输尿管尿路上皮癌的护理个案

输尿管尿路上皮癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“间歇性肉眼血尿伴左侧腰背部胀痛3个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴左侧腰背部隐痛，呈持续性，休息后无缓解，未予重视。1周前上述症状加重，血尿次数增多，每日1-2次，腰背部胀痛明显加剧，VAS疼痛评分达6分，遂来我院就诊。门诊行尿常规检查示：红细胞（++++），白细胞（+）；泌尿系超声提示：左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾盂约3-处可见一大小约2.5-×1.8-的低回声占位，边界不清，内部回声不均匀，考虑输尿管肿瘤；肾盂分离约1.5-。为进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均体健，配偶健康状况良好。家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医保。（二）入院后评估1.生理评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧腰背部叩击痛阳性，右侧阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估患者主诉左侧腰背部胀痛，VAS评分6分，呈持续性胀痛，活动后加重。间歇性肉眼血尿，今日晨起排尿时再次出现洗肉水样尿，无血凝块。尿道口无红肿、分泌物。直肠指检：前列腺大小正常，质地中等，表面光滑，无结节，中央沟存在，无压痛，指套无染血。3.辅助检查评估血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（±），红细胞（++++），白细胞（+），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml。泌尿系增强CT：左侧输尿管上段可见一大小约2.8-×2.0-的软组织密度肿块，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，肿块所致输尿管管腔狭窄，其上段输尿管及肾盂扩张积水，肾盂壁无明显增厚；右侧输尿管及肾盂未见明显异常；膀胱壁光滑，内未见明显占位性病变；腹膜后未见明显肿大淋巴结。膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，未见充血、水肿及占位性病变，双侧输尿管开口清晰，左侧输尿管开口喷尿呈淡红色，右侧输尿管开口喷尿清亮。逆行肾盂输尿管造影：左侧输尿管上段距肾盂约3-处可见一不规则充盈缺损，大小约2.6-×1.9-，其上段输尿管及肾盂扩张积水，造影剂通过受阻，右侧输尿管及肾盂显影良好，未见异常。左侧输尿管镜检查+活检：输尿管镜下见左侧输尿管上段距肾盂约3-处有一菜花样肿物，表面粗糙，质脆，易出血，取3块组织送病理检查。病理结果回报：（左侧输尿管）尿路上皮癌，高级别，伴*局部浸润。免疫组化：CK7（+），CK20（+），p63（+），Ki-67（约40%+），p53（+）。4.心理社会评估患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为失眠、食欲下降，反复向医护人员询问病情预后，担心手术风险及术后生活质量。与配偶沟通时情绪易激动，对治疗缺乏信心。子女因工作原因不能长期陪伴，患者担心给家庭带来经济和照顾负担。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）测评，得分为58分，提示轻度抑郁。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及术后生活质量有关。2.疼痛：与输尿管肿瘤压迫、肾盂积水有关。3.有感染的风险：与血尿、留置导尿管（术后）、手术创伤有关。4.知识缺乏：与对输尿管尿路上皮癌疾病知识、治疗方案及术后康复知识不了解有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、食欲下降有关。6.潜在并发症：术后出血、尿漏、深静脉血栓形成、肾功能不全等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规、尿常规等感染指标正常。4.患者及家属能够掌握输尿管尿路上皮癌的相关知识、治疗方案及术后康复注意事项。5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血红蛋白、血清白蛋白等营养指标稳定。6.患者术后无并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施1.焦虑护理（1）与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因和程度，给予情感支持和安慰。（2）向患者及家属详细介绍输尿管尿路上皮癌的疾病知识、治疗x及成功案例，让患者了解手术的必要性、安全性及术后康复情况，增强其治疗信心。（3）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉放松、听舒缓音乐等，缓解焦虑情绪。（4）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理支持，共同帮助患者度过心理难关。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。2.疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每日定时评估VAS评分，并记录在疼痛护理单上。（2）遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次），若疼痛控制不佳，可遵医嘱调整止痛药物剂量或种类。用药后观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。（3）指导患者采取舒适的体位，如侧卧位、半坐卧位，避免剧烈活动，减少疼痛刺激。（4）采用物理止痛方法，如*局部热敷（温度控制在40-50℃，避免烫伤），缓解腰背部胀痛。3.感染预防护理（1）密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生并给予相应处理。（2）保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，女性患者在消毒前应清洗会阴部。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，增加尿量，起到冲洗尿路的作用，减少感染机会。（4）术后保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，定期更换导尿管及引流袋（导尿管每周更换1次，引流袋每日更换1次），严格执行无菌操作。（5）观察尿液的颜色、性状、量，若出现尿液浑浊、异味、血尿加重等情况，及时送检尿常规及尿培养，并遵医嘱给予抗感染治疗。4.知识宣教护理（1）采用口头讲解、发放健康宣教资料、图片展示等方式，向患者及家属介绍输尿管尿路上皮癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（手术、化疗、放疗等）。（2）术前向患者及家属详细介绍手术方式（左侧输尿管癌根治术+淋巴结清扫术）、手术时间、术前准备内容（禁食禁水时间、肠道准备、皮肤准备等）、术中配合要点及术后注意事项。（3）术后向患者及家属讲解术后引流管的护理方法、饮食指导、活动指导、并发症的观察及预防措施。（4）出院前向患者及家属强调出院后的康复注意事项，如定期复查（血常规、尿常规、肾功能、泌尿系超声、CT等）、饮食调理、生活方式调整（戒烟限酒、适当运动等）。（5）耐心解答患者及家属提出的疑问，确保其理解并掌握相关知识。5.营养支持护理（1）评估患者的营养状况，监测血常规、血清白蛋白、前白蛋白等营养指标。（2）根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。（3）鼓励患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。若患者食欲下降，可遵医嘱给予开胃药物，如多潘立酮片10mg，口服，每日3次。（4）必要时给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，改善患者的营养状况。6.并发症预防及护理（1）术后出血：密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）及伤口敷料情况，若伤口敷料渗血较多，或患者出现血压下降、脉搏增快、头晕、面色苍白等休克表现，及时报告医生并协助处理。遵医嘱给予止血药物，必要时做好输血准备。（2）尿漏：观察术后引流管的引流液颜色、性状、量，若发现引流液量增多、颜色呈淡黄色或清亮液体，且患者出现腹胀、腹痛等症状，提示可能发生尿漏，及时报告医生。保持引流管通畅，避免堵塞，遵医嘱给予抗感染治疗，加强营养支持，促进漏口愈合。（3）深静脉血栓形成：鼓励患者术后早期活动，卧床期间指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，若出现异常，及时行下肢血管超声检查。遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钙注射液4000IU，皮下注射，每日1次。（4）肾功能不全：监测患者肾功能指标（血肌酐、尿素氮）及尿量，若出现尿量减少、血肌酐及尿素氮升高，提示肾功能不全，及时报告医生。严格控制液体摄入量，遵医嘱给予利尿剂及保护肾功能的药物。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（5月10日-5月12日）患者入院后，责任护士立即为其办理入院手续，安排床位，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病房环境、医护人员、医院规章制度及相关注意事项。协助患者完成各项检查，如血常规、尿常规、肾功能、电解质、肿瘤标志物、泌尿系增强CT、膀胱镜检查、逆行肾盂输尿管造影及输尿管镜检查+活检等。针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，向其详细介绍疾病相关知识及治疗方案，展示输尿管尿路上皮癌手术成功的案例图片和视频，鼓励患者树立治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟。患者家属也积极配合，每日陪伴患者，给予心理支持。经过2天的护理干预，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至58分。患者左侧腰背部胀痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至4分。指导患者采取半坐卧位，减轻腰部压力，同时给予*局部热敷，温度45℃，每次20分钟，每日2次。5月12日患者VAS评分降至3分，疼痛得到有效控制。鼓励患者多饮水，每日饮水量达2500ml，保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次。监测体温每日4次，均在36.5-37.0℃之间，尿常规检查白细胞（+），遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，预防感染。给予患者营养丰富的饮食，如小米粥、鸡蛋羹、瘦肉汤等，患者食欲尚可，每日进食3餐，每餐食量约200g。监测血常规、血清白蛋白等营养指标，均在正常范围。（二）术前护理（5月13日-5月15日）患者病理结果回报后，医生制定手术方案为“左侧输尿管癌根治术+淋巴结清扫术”，定于5月16日上午手术。责任护士向患者及家属详细介绍手术方式、手术时间、术前准备内容及注意事项，发放术前健康宣教资料，并进行一对一讲解。术前1天完成各项术前准备：①皮肤准备：剃除左侧腰腹部及会阴部毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用0.5%聚维酮碘消毒，并用无菌敷料覆盖。②肠道准备：术前1天午餐进半流质饮食，晚餐进流质饮食，晚8时口服复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完，促进肠道排空。术前晚12时禁食禁水。③术前遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌肉注射，阿托品注射液0.5mg肌肉注射，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。术前再次评估患者心理状态，患者仍有轻微焦虑，SAS评分52分。责任护士再次与患者沟通，告知其手术团队的经验和技术，强调术前准备的充分性，让患者放心。患者表示理解并积极配合手术。术前监测生命体征平稳，血压130/80mmHg，脉搏78次/分，呼吸18次/分，体温36.7℃。检查术前各项指标均正常，无手术禁忌症。（三）术后护理（5月16日-5月25日）1.术后即刻护理：患者于5月16日上午9时进入手术室，下午1时30分手术结束，返回病房。术后患者麻醉未清醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次。给予氧气吸入，流量2L/min，保持呼吸道通畅。患者带回左侧肾周引流管1根、膀胱造瘘管1根、导尿管1根，均妥善固定，标记引流管名称及刻度，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液颜色、性状、量：肾周引流管引流出淡红色血性液体，术后1小时内引流量约50ml；膀胱造瘘管引流出淡黄色尿液，量约100ml；导尿管引流出淡黄色尿液，量约80ml。伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。遵医嘱给予静脉补液，输注生理盐水、葡萄糖注射液、复方氨基酸、脂肪乳剂等，维持水、电解质及酸碱平衡。给予头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。给予盐酸哌替啶注射液50mg肌肉注射，缓解术后疼痛，患者VAS评分降至2分。2.术后第一天（5月17日）：患者麻醉清醒，生命体征平稳，血压125/75mmHg，脉搏75次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃。肾周引流管引流出淡红色血性液体，量约150ml；膀胱造瘘管引流出淡黄色尿液，量约800ml；导尿管引流出淡黄色尿液，量约700ml。伤口敷料无渗血渗液。鼓励患者床上活动，指导其进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每小时1次，每次10分钟。给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，患者无腹胀、腹痛等不适。遵医嘱停氧气吸入，继续给予抗感染、营养支持治疗。3.术后第二天至第三天（5月18日-5月19日）：患者生命体征稳定，体温正常。肾周引流管引流量逐渐减少，颜色由淡红色转为淡黄色，5月19日引流量约50ml。膀胱造瘘管及导尿管引流通畅，尿液颜色清亮，尿量每日约1500-1800ml。患者可坐起床边活动，协助其下床站立，逐渐增加活动量。饮食过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，患者食欲良好。遵医嘱拔除肾周引流管，拔除后观察伤口有无渗液。4.术后第四天至第七天（5月20日-5月23日）：患者一般情况良好，无发热、腹痛、腹胀等不适。膀胱造瘘管及导尿管引流通畅，尿液清亮。伤口愈合良好，无红肿、渗液。指导患者进行膀胱功能训练，夹闭膀胱造瘘管，每2-3小时开放1次，观察患者有无尿急、尿频等不适。患者可在病房内自由活动，适当进行散步等轻度运动。饮食过渡至普通饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素食物，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。5.术后第八天至第九天（5月24日-5月25日）：患者病情稳定，各项检查指标正常。遵医嘱拔除膀胱造瘘管及导尿管，拔除后患者排尿通畅，无尿痛、尿频、尿急等不适。伤口拆线，愈合良好。（四）出院前护理（5月26日-5月27日）患者即将出院，责任护士对其进行出院前评估，患者生命体征平稳，精神状态良好，食欲正常，排尿通畅，无不适症状。SAS评分降至45分，无焦虑情绪；SDS评分降至50分，无抑郁情绪。向患者及家属进行详细的出院指导：①饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒，多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上。②活动指导：适当进行运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和重体力劳动，逐渐增加活动量。③复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查血常规、尿常规、肾功能、泌尿系超声、CT等，以后每年复查1次。若出现血尿、腰痛、发热等不适症状，及时就诊。④伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免搔抓，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。⑤心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，积极乐观面对生活。为患者发放出院健康宣教手册，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了一对一沟通、成功案例分享、放松技巧指导等个性化的心理护理措施，同时鼓励家属参与，形成了良好的心理支持系统，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.疼痛管理规范化：严格按照疼痛评估流程，每日定时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，并结合物理止痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.并发症预防及时有效：术后密切观察患者病情变化，加强引流管护理、伤口护理、活动指导等，及时发现并预防了术后出血、尿漏、深静脉血栓形成等并发症的发生，促进了患者的顺利康复。4.健康宣教全面系统：从入院到出院，为患者及家属提供了全面、系统的健康宣教，包括疾病