

【参考答案】C

【解析】医疗费用手工报销是医疗保险经办工作中的一项常态化业务，即使在信息化普及的背景下，仍需保留此流程以应对特殊情况，确保所有参保人权益[[5]]。

5.【题干】支持保险公司做好大病保险服务保障，政策要求提升哪方面的管理服务水平？

【选项】A.精细化、规范化B.粗放式、规模化C.集中式、封闭式D.分散式、自主式

【参考答案】A

【解析】相关政策明确支持保险公司提升大病保险服务保障能力，要求提供精细化、规范化的管理服务，以确保服务质量和运行效率[[3]]。12.【参考答案】D【解析】城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，其保障对象明确为城乡居民基本医疗保险的参保人，保障范围与基本医保相衔接，旨在对高额医疗费用给予进一步保障[[19]]。13.【参考答案】B【解析】大病保险并非独立存在，而是基本医保的延伸。其核心作用是在基本医疗保险报销后，对符合政策规定的、个人自付的高额医疗费用部分进行“二次报销”，以减轻重大疾病患者的经济负担[[17]]。14.【参考答案】C【解析】根据国家相关政策，大病保险的起付线（即“起付标准”）通常与经济发展水平挂钩，一般以上一年度当地居民人均可支配收入的50%左右为参考基准进行动态调整，以确保保障的公平性和可持续性[[15]]。15.【参考答案】C【解析】医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。将不符合规定的费用（如非医保目录药品）纳入医保基金结算，属于典型的违法违规使用医保基金行为，经办机构有责任进行监管和查处[[24]]。16.【参考答案】C【解析】为确保医保基金安全和待遇支付的准确性，《医疗保障经办政务服务事项清单》等规范性文件明确规定，用人单位、待遇享受人员或其亲属应在相关停止情形发生之日起20个工作日内，主动告知医保经办机构[[38]]。17.【参考答案】C【解析】城乡居民大病保险的保障对象明确为城乡居民基本医疗保险的参保人，其保障范围与基本医保相衔接，旨在对参保人患大病后发生的高额医疗费用给予进一步保障[[21]]。18.【参考答案】C【解析】根据政策导向，大病保险起付线通常参照上一年度城乡居民人均可支配收入的一定比例（如50%）来动态调整，以确保保障的精准性和公平性，而非采用固定数值[[17]]。19.【参考答案】B【解析】基本医疗保险提供基础性、广覆盖的医疗费用报销，而大病保险是在基本医保报销后，对个人负担的合规高额医疗费用进行二次报销，属于补充性保障，共同构成多层次保障体系[[20]]。20.【参考答案】B【解析】医保经办人员必须遵守职业道德规范，其中核心是尊重服务对象的人格与权利，对待所有参保人一视同仁，并严格保护其个人信息和隐私，体现服务的公平与公正[[34]]。21.【参考答案】C【解析】根据国家政策，大病保险资金主要从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为来源，参保群众无需额外缴费，这保证了制度的普惠性和可持续性[[36]]。22.【参考答案】B【解析】根据国家医保政策，大病保险起付标准并非全国统一，而是授权各统筹地区结合本地经济社会发展水平、居民收入状况及大病医疗费用等因素合理确定，体现了政策灵活性和地域适应性[[12]]。部分地区对特困人员、低保对象等困难群体还设有倾斜性降低起付线的政策[[10]]。23.【参考答案】C【解析】城乡居民大病保险的资金主要来源于城乡居民基本医疗保险基金，通过从基金中按人均筹资标准（如2024年约为95-100元/人）划拨，无需参保人另行缴费，体现了“基本医保+大病保险”的一体化制度设计[[9]][[11]]。财政补助和个人缴费首先是进入基本医保基金，再由基金划出部分用于大病保险。24.【参考答案】C【解析】医保经办机构作为公共服务部门，必须严格依照《社会保险法》及相关法规开展业务，坚持依法合规、保障基金安全、维护参保人权益的基本原则[[20]]。同时，经办服务需标准化、规范化，确保公平可及，不得因户籍、收入等因素设置歧视性条款[[16]]。25.【参考答案】B【解析】大病保险是对基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用（包括住院和部分门诊慢特病）累计超过当地规定起付标准的部分进行再次报销[[15]]。是否住院并非必要条件，关键在于“合规费用”和“超过起付线”两个核心要素，体现了对高额医疗费用的风险分担机制。26.【参考答案】C【解析】国家明确要求大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群体实施倾斜支付政策，通常表现为降低起付标准、提高报销比例、取消或提高封顶线等措施，以减轻其医疗负担[[10]]。该政策覆盖合规的住院及门诊费用，并非仅限于住院，也无需困难群体额外缴费。27.【参考答案】C【解析】城乡居民大病保险的保障对象是所有参加城乡居民基本医疗保险的人员，不区分城乡户籍。其制度设计是基本医保的延伸，旨在对高额合规医疗费用进行再报销，实现全民覆盖、全员受益。只要参加了城乡居民医保，即自动纳入大病保险保障范围，无需另行缴费或申请[[19]]。28.【参考答案】C【解析】大病保险是基本医疗保险的拓展和延伸，并非商业保险，也无需个人单独缴费，其资金通常从居民医保基金中划拨。它并不限定具体病种，而是以费用高低为判定标准，在基本医保报销后，对个人负担超过起付线的合规医疗费用按比例再次报销，体现了“保大病、保高额”的制度功能[[19]]。29.【参考答案】B【解析】根据政策规定，城乡居民大病保险起付线一般按照全省上一年度城乡居民人均可支配收入的50%左右确定，并随经济社会发展动态调整。例如2025年部分省份将起付线设为18797元，正是基于这一测算逻辑，以确保制度的公平性和可持续性[[9]]。30.【参考答案】C【解析】“15分钟医保服务圈”旨在提升服务便利化水平，其工作机制明确包括首问负责制、一次告知制、限时办结制、服务承诺制和AB岗制度等[[22]]。而“终身责任制”并非医保经办服务规范中的标准要求，属于干扰项。31.【参考答案】A,C【解析】大病保险经办强调与基本医保的衔接，需通过联合办公实现“一站式”结算[[17]]，并由商业机构配合医保部门进行费用审核与核查，确保支付合理[[24]]。资格审查与费用审核是双方协作，非商业机构独立完成。基金预算与决算管理责任在医保部门，非商业机构职责。32.【参考答案】A,B,D【解析】考核内容通常涵盖组织管理、政策执行、资金安全、经办服务及群众满意度等核心维度[[7]]。这些指标直接关系到服务质量和基金使用效率。参保人员的个人收入水平并非经办服务考核的直接内容。33.【参考答案】A,B,C【解析】为保障资金安全，经办机构需建立完善的内控制度，包括案件查勘、资金稽核，并明确各环节人员职责，确保资金审核、拨付与支付流程规范透明[[18]]。为参保人建立私人银行账户并非经办机构职责。34.【参考答案】A,B,C【解析】提升服务效率的核心在于控制管理成本、加快结算支付速度，并优化服务流程以提升参保人员体验[[21]]。提供免费私人医疗顾问服务不属于大病保险经办的常规服务内容。35.【参考答案】A,B,D【解析】考核结果常与经办成本拨付、考核评价金兑付直接挂钩，且考核不达标可能影响下一年度的经办资格[[8]]。考核结果是机构层面的评价，一般不直接决定员工个人奖金。36.【参考答案】B【解析】大病保险作为对城乡居民基本医疗保险的延伸，其保障对象通常是所有参加城乡居民基本医疗保险的人员，无需个人额外缴费[[12]]。它不是针对特定收入群体或职工医保参保人的专属制度。37.【参考答案】A,C【解析】优化流程旨在提高效率，如实行社会化发放[[22]]，并依托医保经办机构的数据实现“一站式”或自动审核支付，减少参保人重复提交单据[[6]]。报销审核权限仍需在经办机构监管下进行。38.【参考答案】A,B,D【解析】资金管理需纳入基金预算决算，确保安全并规范拨付流程[[25]]，通常要求设立独立专用账户以区分于基本医保基金。经办机构不得擅自将资金用于投资理财。39.【参考答案】A,B,D【解析】提升服务质量需增强透明度与监督，包括公开办事流程、开通监督电话、建立投诉受理机制[[13]]。提供24小时私人专属客服并非普遍要求或标准配置。40.【参考答案】A,B【解析】经办服务合同会明确要求配备合署办公人员数量，且人员配备情况是考核的重要指标，直接影响绩效得分[[9]]。经办人员无需医师资格，且超员配备可能加分但有上限，并非越多越好[[9]]。41.【参考答案】A、C【解析】大病保险是基本医疗保险制度的拓展和延伸，其核心功能是对参保人经基本医保报销后，仍需个人负担的合规高额医疗费用给予“二次报销”，从而防范“因病致贫、因病返贫”风险[[5]]。它并非独立险种，而是依托基本医保参保人群自动获得，无需单独缴费[[14]]，故D错误；其重点在于“高额费用”，并非专为某类疾病（如罕见病、慢性病）设计，B项表述片面。42.【参考答案】A、C【解析】《社会保险法》及《个人信息保护法》明确规定，社会保险经办机构及其工作人员对在工作中知悉的个人信息负有保密义务，严格限制信息的收集、使用和披露范围[[18]]。A项是核心保密原则；C项体现了内部合规操作流程。B项使用非授权存储介质属严重违规；D项涉及敏感信息查询，必须由本人或持合法授权委托书的代理人办理，仅凭口头授权无效。43.【参考答案】A、B【解析】大病保险遵循“依附性”原则，其保障对象为所有已参加基本医疗保险（含城乡居民医保和职工医保）的参保人[[6]]。C项因未参加基本医保，不符合参保前提；D项若其已按规定参加居住地或户籍地的基本医保，则可纳入保障，但选项未明确其参保状态，故不能直接认定。44.【参考答案】A、B【解析】大病保险报销的“合规医疗费用”，通常指在医保定点医疗机构发生的、符合国家基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的费用[[5]]。A、B项是核心判定标准。C项若符合急诊抢救规定且机构为定点，可纳入，但并非所有旅游期间费用都合规；D项混淆了概念，大病保险报销的是合规费用中个人自付部分，而非限制自费比例本身。45.【参考答案】A、B、D【解析】“一站式”结算旨在让患者出院时同步完成基本医保、大病保险、医疗救助等多重报销，这要求大病保险经办系统必须与基本医保结算系统、医疗救助信息系统以及各定点医院的HIS系统实现实时数据交互[[5]]。C项中，商业保险公司若作为大病保险承办方，其系统需与上述系统对接，但并非所有大病保险都由商业公司承办（部分地区由医保经办机构自办），且题目强调的是“必需”的互联互通对象。46.【参考答案】A【解析】根据相关考核办法，大病保险承办机构需建立健全内部管理制度，明确受案、结算和审核等关键环节的人员职责分工，并确保资金审核、拨付与支付流程的规范性，以保障资金安全和业务合规[[10]]。

2.【题干】大病保险经办服务人员可以将参保人员的个人信息用于非大病保险业务的其他用途，只要不对外公开即可。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】B

【解析】相关规定明确要求，经办机构必须对参保人员信息承担保密责任，严禁将个人信息用于大病保险业务以外的其他用途，即使未对外公开也属于违规行为[[18]]。

3.【题干】保险公司承办大病保险时，必须建立严格的保密制度，保护被保险人的信息安全。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】A

【解析】为保障参保人权益，保险公司须建立并执行严格的保密制度，加强信息系统管理，严格用户权限控制，确保被保险人个人信息安全[[17]]。

4.【题干】大病保险经办服务的考核内容通常不包括群众满意度这一项。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】B

【解析】大病保险承办服务的考核内容通常涵盖组织管理、政策执行、资金安全、经办服务及群众满意度等多个方面，群众满意度是重要考核指标之一[[3]]。

5.【题干】大病保险经办服务可以完全依赖基本医保信息系统，无需建立独立的经办服务流程。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】B

【解析】虽然经办机构可在授权下与基本医保系统进行必要信息交换，但大病保险作为独立险种，仍需建立符合其特点的独立经办服务流程和管理制度[[19]]。

6.【题干】大病保险经办服务人员的配备应满足专业化要求，需包含医疗、财会等专业背景的人员。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】A

【解析】为确保大病保险报销业务的专业性和准确性，经办机构需配备具备医疗、财会等专业背景、素质较高的服务人员，专门负责相关工作[[22]]。

7.【题干】商业保险机构在承办大病保险时，其服务规范和运行效率不受监管机构的指导和约束。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】B

【解析】国家相关部门持续推动健康保险高质量发展，明确要求规范各类经办承办服务，支持保险公司提升运行效率，表明其服务需接受监管指导[[4]]。

8.【题干】大病保险经办服务中，参保人员的姓名、身份证号码、社会保障号码等信息无需完整准确记录。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】B

【解析】保险公司必须完整准确地记录并及时更新被保险人的关键信息，包括姓名、身份证件号码、社会保障号码等，以确保业务处理的准确性[[20]]。

9.【题干】地方政府部门（如人社、财政、医保）应共同制定大病保险的筹资、支付等政策。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】A

【解析】根据指导意见，地方政府的人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管等部门需共同参与制定大病保险的筹资、支付等关键政策[[24]]。

10.【题干】规范大病保险经办服务流程，编制服务事项清单和办事指南，有助于提高服务透明度和办事效率。

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】A

【解析】通过编制清晰的服务事项清单和办事指南，能够规范经办流程，让服务对象明确办事要求，从而提升经办工作的透明度和效率[[11]]。47.【参考答案】B【解析】大病保险的保障对象为所有城乡居民基本医疗保险参保人员，包括城镇居民和农村居民，并非仅限于城镇职工医保参保人。根据政策规定，只要是城乡居民基本医保的参保人，均可享受大病保险待遇[[19]]。48.【参考答案】A【解析】大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，其核心机制是在基本医保报销后，对参保人一个自然年度内累计超过起付线的合规医疗费用给予进一步补偿，有效防止“因病致贫”[[18]]。49.【参考答案】B【解析】大病保险资金主要从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，无需参保人另行缴费，属于政府统一安排的补充保障机制，体现了制度的普惠性和福利性[[21]]。50.【参考答案】B【解析】大病保险起付线由各统筹地区根据当地经济水平和医保基金情况自行设定，并非全国统一。例如部分地区起付线为1.5万元，具体标准因地区而异[[11]]。51.【参考答案】A【解析】为体现精准保障和托底功能，多地政策规定对低保、特困等困难群体在大病保险报销时给予倾斜，如提高报销比例或降低起付线，以减轻其医疗负担[[2]]。52.【参考答案】A【解析】大病保险报销的合规医疗费用，必须属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准范围内的费用，两者保障范围紧密衔接[[23]]。53.【参考答案】B【解析】大病保险虽设有年度支付限额（通常不低于20万元），但具体限额由各统筹区根据基金承受能力自行确定，并非全国或全省统一标准[[12]]。54.【参考答案】B【解析】政策明确大病保险原则上实行市（地）级统筹，同时鼓励有条件的地方探索省级统筹或全省统一政策，以增强基金抗风险能力[[8]]。55.【参考答案】A【解析】大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，实行“一站式”结算，参保人无需额外申请或缴费，只要符合条件即可自动享受待遇[[19]]。

2025浙江温州市永嘉县人和劳动服务有限公司招聘大病保险经办服务岗位2人笔试历年难易错考点试卷带答案解析（第2套）一、单项选择题下列各题只有一个正确答案，请选出最恰当的选项（共30题）1、根据现行城乡居民大病保险政策，参保人员发生高额医疗费用后，在基本医疗保险报销的基础上，大病保险通常对哪部分费用进行二次报销？A.全部医疗费用B.基本医保报销后的个人自费部分C.符合政策规定的、超过起付线的合规医疗费用D.仅限住院费用中的药品费用2、以下关于大病保险资金来源的说法，正确的是？A.由参保居民每年额外缴纳专项保费B.从城乡居民基本医保基金中划拨，居民无需另行缴费C.完全由地方财政专项资金支付D.由商业保险公司自行筹资承担3、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员通过虚构医疗行为骗取医保基金的，除追回资金外，还可处以何种行政处罚？A.警告并记入信用档案B.暂停其3至12个月医疗费用联网结算，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.取消其终身参保资格D.仅需退还资金，不予罚款4、在医保经办实务中，对定点医疗机构提交的医疗费用进行审核时，应重点核查的内容不包括以下哪项？A.医疗服务项目是否符合医保目录B.收费价格是否超出政府指导价C.患者是否在该医疗机构有就诊历史D.是否存在重复检查、过度诊疗等不合理行为5、关于基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障制度的衔接机制，以下说法正确的是？A.三者独立运行，互不关联B.仅大病保险与医疗救助可同步结算C.通过“一站式”即时结算，实现三重保障同步报销D.医疗救助必须在大病保险报销前先行支付6、在大病保险经办服务中，经办机构对承办单位的考核内容通常不包括以下哪一项？A.组织管理B.政策执行C.资金安全D.人员编制数量7、为提升大病保险经办服务效率，支持保险公司提供哪类服务？A.短期健康险销售B.精细化、规范化管理服务C.健康体检套餐推广D.医疗器械租赁服务8、下列哪项是医保经办系统“为民办实事”活动中，干部需要进的“五类场所”之一？A.大型商场B.定点医药机构C.证券交易所D.高等院校行政楼9、根据现行规定，职工基本医疗保险参保人员就医，通常首先需要在哪里进行登记？A.缴费所在地的社保局B.就诊的定点医疗机构C.就诊所在地的医保局D.社区居委会10、在大病保险经办服务中，为弥补政府经办力量不足，常采取的措施是？A.增加政府公务员编制B.由政府直接设立新医院C.引入商业保险机构参与经办D.提高参保人员缴费比例11、根据国家现行医保政策，城乡居民大病保险的起付线（即个人负担的合规医疗费用超过该额度才可报销）通常设定为多少？A.5000元B.10000元C.15000元D.20000元12、在基本医疗保险与大病保险的衔接机制中，大病保险的保障范围通常如何确定？A.仅覆盖指定的20种重大疾病B.覆盖所有因意外伤害产生的住院费用C.与基本医疗保险的药品和诊疗项目目录相一致D.由商业保险公司自行设定目录13、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构工作人员如发现定点医疗机构存在欺诈骗保行为，应当如何处理？A.自行与医院协商解决B.立即暂停该医院所有医保结算权限C.及时报告医疗保障行政部门并配合调查D.仅记录在案，年底统一处理14、医疗费用智能审核系统在医保经办服务中的主要作用是什么？A.替代医生进行疾病诊断B.自动生成参保人员健康档案C.对医保结算费用进行标准化、智能化审核D.直接向患者发放报销款项15、城乡居民大病保险的资金来源主要是？A.参保居民额外缴纳的大病保险费B.各级财政专项拨款C.从基本医疗保险基金中划拨一定比例或额度D.社会慈善捐赠16、根据国家现行政策，城乡居民大病保险的保障对象是？A.所有缴纳个人所得税的居民B.参加城乡居民基本医疗保险的参保人C.仅限患有国家规定重大疾病的患者D.已享受医疗救助的低保、特困人群17、2024年起，国家规定城乡居民大病保险的支付比例原则上不低于？A.40%B.50%C.60%D.70%18、关于大病保险的筹资方式，以下说法正确的是？A.由参保人每年单独缴费B.全部由财政资金承担C.从城乡居民基本医保基金中划拨，个人无需额外缴费D.由商业保险公司向参保人收取保费19、大病保险的起付标准，国家规定原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的？A.30%B.40%C.50%D.60%20、在医保经办服务中，大病保险费用的结算方式通常采取？A.参保人全额垫付后手工报销B.由社会保险经办机构与医疗机构直接结算C.由商业保险公司直接向患者支付现金D.由民政部门统一发放救助金21、根据国家最新政策，2025年度城乡居民大病保险对特困人员、低保对象等困难群体，在起付线和报销比例上的主要倾斜政策是？A.起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消封顶线B.起付线不变，报销比例提高10个百分点，封顶线提高至50万元C.起付线提高20%，报销比例不变，封顶线取消D.起付线降低30%，报销比例提高3个百分点，封顶线维持30万元22、下列哪项行为属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确界定的参保人员欺诈骗保行为？A.因病情需要，在两家不同医院分别开具同类药品B.将本人的医保电子凭证出借给亲属用于门诊购药C.对医院服务不满，向医保部门投诉其收费不合理D.未及时办理异地就医备案导致报销比例降低23、在DRG/DIP支付方式改革背景下，大病保险经办服务需重点关注的风险是？A.医疗机构为规避DRG/DIP分组付费限制，可能出现分解住院或推诿重症患者B.基本医保个人账户资金划入比例下降导致群众参保意愿降低C.商业保险公司承办大病保险的管理费标准逐年提高D.医保信息系统升级导致参保人员信息批量丢失24、城乡居民大病保险的保障对象和资金来源分别是？A.仅限城镇职工医保参保人；来源于财政专项拨款B.城乡居民基本医保参保人；主要从城乡居民基本医保基金中划拨C.所有户籍人口；由个人缴费和企业缴纳共同构成D.经民政部门认定的低保户；来源于社会慈善捐赠25、某参保居民2025年发生合规医疗费用20万元，当地城乡居民基本医保报销封顶线为15万元，大病保险起付线为1.8万元。若其基本医保已报销14万元，则进入大病保险报销的费用基数为？A.6万元B.4.2万元C.2.2万元D.18万元26、根据《中华人民共和国社会保险法》规定，下列哪项不属于我国基本医疗保险制度的组成部分？A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.大病保险D.商业健康保险27、在医保基金构成中，下列哪项资金不属于基本医疗保险基金的组成部分？A.统筹基金B.个人账户C.大额医疗救助金D.公务员医疗补助基金28、自2024年起，职工医保门诊共济保障机制改革后，在职职工个人账户计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的多少？A.1%B.2%C.3%D.本人缴费部分全部计入29、大病保险的筹资来源主要是？A.个人缴费B.单位缴费C.从基本医疗保险基金中划拨D.财政专项拨款30、社会保险经办机构在办理大病保险业务时，应遵循的核心原则是？A.盈利优先B.政府主导、专业承办、责任共担C.完全市场化运作D.仅由商业保险公司独立运营二、多项选择题下列各题有多个正确答案，请选出所有正确选项（共15题）31、根据我国现行医疗保障政策，城乡居民大病保险的特征包括哪些？A.是基本医疗保险制度的补充和延伸B.参保居民需要额外缴纳专门的保费C.资金主要从城乡居民基本医保基金中划拨D.对特困人员、低保对象等困难群体实行倾斜支付政策32、在大病保险经办服务中，以下哪些属于合规医疗费用的范畴？A.符合国家基本医疗保险药品目录的药品费用B.在非定点医疗机构发生的全部急诊费用C.符合诊疗项目和医疗服务设施标准的费用D.因美容、整形等非疾病治疗项目产生的费用33、根据《中华人民共和国社会保险法》，以下关于基本医疗保险的说法正确的是？A.职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳B.城乡居民基本医疗保险仅由个人缴费C.灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险D.基本医疗保险包括职工医保和城乡居民医保34、2025年起，关于城乡居民大病保险的政策调整，以下说法正确的是？A.大病保险起付线调整为18797元B.年度最高支付限额统一为40万元C.对连续参保人员提高最高支付限额D.筹资标准由每人每年95元调整为105元35、大病保险经办服务岗位工作人员在处理理赔业务时，应遵循的原则包括？A.公开、公平、公正B.以参保人利益最大化为唯一原则C.依法合规、及时准确D.保护参保人个人信息安全36、以下哪些情况可能导致大病保险不予支付？A.在医保定点药店购买处方药的费用B.因交通事故且有第三方责任人的医疗费用C.使用国家医保目录外的“全自费”药品D.在国外医疗机构就诊产生的费用37、关于大病保险的“分段支付”政策，以下描述正确的是？A.费用越高，支付比例通常越高B.所有地区的分段标准和比例完全一致C.是为了体现待遇的累进性和精准性D.2万元以下部分的支付比例可能低于2万元以上部分38、城乡居民大病保险的保障对象包括？A.参加城乡居民基本医疗保险的所有居民B.仅限患有特定目录内重大疾病的患者C.未参加任何基本医疗保险的城乡居民D.在一个自然年度内个人负担合规费用超过起付线的参保人39、在医疗费用结算方面，大病保险可以采取的方式包括？A.参保人先行垫付，事后申请手工报销B.在定点医疗机构实现“一站式”直接结算C.必须通过商业保险公司柜台提交纸质材料D.与基本医保、医疗救助等实现协同结算40、社会保险制度坚持的方针包括？A.广覆盖B.保基本C.多层次D.可持续41、大病保险经办服务中，计算参保人员可补偿费用时，通常需要从个人负担的政策范围内医疗费用中扣除哪些项目？A.基本医疗保险基金已报销的费用B.大病保险的起付标准C.非政策范围内的自费医疗费用D.个人自付的门诊费用42、根据我国现行医疗保障制度，城乡居民大病保险的筹资来源通常包括哪些？A.城乡居民基本医疗保险基金划拨B.财政专项补贴C.个人另行缴费D.社会慈善捐赠43、社会保险经办机构在提供服务时应遵循的基本原则包括哪些？A.规范化B.便捷化C.保密性D.营利性44、大病保险的“倾斜支付”政策通常惠及哪些困难群体？A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.退休公务员45、在医保费用结算过程中，符合规定的医疗费用可由哪些机构直接结算？A.社会保险经办机构B.医疗机构C.药品经营单位D.商业保险公司（若承办大病保险）三、判断题判断下列说法是否正确（共10题）46、大病保险经办服务的考核内容通常包括政策执行、资金安全和群众满意度等方面。[[2]]A.正确B.错误47、大病保险的“二次报销”是指在基本医保报销后，对个人自付费用超过起付线的部分进行再次报销。A.正确B.错误48、大病保险的经办服务通常由商业保险公司受托承办，以提升服务效率和管理水平。A.正确B.错误49、大病保险的保障对象仅限于参加了城镇职工基本医疗保险的人员。A.正确B.错误50、大病保险的起付标准全国统一，各地不得自行调整。A.正确B.错误51、大病保险资金主要来源于财政拨款，个人无需额外缴费。A.正确B.错误52、特困人员、低保对象等困难群体享受大病保险倾斜支付政策。A.正确B.错误53、大病保险经办服务只能由政府医保部门直接提供，不得委托商业保险公司承办。A.正确B.错误54、参保人员在一个自然年度内累计发生的合规医疗费用，只有超过大病保险起付线的部分才能纳入报销范围。A.正确B.错误55、大病保险设有年度最高支付限额（封顶线），超过部分不予报销。A.正确B.错误

参考答案及解析1.【参考答案】C【解析】大病保险是对参保人患大病发生高额医疗费用给予进一步保障的制度，其报销范围并非全部自费费用，而是指在基本医保报销后，个人负担的、符合医保目录规定的合规医疗费用中超过大病保险起付线的部分。例如，2025年多地政策明确起付线约为1.8万至2万元，超过部分按分段比例报销，且对困难群众实施倾斜政策[[9]][[12]]。2.【参考答案】B【解析】根据国家政策，城乡居民大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度，参保群众不需额外缴费。例如，2025年起某市明确大病保险筹资标准为每人105元，资金直接从基本医保基金划拨[[6]]。这体现了制度的普惠性和筹资机制的稳定性。3.【参考答案】B【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，个人骗取医保基金的，除责令退回外，将被处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并视情节暂停其3至12个月的医疗费用联网结算资格[[21]]。该规定强化了对欺诈骗保行为的惩戒力度。4.【参考答案】C【解析】医保费用审核的核心是确保费用合规、合理、真实。重点包括项目是否在医保目录内、收费标准是否合规、是否存在过度医疗等[[38]]。而患者是否有就诊历史属于医疗机构管理范畴，非医保审核的必要内容，除非涉及冒名就医等骗保行为。5.【参考答案】C【解析】国家政策明确要求加强基本医保、大病保险与医疗救助的有效衔接，依托定点医疗机构窗口，实现三重保障“一站式”同步即时结算，困难群众出院时仅需支付自负部分，极大减轻垫资压力[[26]][[29]]。这种机制有效防止因病致贫返贫。6.【参考答案】D【解析】根据相关考核办法，大病保险承办服务的考核主要围绕组织管理、政策执行、资金安全、经办服务质量和群众满意度等方面展开[[7]]。这些核心指标旨在确保服务的规范性和有效性，而人员编制数量属于机构内部管理范畴，通常不作为对外部承办单位的直接考核内容。7.【参考答案】B【解析】相关政策明确支持保险公司做好大病保险服务保障，并持续为长期护理保险制度提供精细化、规范化的管理服务，旨在提升经办业务运行效率[[2]]。这强调了服务的专业性和标准化，而非单纯的销售或非核心服务。8.【参考答案】B【解析】医保经办系统推动的“为民办实事”活动要求干部深入基层，进入包括基层服务大厅、基层工作站点、定点医药机构、参保单位以及社区村居在内的“五类场所”[[3]]。定点医药机构是参保人员就医和医保服务的关键节点。9.【参考答案】B【解析】在现行医保经办流程中，参保人员就医通常需首先在就诊的定点医疗机构进行登记和结算，这是实现直接报销、简化流程的关键环节[[6]]。社保局或医保局主要负责政策制定和基金管理，而非日常就医登记。10.【参考答案】C【解析】为弥补政府医疗保险经办力量不足与专业力量薄弱的问题，实践中常通过引入商业保险机构参与大病保险的经办服务，以提升服务能力和管理水平[[1]]。这体现了政府与市场力量的协同。11.【参考答案】C【解析】根据国家医保政策，城乡居民大病保险的起付线一般为1.5万元，即一个自然年度内，参保居民经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过1.5万元的部分，纳入大病保险报销范围。部分地区可能根据基金运行情况略有调整，但15000元是普遍采用的标准。例如，2025年多个地区仍以此为基准线[[13]]。12.【参考答案】C【解析】大病保险作为基本医疗保险的延伸，其保障范围与基本医保紧密衔接，执行国家和省级统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，确保制度协同和待遇连续。这意味着，只有符合基本医保支付范围的合规费用，才能纳入大病保险报销[[24]]。13.【参考答案】C【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医保经办机构及其工作人员在发现违法违规行为时，有责任及时向医疗保障行政部门报告，并配合开展核查处理。这是经办机构的法定职责，旨在维护医保基金安全，防止基金流失[[17]]。14.【参考答案】C【解析】医保智能审核系统通过信息化手段，对医疗机构提交的费用清单进行事前、事中、事后全流程的自动化审核，识别不合理用药、过度检查等违规行为，提升审核效率与基金使用安全性。该系统是当前医保基金智能监管的核心工具[[38]]。15.【参考答案】C【解析】根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，大病保险资金主要从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为筹资来源，参保群众无需额外缴费，体现了大病保险作为基本医保延伸的制度属性[[23]]。16.【参考答案】B【解析】城乡居民大病保险的保障对象明确为城乡居民基本医疗保险的参保人员，其保障范围与基本医保相衔接，旨在对高额合规医疗费用给予进一步报销，而非仅限于特定疾病或人群。该制度具有普惠性，只要参加基本医保即自动纳入大病保险保障范围[[6]]。17.【参考答案】C【解析】根据国家医疗保障相关政策，大病保险对参保人经基本医保报销后仍需个人负担的合规医疗费用，支付比例原则上不低于60%。该比例旨在有效减轻大病患者经济负担，并可对困难群体进一步提高[[8]]。18.【参考答案】C【解析】城乡居民大病保险资金主要从基本医保基金中划转，无需参保群众另行缴费，体现了制度的整合性和便捷性。部分地区也可能通过财政补助等方式补充资金，但个人不需单独缴纳大病保险费[[5]]。19.【参考答案】C【解析】为防止“因病致贫”，国家明确大病保险起付线原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，部分地区（如困难群体）还可进一步降低甚至取消起付线，以增强制度兜底功能[[8]][[27]]。20.【参考答案】B【解析】根据《社会保险法》及相关规定，应由基本医保基金及大病保险支付的费用，原则上由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算，实现“一站式”服务，减少参保人跑腿垫资负担[[31]]。21.【参考答案】A【解析】根据2025年城乡居民医保政策，为强化托底保障，对特困人员、低保对象等医疗救助对象，大病保险起付线在普通人群基础上降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额（即取消封顶线），以切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担[[7]]。22.【参考答案】B【解析】《条例》明确规定，参保人员“将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医”属于欺诈骗保行为[[15]]。出借医保凭证导致非本人享受医保待遇，损害基金安全，是重点监管和处罚的行为[[18]]。其他选项均属合规或非主观恶意情形。23.【参考答案】A【解析】DRG/DIP改革按病种或病组打包付费，在激励医院控费的同时，也可能诱发医疗机构将一次住院分解为多次（分解住院），或将费用高、风险大的疑难重症患者（CMI值高者）推诿至其他机构，从而影响大病患者获得连续、完整治疗，增加经办审核难度和基金风险[[23]]。24.【参考答案】B【解析】大病保险的保障对象为全体城乡居民基本医保参保人，实行“应保尽保”[[30]]；其资金主要从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为筹资来源，个人不需额外缴费，体现制度衔接与基金统筹利用原则[[32]]。25.【参考答案】B【解析】大病保险报销基数=合规总费用-基本医保已报销金额-大病保险起付线。即：20万元-14万元-1.8万元=4.2万元。注意：题目中“基本医保报销封顶线为15万元”是干扰信息，因实际报销14万元未达封顶，故以实报金额计算；起付线是进入大病报销的门槛，须先行扣除[[14]]。26.【参考答案】D【解析】我国基本医疗保险制度由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险构成，大病保险是基本医保的补充，属于政策性补充医疗保险，由政府主导、商保机构承办。而商业健康保险由商业保险公司提供，属自愿参保、市场行为，不属于国家基本医疗保障体系的法定组成部分[[4]]。27.【参考答案】D【解析】基本医疗保险基金主要由统筹基金和个人账户构成，部分地区设立大额医疗救助金作为补充。而公务员医疗补助基金属于对特定群体的补充保障，由财政或单位另行安排，不纳入基本医疗保险基金范畴[[4]]。28.【参考答案】D【解析】根据2024年医保政策调整，职工医保个人账户改革后，在职职工个人账户仅由个人缴纳的基本医疗保险费（通常为本人缴费基数的2%）计入，单位缴纳部分不再划入个人账户，全部进入统筹基金，因此个人账户计入金额即为本人缴费部分，而非固定比例[[3]]。29.【参考答案】C【解析】大病保险制度实行市级统筹，其资金主要从城乡居民基本医疗保险基金和职工基本医疗保险基金中按一定比例或额度统一划拨，无需参保人额外缴费，体现了“保大病、保重病”的托底保障功能[[1]]。30.【参考答案】B【解析】大病保险虽常由商业保险机构承办，但其本质是政府主导的民生工程，强调“政府主导、专业承办、责任共担”的运行机制，确保制度的公益性、公平性和可持续性，而非纯市场化或盈利导向[[1]]。31.【参考答案】ACD【解析】城乡居民大病保险是在基本医保基础上，对高额医疗费用进行再保障的一项制度。其资金主要从基本医保基金中划拨，参保人无需另行缴费[[14]]。政策明确对特困人员、低保对象等实施倾斜支付，以减轻其负担[[9]]。因此B项错误。32.【参考答案】AC【解析】合规医疗费用是指符合国家规定的基本医疗保险“三个目录”（药品、诊疗项目、医疗服务设施标准）的费用。虽然急诊抢救可在非定点机构进行，但费用仍需符合目录规定，并非全部费用都合规[[22]]。美容、整形等非疾病治疗项目通常不在保障范围内。33.【参考答案】ACD【解析】《社会保险法》规定，职工医保由单位和个人共同缴费[[18]]；城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合，并非仅由个人缴费，故B错误。灵活就业人员可选择参加职工医保或城乡居民医保[[21]]。当前我国基本医疗保险制度主要由职工医保和城乡居民医保构成。34.【参考答案】ACD【解析】根据政策，2025年起大病保险起付线调整为18797元[[9]]，筹资标准调整为105元[[14]]，且对连续参保者提高最高支付限额[[10]]。但年度最高支付限额由各统筹区确定，并非全国统一为40万元，例如某市为40万元[[12]]，而其他地区可能不同[[15]]，故B表述过于绝对。35.【参考答案】ACD【解析】经办服务必须遵循公开、公平、公正原则，确保依法合规、及时准确地处理业务，同时严格保护参保人的隐私和个人信息安全。虽然要维护参保人权益，但必须在政策和法规框架内进行，“唯一原则”的说法错误，忽略了基金安全和制度可持续性。36.【参考答案】BCD【解析】根据医保政策，应由第三方负担的医疗费用（如交通事故），医保基金不予支付[[18]]；医保目录外的全自费项目通常不属于合规费用；国外就医费用一般不在我国基本医保及大病保险支付范围内。在定点药店购买的处方药若在目录内且符合规定，可纳入报销。37.【参考答案】ACD【解析】大病保险普遍实行分段支付，费用越高，支付比例通常越高，以强化对高额费用的保障[[11]]。这种设计体现了待遇的累进性，确保保障精准有效。但分段标准和具体比例由各统筹地区根据基金承受能力等因素确定，并非全国统一，故B错误。38.【参考答案】AD【解析】大病保险的保障对象是所有参加城乡居民基本医保的人员，并非仅限于特定病种患者，而是以费用高低为判定标准。只有当参保人在一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过起付线时，才能享受大病保险待遇[[13]]。未参保者无法享受该保障。39.【参考答案】ABD【解析】随着信息化建设，大病保险已普遍实现与基本医保的“一站式”直接结算，参保人无需垫付[[3]]。对于未能直接结算的情况，可凭材料申请手工报销。部分地区已实现基本医保、大病保险、医疗救助的协同结算。C项“必须”提交纸质材料的说法不符合当前电子化、便捷化的趋势。40.【参考答案】ABCD【解析】《中华人民共和国社会保险法》第三条明确规定，社会保险制度坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针[[19]]。这十六字方针是我国社会保障体系建设的根本指导原则，旨在构建一个公平、普惠、稳健的保障体系。41.【参考答案】ABC【解析】大病保险补偿金额的计算，通常基于个人负担的政策范围内医疗费用，需先扣除基本医保已报销部分[[13]]，再扣除大病保险自身设定的起付线[[14]]。非政策范围内的自费费用不属于大病保险保障范围，也需扣除[[14]]。个人自付的普通门诊费用一般不计入大病保险的累计计算基数。

2.【题干】关于大病保险的起付线，以下说法正确的是？

【选项】

A.起付线通常与城乡居民人均可支配收入挂钩

B.起付线是固定的全国统一标准

C.起付线设定旨在防止小额医疗费用挤占大病保险资金

D.起付线越高，参保人员的保障水平越高

【参考答案】AC

【解析】大病保险起付线的设定常参考当地居民人均可支配收入水平，如按其一定比例确定[[18]]。起付线并非全国统一，而是由各地根据实际情况制定[[16]]。其主要目的是筛选出真正面临高额医疗负担的大病患者，避免基金用于小额支出[[14]]。起付线越高，意味着需要个人承担的费用门槛越高，保障的门槛也越高。

3.【题干】大病保险的补偿方式通常采用哪种模式？

【选项】

A.按固定金额一次性补偿

B.按医疗总费用的固定比例补偿

C.分段计算、累加支付

D.按疾病种类统一报销比例

【参考答案】C

【解析】大病保险普遍采用“分段计算、累加支付”的方式[[20]]。这意味着根据个人年度累计自付的合规费用，划分为不同区间，每个区间对应不同的补偿比例，费用越高，补偿比例往往也越高[[17]]。这种方式能更精准地减轻高额医疗费用负担。

4.【题干】在大病保险经办服务中，为确保资金安全和规范运行，承办机构需要建立哪些制度？

【选项】

A.内部管理制度

B.案件查勘制度

C.资金稽核制度

D.个人隐私泄露豁免制度

【参考答案】ABC

【解析】为保障大病保险业务的规范运行，承办机构需建立健全内部管理制度，明确岗位职责[[21]]。同时，为确保理赔真实性和资金安全，必须建立案件查勘和资金稽核制度[[21]]。资金的审核、拨付和支付流程也必须规范[[21]]。个人隐私保护是基本要求，不存在“豁免”制度。

5.【题干】大病保险与医疗救助在经办服务层面可能存在的衔接点包括？

【选项】

A.共享参保人信息

B.实现“一站式”即时结算

C.统一使用同一套信息系统平台

D.由同一家保险公司独家承办

【参考答案】ABC

【解析】为提升服务效率和便捷性，大病保险与医疗救助常通过共享参保人信息[[19]]，并在信息系统层面进行整合，实现“一站式”即时结算[[6]]。部分地区会推动医保、大病保险、医疗救助的经办服务管理一体化[[19]]。但大病保险通常由商业保险公司承办，医疗救助由政府主导，一般不由同一家机构独家承办。

6.【题干】关于大病保险的年度最高补偿限额（封顶线），以下说法正确的是？

【选项】

A.封顶线是绝对固定的数值

B.封顶线通常与起付线相关联

C.封顶线的设定旨在控制基金支出风险

D.封顶线一般高于基本医疗保险的封顶线

【参考答案】BCD

【解析】大病保险的年度最高补偿限额并非绝对固定，常与起付线挂钩，如设定为起付线的若干倍[[16]]。设定封顶线的主要目的是控制医保基金的支出风险，确保制度的可持续性[[16]]。作为对高额医疗费用的补充保障，大病保险的封顶线通常远高于基本医疗保险的年度支付限额。

7.【题干】大病保险经办服务中，数据管理的重要性体现在哪些方面？

【选项】

A.为费率测算和调整提供依据

B.用于评估准备金的充足性

C.为参保人提供个性化健康咨询

D.用于分析赔付率，优化经营策略

【参考答案】ABD

【解析】保险公司需建立大病保险业务数据库，积累承保和理赔数据[[23]]。这些数据是进行科学费率测算和动态调整的基础[[23]]，也是评估准备金是否充足的关键[[23]]。通过对赔付率的分析，可以识别风险过高或过低的地区，进而优化经营管理策略[[23]]。数据管理主要用于精算和风控，而非直接提供健康咨询服务。

8.【题干】下列哪些因素会影响大病保险的起付线设定？

【选项】

A.当地城乡居民人均可支配收入水平

B.医疗费用的总体上涨趋势

C.基本医疗保险的报销水平

D.政府财政补贴的额度

【参考答案】ABC

【解析】大病保险起付线的设定需综合考虑当地经济水平，通常参考城乡居民人均可支配收入[[18]]。医疗费用的持续上涨趋势会直接影响参保人员的自付压力，是调整起付线的重要考量[[14]]。基本医保的报销水平决定了个人自付部分的多少，也影响大病保险的触发门槛。政府财政补贴额度主要影响筹资，而非直接决定起付线。

9.【题干】在大病保险经办服务中，为了提升运行效率，可以采取哪些措施？

【选项】

A.实施省级统筹管理

B.推行分级实施、同分结合的经办模式

C.简化报销申请材料和流程

D.将所有经办业务完全外包给保险公司

【参考答案】ABC

【解析】实行省级统筹有助于提高基金抗风险能力[[1]]。推行分级实施、同分结合的模式，能兼顾效率与就近服务[[1]]。简化报销流程、减少材料，是优化医保领域便民服务的重要方向[[7]]。虽然保险公司可承办经办服务[[4]]，但并非“完全外包”，政府医保部门仍需承担监管和指导职责。

10.【题干】大病保险制度的主要目标包括？

【选项】

A.提升城乡居民的医疗保障程度

B.减轻人民群众的大病医疗费用负担

C.规范医疗行为，控制医药费用不合理膨胀

D.替代基本医疗保险成为主要的医疗保障

【参考答案】ABC

【解析】大病保险作为基本医保的延伸和补充，其核心目标是进一步提升城乡居民的医疗保障水平，切实减轻因患大病而产生的高额医疗费用负担[[5]]。同时，通过制度设计，也期望能引导规范医疗行为，控制医药费用的过快增长[[5]]。它并非要替代基本医疗保险，而是与之协同发挥作用。42.【参考答案】A、B【解析】城乡居民大病保险的筹资主要来源于城乡居民基本医保基金划拨和地方财政补助，通常不再向居民个人单独收费。2024年相关政策明确，大病保险筹资继续从居民医保基金中划转，同时各级财政给予适当补助，以实现“一站式”结算和减轻群众负担[[11]]。43.【参考答案】A、B、C【解析】根据《社会保险经办条例》，社会保险经办应当遵循合法、便民、高效、安全和保密的原则，旨在优化服务、保障基金安全并维护参保人权益。经办机构属于公共服务部门，不得以营利为目的[[18]]。44.【参考答案】A、B、C【解析】为巩固脱贫攻坚成果，大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施起付线降低、报销比例提高等倾斜支付政策，确保其获得更充分的医疗保障。这三类人群是政策明确的重点帮扶对象[[12]]。45.【参考答案】A、B、C、D【解析】根据《社会保险法》第二十九条，应由基本医保基金支付的费用，由社保经办机构与医疗机构、药房直接结算。若大病保险由商业保险公司承办（如中国人寿、平安养老等），其也参与“一站式”直接结算[[19]][[3]]。46.【参考答案】A【解析】根据相关考核办法，大病保险承办服务的考核确实涵盖组织管理、政策执行、资金安全、经办服务及群众满意度等核心方面，这些是评估经办服务质量与合规性的关键指标，确保了保险资金的有效使用和参保群众权益的保障。

2.【题干】保险公司被支持参与大病保险服务保障，以提升经办业务的运行效率。[[3]]

【选项】A.正确B.错误

【参考答案】A

【解析】国家层面的指导文件明确支持保险公司参与大病保险服务保障工作，旨在通过其专业能力提升经办业务的运行效率和服务质量，这是推动健康保险高质量发展的重