声门型喉鳞状细胞癌的护理个案

声门型喉鳞状细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，退休工人，因“声音嘶哑进行性加重3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日20支，饮酒史25年，平均每日饮用白酒约100ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性，起初程度较轻，未予重视，自行服用“润喉片”后症状无明显缓解。近1个月来声音嘶哑逐渐加重，出现发音费力，偶伴咳嗽，无咳痰、咯血，无呼吸困难、吞咽困难，无发热、乏力、体重减轻等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：声门区左侧可见一菜花样新生物，累及前联合，右侧声带未受累，声带活动尚可。取病理活检示：（声门区）鳞状细胞癌。门诊以“声门型喉癌（T2N0M0）”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.电子喉镜检查（2025年3月8日，门诊）：鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口及咽隐窝未见异常；口咽部软腭、扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生；喉咽部会厌无充血、水肿，抬举良好，梨状窝黏膜光滑；声门区左侧可见一约1.5-×1.0-菜花样新生物，表面不光滑，质脆，触之易出血，累及前联合，右侧声带黏膜光滑，双侧声带活动尚可，声门闭合欠佳。2.病理检查（2025年3月9日，门诊）：（声门区）鳞状细胞癌，中分化。3.颈部增强CT（2025年3月10日，入院后）：喉部结构清晰，左侧声门区可见软组织密度肿块影，大小约1.6-×1.1-，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，前联合受侵，右侧声带未见明显异常；双侧颈部未见明显肿大淋巴结；甲状腺未见异常；所示胸廓诸骨及软组织未见明显异常，双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结。4.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。5.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。6.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。7.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。8.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者得知自己患有喉癌后，情绪较为焦虑，担心手术效果及术后发音功能，害怕影响日后生活质量。患者配偶及子女对其病情较为关心，经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人及少数朋友。（六）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后发音功能及疾病预后有关。2.知识缺乏：与对声门型喉鳞状细胞癌的疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。3.有窒息的风险：与手术创伤、喉部水肿、痰液堵塞气道有关。4.疼痛：与手术创伤有关。5.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。6.营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、进食困难有关。7.语言沟通障碍：与术后声带切除或喉部结构改变有关。8.自我形象紊乱：与术后发音功能改变、颈部瘢痕有关。二、护理计划与目标（一）护理计划1.针对焦虑：加强与患者的沟通交流，向患者介绍疾病相关知识、手术治疗的必要性及成功案例，缓解患者的焦虑情绪；鼓励患者家属给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。2.针对知识缺乏：制定详细的健康教育计划，通过口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍声门型喉鳞状细胞癌的疾病知识、治疗方案、术前准备内容、术后护理要点及康复训练方法。3.针对有窒息的风险：术前评估患者的呼吸功能，指导患者进行有效咳嗽咳痰训练；术后密切观察患者的呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予雾化吸入；准备好急救物品，如气管切开包、吸引器等，以备不时之需。4.针对疼痛：评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如遵医嘱使用止痛药；采取非药物镇痛方法，如放松训练、听音乐等，缓解患者的疼痛。5.针对有感染的风险：严格执行无菌操作，保持手术切口清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素；密切观察患者的体温、血常规及手术切口情况，及时发现感染迹象并处理。6.针对营养失调：根据患者的病情及营养状况，制定合理的饮食计划；术前给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，增强患者的机体抵抗力；术后根据患者的进食情况，逐渐过渡饮食，从流质饮食到半流质饮食，再到软食，最后到普通饮食，保证患者营养摄入充足。7.针对语言沟通障碍：术前指导患者学习简单的沟通方法，如手势、写字板等；术后根据患者的发音恢复情况，指导患者进行发音训练，必要时请语言治疗师进行指导。8.针对自我形象紊乱：与患者进行沟通交流，引导患者正确认识疾病及术后身体形象的改变；鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者接受自己的身体形象；指导患者通过适当的方式修饰自己，改善自我形象。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者及家属能够掌握声门型喉鳞状细胞癌的相关知识、治疗方案及术后护理要点。3.患者术后未发生窒息。4.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。5.患者术后未发生感染。6.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，白蛋白水平正常。7.患者能够通过适当的方式进行有效沟通。8.患者能够接受术后身体形象的改变，自我形象紊乱得到改善。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，责任护士主动与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉求，了解患者的焦虑原因。向患者详细介绍声门型喉鳞状细胞癌的治疗x及手术成功案例，让患者了解手术的安全性和有效性。同时，鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。通过一系列的心理干预，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合医护人员的工作。2.健康教育：责任护士根据制定的健康教育计划，向患者及家属进行系统的健康教育。向患者介绍声门型喉鳞状细胞癌的病因、临床表现、诊断方法及治疗方案，让患者对疾病有一个全面的认识。详细讲解术前准备的内容，如术前禁食禁水时间、皮肤准备、胃肠道准备等，告知患者术前准备的重要性。同时，向患者及家属介绍术后护理要点，如呼吸道护理、切口护理、饮食护理等，让患者及家属做好充分的心理准备。通过发放宣传资料和观看视频，患者及家属对疾病相关知识和护理要点有了更深入的了解。3.术前准备：①完善各项术前检查，如血常规、生化检查、凝血功能、心电图、胸部X线片等，确保患者身体状况符合手术要求。②皮肤准备：术前1天为患者进行颈部皮肤清洁，剃除颈部毛发，范围包括上至下颌缘，下至胸骨上窝，两侧至耳后。③胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚给予肥皂水灌肠，以排空肠道，防止术中呕吐和术后腹胀。④呼吸道准备：指导患者进行有效咳嗽咳痰训练，方法为深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。术前遵医嘱给予抗生素雾化吸入，每日2次，以预防呼吸道感染。⑤物品准备：准备好术后所需的物品，如气管切开包、吸引器、雾化吸入器、监护仪等。（二）术后护理1.病情观察：患者术后返回病房，给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1小时记录1次。密切观察患者的意识状态、面色、皮肤温度等情况，及时发现异常并报告医生。观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。观察患者的引流情况，记录引流液的颜色、性质和量，若引流液出现异常，及时报告医生。2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅是术后护理的重点。①及时吸痰：当患者出现咳嗽、咳痰困难或血氧饱和度下降时，及时给予吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰时间每次不超过15秒，吸痰前后给予高浓度吸氧。②雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg雾化吸入，每日4次，每次15-20分钟，以稀释痰液，减轻喉部水肿。③鼓励患者有效咳嗽咳痰：术后第1天，指导患者进行有效咳嗽咳痰训练，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时由下往上，由外向内，力度适中。3.疼痛护理：术后患者会出现不同程度的疼痛，责任护士采用数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，每4小时评估1次。当患者疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药，如盐酸曲马多缓释片50mg口服，或地佐辛5mg肌内注射。同时，采取非药物镇痛方法，如为患者播放舒缓的音乐，指导患者进行放松训练，转移患者的注意力，缓解疼痛。通过有效的镇痛措施，患者的疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。4.切口护理：保持手术切口清洁干燥，每日更换切口敷料1次，若敷料被渗血、渗液浸湿，及时更换。观察切口有无红肿、热痛等感染迹象，若发现切口感染，及时报告医生，并遵医嘱给予抗生素治疗。指导患者避免剧烈咳嗽和颈部过度活动，防止切口裂开。5.饮食护理：术后患者的饮食恢复需要循序渐进。①术后6小时：给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，每次50-100ml，观察患者有无呛咳、呕吐等不适。②术后1-2天：若患者无不适，可逐渐增加流质饮食的量和种类，如豆浆、果汁等。③术后3-4天：改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。④术后1周：若患者进食半流质饮食无不适，可过渡到软食，如软饭、鱼肉等。⑤术后2周：逐渐过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含高热量、高蛋白、高维生素，避免辛辣、刺激性食物。指导患者细嚼慢咽，少食多餐，避免进食过快过多。6.感染预防：严格执行无菌操作，加强手卫生管理。遵医嘱合理使用抗生素，按时按量给药，观察药物的疗效和不良反应。密切观察患者的体温变化，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，并给予物理降温或药物降温。保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次，指导患者饭后漱口。7.语言沟通护理：术后患者因喉部手术暂时出现语言沟通障碍，责任护士术前已指导患者学习使用写字板进行沟通。术后，为患者准备好写字板和笔，鼓励患者通过写字板表达自己的需求。同时，护士耐心观察患者的表情和手势，及时了解患者的意图。术后1周，患者喉部水肿逐渐消退，指导患者进行简单的发音训练，如发“啊”“哦”等音，逐渐恢复发音功能。8.自我形象护理：术后患者颈部有手术瘢痕，担心影响自我形象，出现情绪低落。责任护士与患者进行沟通交流，向患者解释手术瘢痕是暂时的，随着时间的推移会逐渐淡化。鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者接受自己的身体形象。指导患者选择合适的衣物修饰颈部，如穿高领衣服或佩戴围巾等，改善自我形象。通过心理疏导和护理干预，患者逐渐接受了术后身体形象的改变，情绪恢复稳定。（三）康复期护理1.发音训练：术后2周，患者开始进行系统的发音训练。在语言治疗师的指导下，患者先进行呼吸训练，掌握正确的呼吸方法，然后进行声带振动训练、发音器官协调训练等。训练过程中，护士给予患者鼓励和支持，帮助患者克服困难，逐渐提高发音质量。经过1个月的训练，患者能够进行简单的对话交流。2.生活方式指导：指导患者戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质，减少喉部刺激。保持规律的作息时间，避免过度劳累。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。3.饮食指导：继续保持清淡、易消化的饮食原则，多吃新鲜的蔬菜水果，保证营养均衡。避免进食过冷、过热、过硬的食物，防止损伤喉部黏膜。4.定期复查：告知患者定期复查的重要性，指导患者出院后1个月、3个月、6个月、1年各复查1次，复查项目包括电子喉镜、颈部CT等，以便及时发现病情变化，及时处理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：在患者入院后，及时发现患者的焦虑情绪，并采取了有效的心理干预措施，通过与患者沟通交流、介绍成功案例、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。2.呼吸道护理规范：术后严格按照呼吸道护理要点进行护理，及时吸痰、给予雾化吸入、鼓励患者有效咳嗽咳痰等，保持了呼吸道通畅，防止了窒息的发生。3.健康教育全面：制定了详细的健康教育计划，通过多种方式向患者及家属介绍疾病相关知识和护理要点，使患者及家属对疾病有了全面的认识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.术后疼痛评估不够及时：在术后初期，由于患者生命体征监测任务较重，对患者疼痛评估的间隔时间有时超过了4小时，未能及时发现患者的疼痛变化。2.