腰椎间盘突出症门诊-住院病历模板

腰椎间盘突出症门诊/住院病历模板（依据《病历书写基本规范》及骨科诊疗指南编制）一、基本信息项目内容姓名________性别□男□女年龄____岁民族________职业________婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶身份证号________________________联系电话________________________就诊日期____年____月____日____时____分就诊类型□门诊□急诊□住院（住院号：________）主诉腰痛伴下肢放射痛/麻木____天/月/年，加重____天二、现病史发病诱因：□无明显诱因□劳累（如长期弯腰、久坐）□外伤（如跌倒、撞击）□受凉□搬重物□其他：________症状特点：腰痛部位：□腰骶部□下腰部□左侧腰部□右侧腰部□弥漫性腰部疼痛性质：□钝痛□刺痛□胀痛□放射性疼痛（放射至□臀部□大腿后侧□小腿外侧□足背□足底）疼痛程度：VAS评分____分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛），□静息时痛□活动时加重□夜间痛醒伴随症状：□下肢麻木（部位：________）□下肢无力（如行走跛行）□大小便障碍（□尿失禁□尿潴留□排便困难）□鞍区麻木加重与缓解因素：加重因素：□弯腰□久坐□久站□咳嗽/打喷嚏□翻身缓解因素：□平卧休息□佩戴腰围□热敷□药物（药物名称：________）诊疗经过：外院就诊情况：□未就诊□曾于____医院就诊，行□腰椎X线□CT□MRI检查，诊断为“”，予□药物治疗（药物：）□理疗□牵引治疗，效果□好转□无改善□加重自行用药情况：□未用药□服用□非甾体抗炎药（如布洛芬）□肌肉松弛剂□中成药，效果：________三、既往史、个人史及家族史既往史：既往疾病：□高血压（病史____年，血压控制：）□糖尿病（病史____年，血糖控制：）□冠心病□腰椎手术史（手术时间：，术式：）□其他：________过敏史：□无过敏史□对________（药物/食物）过敏个人史：职业特点：□长期久坐（如办公室职员、司机）□长期弯腰劳作（如搬运工、农民）□长期站立□其他：________生活习惯：□吸烟（支/天，烟龄____年）□饮酒（两/天，酒龄____年）□缺乏运动□经常熬夜□其他：家族史：□无特殊家族史□家族中有□腰椎疾病□骨关节病□遗传性疾病患者（关系：，疾病：）四、体格检查一般情况：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，身高____cm，体重____kg，BMI____kg/m²，神志清，精神可，步入病房/轮椅推入，查体合作。专科检查（腰椎及下肢）：脊柱外观：□生理曲度正常□腰椎生理曲度变直□腰椎侧凸（凸向□左侧□右侧）□脊柱活动受限（前屈____°，后伸____°，左侧屈____°，右侧屈____°，旋转____°）压痛与叩击痛：□腰骶部压痛（+）□棘突叩击痛（+）□椎旁肌肉压痛（+）□直腿抬高试验（左侧____°阳性，右侧____°阳性）□加强试验（左侧+/-，右侧+/-）□股神经牵拉试验（左侧+/-，右侧+/-）下肢感觉：□双侧下肢感觉对称□左侧□大腿□小腿□足部感觉减退□右侧□大腿□小腿□足部感觉减退下肢肌力：部位左侧肌力右侧肌力髋屈肌____级____级膝伸肌____级____级踝背伸肌____级____级踝跖屈肌____级____级反射：□膝反射（左侧对称引出，右侧对称引出）□踝反射（左侧对称引出，右侧对称引出）□病理征（Babinski征：左侧-/+，右侧-/+）其他：□足下垂（左侧+/-，右侧+/-）□间歇性跛行（行走____米后出现下肢疼痛麻木，休息____分钟后缓解）五、辅助检查腰椎X线片（____年____月____日，我院/外院）：表现：腰椎生理曲度□变直□消失，□L3-L4□L4-L5□L5-S1椎间隙□狭窄□不对称，□椎体骨质增生□椎体边缘骨赘形成，□无椎体压缩性骨折，□骶髂关节未见明显异常。腰椎CT（____年____月____日，我院/外院，编号：________）：表现：□L3-L4□L4-L5□L5-S1椎间盘□膨出□突出（突出方向：□中央型□左侧旁中央型□右侧旁中央型□左侧椎间孔型□右侧椎间孔型），突出物大小约____mm×____mm，□压迫硬膜囊□压迫左侧神经根□压迫右侧神经根，□黄韧带肥厚□侧隐窝狭窄（左侧/右侧）。腰椎MRI（____年____月____日，我院/外院，编号：________）：表现：□L3-L4□L4-L5□L5-S1椎间盘T2WI信号□减低（提示椎间盘退变）□膨出□突出（突出类型：□包容性□非包容性），突出物位于□中央□左侧□右侧，压迫□硬膜囊□左侧L____神经根□右侧L____神经根，□脊髓圆锥信号未见明显异常，□无椎管内占位性病变。其他检查：□下肢血管超声（结果：）□肌电图（提示：）□血常规、生化（结果：________）六、诊断初步诊断：主要诊断：腰椎间盘突出症（□L3-L4□L4-L5□L5-S1，突出方向：□左侧□右侧□中央型）次要诊断：□腰椎管狭窄症□腰椎骨质增生□腰肌劳损□高血压____级□2型糖尿病诊断依据：症状：腰痛伴下肢放射痛/麻木，符合腰椎间盘突出症典型表现；体征：直腿抬高试验阳性、下肢感觉/肌力异常，提示神经根受压；辅助检查：腰椎CT/MRI提示椎间盘突出，压迫神经根/硬膜囊，支持诊断。七、治疗计划非手术治疗（适用于轻中度症状、无大小便障碍患者）：药物治疗：□非甾体抗炎药（如塞来昔布胶囊0.2gpobid，疗程____天，注意胃肠道不良反应）□肌肉松弛剂（如盐酸乙哌立松片50mgpotid，疗程____天）□神经营养药物（如甲钴胺片0.5mgpotid，疗程____周）□中成药（如腰痛宁胶囊，按说明书服用）；物理治疗：□腰椎牵引（重量____kg，每次____分钟，每周____次）□低频脉冲电疗□超声波治疗□热疗（如中药熏蒸），疗程____周；生活指导：□避免久坐、弯腰搬重物，久坐每____分钟起身活动□佩戴腰围（持续时间____小时/天，避免长期佩戴导致肌肉萎缩）□进行腰背肌功能锻炼（如小燕飞、五点支撑，循序渐进，避免过度劳累）；随访计划：____天后复诊，评估症状改善情况，调整治疗方案。手术治疗（适用于保守治疗无效、症状加重或出现大小便障碍患者）：手术指征：保守治疗____周无效，疼痛麻木加重；出现下肢肌力下降、足下垂；大小便功能障碍；拟行术式：□腰椎间盘突出髓核摘除术（□微创内镜下□开放）□椎间孔镜下髓核摘除术□腰椎融合术（如L____-L____椎弓根螺钉内固定+椎间融合术）；术前准备：完善□血常规、凝血功能□传染病筛查□心电图、胸片□腰椎三维CT（评估骨性结构），排除手术禁忌证，与患者及家属充分沟通手术风险及预后，签署手术知情同意书。八、医师签名与日期接诊医师/主管医师签名：________记录日期：____年____月____日病历书写说明本模板需根据患者实际情况补充具体内容，避免空项、模