上消化道克罗恩病的护理个案

上消化道克罗恩病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，32岁，因“反复上腹痛伴恶心、呕吐3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。否认家族性遗传病史，平时生活规律，无吸烟、饮酒史，从事IT行业工作，长期久坐，饮食不规律。（二）主诉反复上腹部隐痛3月余，呈持续性，餐后加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，近1周上述症状加重，伴食欲减退、体重下降5kg。（三）现病史患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，餐后约30分钟加重，疼痛程度VAS评分4-5分，可忍受，伴恶心，无呕吐，自行服用“奥美拉唑”后症状稍缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，无呕血、黑便。1周前患者上腹痛加重，VAS评分升至7-8分，恶心、呕吐频繁，每日呕吐2-3次，食欲明显减退，进食量较前减少约2/3，伴乏力、头晕，体重较3月前下降5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛查因”收入消化内科。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，身高175-，体重55kg，BMI17.9kg/m²，营养风险筛查NRS-2002评分3分，存在中度营养风险。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.5×10⁹/L，N65%，Hb105g/L，Hct32%，PLT230×10⁹/L；血生化：ALT45U/L，AST40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白25g/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，C反应蛋白（CRP）45mg/L，血沉（ESR）35mm/h；粪便常规+潜血：外观黄色稀便，潜血阳性；幽门螺杆菌检测：阴性。2.影像学检查：腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内未见积液。上腹部CT：食管下段、胃窦部及十二指肠球部肠壁增厚，管腔稍狭窄，周围脂肪间隙模糊，考虑炎症性病变。3.内镜检查：胃镜检查：食管下段可见散在纵行溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿；胃窦部黏膜充血水肿明显，可见多个不规则溃疡，最大约0.8-×1.2-，表面覆黄白苔；十二指肠球部及降部可见节段性黏膜充血、水肿，伴多发浅溃疡。取食管下段、胃窦部及十二指肠黏膜组织送病理检查。病理结果：（食管下段、胃窦、十二指肠）黏膜慢性炎症，伴黏膜下层淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，可见非干酪性肉芽肿形成，符合克罗恩病改变。（七）心理社会评估患者因长期腹痛、呕吐及体重下降，担心病情严重程度及预后，出现明显焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，为中度焦虑。患者对疾病相关知识了解甚少，存在认知误区，认为自己可能患有恶性肿瘤。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病知识，对护理配合存在一定困惑。患者工作压力较大，担心疾病影响工作及生活质量。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与上消化道黏膜炎症、溃疡有关。2.营养失调：低于机体需要量与长期腹痛、呕吐导致进食减少，肠道吸收障碍有关。3.腹泻：与肠道炎症刺激导致肠道蠕动加快有关。4.焦虑：与担心病情预后、缺乏疾病知识有关。5.知识缺乏：缺乏上消化道克罗恩病的病因、治疗、护理及饮食相关知识。6.有体液不足的风险：与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期腹泻刺激肛周皮肤有关。（二）护理目标1.患者腹痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重每周增加0.5-1kg，BMI达到18.5kg/m²以上。3.患者腹泻次数减少，每日排便次数≤2次，粪便性状恢复正常。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握上消化道克罗恩病的相关知识，能够正确配合治疗与护理。6.患者体液平衡维持正常，血钾、血钠等电解质水平恢复正常范围，无脱水症状。7.患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者采用放松疗法如深呼吸、听音乐等缓解疼痛，创造安静舒适的休息环境。2.营养支持护理：根据患者病情给予肠内营养或肠外营养支持，制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、易消化、少渣的食物，避免辛辣、刺激性食物，监测营养指标及体重变化。3.腹泻护理：观察患者排便次数、粪便性状及量，记录出入量，遵医嘱给予止泻药物，指导患者做好肛周皮肤护理，保持肛周清洁干燥。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属讲解疾病相关知识，介绍成功病例，缓解患者焦虑情绪，必要时请心理医生会诊。5.健康教育：向患者及家属讲解上消化道克罗恩病的病因、临床表现、治疗方案、护理措施及饮食注意事项，指导患者正确用药，定期复查，避免诱发因素。6.体液平衡护理：密切监测患者生命体征、意识状态及皮肤弹性，观察呕吐物及粪便的量、性质，遵医嘱及时补充液体和电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。7.皮肤护理：指导患者每次排便后用温水清洗肛周，用柔软毛巾轻轻擦干，必要时涂抹皮肤保护剂，避免使用刺激性卫生纸，观察肛周皮肤情况。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院后给予患者一级护理，密切监测生命体征，每4小时测量T、P、R、BP一次，并记录于体温单。观察患者意识状态、精神状况、皮肤黏膜弹性及颜色，评估有无脱水迹象。密切观察腹痛情况，使用VAS评分x每日评估疼痛程度2次，分别于晨起及睡前进行，并记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解因素。观察呕吐物的量、颜色、性质，准确记录呕吐次数。观察排便次数、粪便性状及量，做好出入量记录，每日总结出入量平衡情况。定期复查血常规、血生化、CRP、ESR等指标，监测炎症指标及营养状况变化。入院第1天，患者腹痛VAS评分为7分，呕吐2次，量约150ml/次，为胃内容物，排便2次，为黄色稀便。遵医嘱急查电解质示血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，立即给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注。（二）疼痛护理干预针对患者腹痛症状，遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药后30分钟评估患者腹痛VAS评分降至5分。向患者讲解疼痛的原因及缓解方法，指导患者采用深呼吸放松法，取舒适卧位，闭眼，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复进行，每次10-15分钟，每日3次。创造安静、舒适的病房环境，温度保持在22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激。避免患者进食刺激性食物，防止加重腹痛。入院第3天，患者腹痛VAS评分降至3分，遵医嘱改为口服匹维溴铵片50mg，每日3次，餐前服用，继续指导患者进行放松训练。入院第7天，患者腹痛症状明显缓解，VAS评分稳定在2分左右。（三）营养支持护理干预患者入院时存在中度营养风险，白蛋白28g/L，BMI17.9kg/m²，给予肠内营养支持。首先给予禁食，遵医嘱给予肠内营养制剂（短肽型）经鼻胃管输注，初始输注速度为20ml/h，逐渐增加至80ml/h，每日总量1500ml。输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适，保持营养液温度在37-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。同时给予静脉补充复方氨基酸注射液、脂肪乳剂等肠外营养支持，纠正低蛋白血症。入院第5天，患者恶心、呕吐症状缓解，遵医嘱拔除鼻胃管，改为口服肠内营养制剂，逐渐过渡到半流质饮食，如米粥、烂面条、蒸蛋羹等，指导患者少量多餐，每日5-6餐，每餐量约100-150ml。避免进食粗纤维、辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，忌饮咖啡、浓茶、酒精等饮品。定期监测体重，每周测量2次，分别于周一及周五晨起空腹测量。复查血生化，每周1次，观察白蛋白、电解质等指标变化。入院第10天，患者白蛋白升至32g/L，体重增加至57kg，BMI18.4kg/m²。入院第14天，白蛋白升至35g/L，体重58.5kg，BMI18.9kg/m²，营养状况明显改善。（四）腹泻护理干预患者入院时每日排便2次，为黄色稀便，遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次，保护肠黏膜。指导患者每次排便后用温水清洗肛周，水温38-40℃，避免使用肥皂等刺激性清洁用品，清洗后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹氧化锌软膏保护肛周皮肤。观察肛周皮肤情况，每日评估1次，有无红肿、破损、湿疹等。保持床单、被套清洁干燥，及时更换污染的衣物。记录排便次数、粪便性状及量，观察腹泻症状变化。入院第4天，患者排便次数减少至每日1次，粪便性状转为软便。入院第7天，腹泻症状消失，粪便性状恢复正常。（五）体液平衡护理干预密切监测患者出入量，准确记录每日饮水量、进食量、呕吐量、排便量及尿量。观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、眼窝凹陷情况，评估脱水程度。遵医嘱根据电解质检查结果及时补充液体和电解质，纠正水、电解质紊乱。入院第1天给予补钾治疗后，复查血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L。入院第3天复查电解质均恢复正常范围。继续给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日1次，维持体液平衡。患者未出现脱水症状，皮肤弹性良好，黏膜湿润。（六）用药护理干预患者治疗方案包括：美沙拉嗪肠溶片1.0g口服，每日4次；泼尼松片40mg口服，每日1次，晨起顿服；硫唑嘌呤片50mg口服，每日2次；蒙脱石散3g口服，每日3次；匹维溴铵片50mg口服，每日3次。向患者及家属讲解各药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项。美沙拉嗪肠溶片应整片吞服，不可咀嚼或掰开，饭后服用，可能出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，告知患者如出现不适及时告知医护人员。泼尼松片长期服用可能引起血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等不良反应，指导患者定期监测血糖、血压，遵医嘱逐渐减量，不可自行停药或增减剂量。硫唑嘌呤片可能引起骨髓抑制、肝功能损害等不良反应，定期复查血常规、肝功能，告知患者如出现乏力、头晕、皮肤瘀斑等症状及时就医。蒙脱石散与其他药物服用间隔至少1小时，以免影响其他药物吸收。匹维溴铵片应在餐前服用，用适量温水送服。护士每日定时发放药物，督促患者按时按量服用，观察药物不良反应。入院期间患者未出现明显药物不良反应。（七）心理护理干预与患者建立良好的护患关系，每日主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细讲解上消化道克罗恩病的病因、临床表现、治疗方案及预后，介绍疾病的慢性病程特点及长期治疗的重要性，纠正患者认为自己患有恶性肿瘤的认知误区。邀请同病种康复患者与患者进行交流，分享治疗经验和心得，增强患者治疗信心。指导患者采用放松训练、听音乐、阅读等方式缓解焦虑情绪，每日安排30分钟的放松时间。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。入院第5天，患者SAS评分降至55分，焦虑情绪有所缓解。入院第10天，SAS评分降至45分，患者能够积极配合治疗与护理，情绪稳定。（八）健康教育干预采用多种形式对患者及家属进行健康教育，包括个别讲解、发放健康教育手册、观看视频等。内容包括：1.疾病知识：讲解上消化道克罗恩病的定义、病因、病理生理、临床表现、诊断方法及治疗原则，使患者及家属对疾病有全面的认识。2.饮食指导：强调饮食调理的重要性，指导患者遵循高热量、高蛋白、易消化、少渣的饮食原则，避免食用刺激性食物。根据患者病情变化调整饮食结构，告知患者如何选择食物，如何合理安排餐次。3.用药指导：再次强调各药物的用法、剂量、不良反应及注意事项，指导患者正确服药，不可自行调整药物剂量或停药，告知患者定期复查的重要性。4.生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑情绪。5.自我监测与随访：指导患者学会自我监测病情，观察腹痛、呕吐、腹泻等症状变化，如有异常及时就医。告知患者随访时间及项目，出院后1周、1个月、3个月、6个月到门诊复查，复查血常规、血生化、CRP、ESR及内镜检查等。通过健康教育，患者及家属能够正确回答疾病相关知识，掌握饮食、用药及生活注意事项，能够主动配合治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者入院治疗14天后，病情明显好转，腹痛症状缓解，VAS评分稳定在2分以下；营养状况改善，白蛋白升至35g/L，体重增加3.5kg，BMI达到18.9kg/m²；腹泻症状消失，粪便性状恢复正常；焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分；电解质水平恢复正常，无脱水症状；肛周皮肤保持完整；患者及家属掌握了上消化道克罗恩病的相关知识，能够正确配合治疗与护理。达到了预期的护理目标，顺利出院。（二）护理过程中的亮点1.疼痛护理中，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，不仅遵医嘱给予止痛药物，还指导患者进行深呼吸放松训练，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.营养支持护理中，根据患者病情循序渐进地调整饮食方案，从禁食、肠内营养制剂鼻饲到口服肠内营养制剂，再到半流质饮食，过渡平稳，患者未出现明显不适，营养状况得到明显改善。3.心理护理中，邀请同病种康复患者进行交流，分享经验，增强了患者的治疗信心，缓解了焦虑情绪，取得了良好的心理干预效果。（三）护理过程中存在的问题1.对患者心理需求的关注不够全面，在入院初期，主要关注患者的生理症状，对患者的焦虑情绪评估不够及时，心理干预措施启动稍晚。2.健康教育的深度和广度有待加强，虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的讲解，但在饮食细节的指导上不够具体，如不同食物的具体选择标准