B细胞非霍奇金淋巴瘤靶向治疗个案护理

B细胞非霍奇金淋巴瘤靶向治疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“发现颈部肿物2月余，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片5mg/片，每日1次”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。家族史：父母均健康，否认家族性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者2月前无意中发现左侧颈部一约“鸽子蛋”大小肿物，无疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，无体重下降，未予重视。1周前自觉肿物较前增大，约“鸡蛋”大小，伴乏力、活动后气短，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院，门诊行颈部肿物超声检查示：左侧颈部多发低回声结节，较大者约3.5cm×2.0cm，边界不清，形态不规则，内可见血流信号。门诊以“颈部肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重近1周下降约2kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg，体重指数21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约3.8cm×2.2cm，质硬，活动度差，无压痛，右侧颈部未触及肿大淋巴结。双侧腋窝及腹股沟未触及肿大淋巴结。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025-3-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质未见异常。3.肿瘤标志物（2025-3-10）：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml，糖类抗原12518U/ml，糖类抗原19922U/ml，细胞角蛋白19片段3.2ng/ml，均在正常范围。4.颈部增强CT（2025-3-11）：左侧颈部多发淋巴结肿大，最大截面约4.0cm×2.3cm，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，部分融合，考虑恶性肿瘤可能性大；右侧颈部及双侧锁骨上未见明确肿大淋巴结。5.胸部增强CT（2025-3-11）：双肺野清晰，未见明确结节及肿块影；纵隔内未见明确肿大淋巴结；心影不大，心包无积液；双侧胸腔无积液。6.腹部增强CT（2025-3-11）：肝脾未见明确肿大，实质内未见明确占位性病变；胆囊、胰腺、双肾未见异常；腹膜后未见明确肿大淋巴结；腹腔无积液。7.骨髓穿刺涂片+活检（2025-3-12）：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系增生及比例未见明显异常，未见淋巴瘤细胞浸润。8.左侧颈部淋巴结活检病理（2025-3-13）：（左侧颈部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，Ki-67(约70%+)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，Bcl-2(+)，Bcl-6(-)，MUM-1(+)。（五）病情评估根据患者病理结果及影像学检查，诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型），AnnArbor分期为Ⅰ期（仅左侧颈部淋巴结受累），国际预后指数（IPI）评分为1分（年龄＞60岁为0分，分期Ⅰ期为0分，乳酸脱氢酶正常为0分，体能状态ECOG1分为1分，结外受累部位0个为0分），预后良好。患者拟行R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）靶向联合化疗，目前患者主要存在乏力、食欲稍差等症状，无明显感染、出血等并发症，生命体征平稳，体能状态ECOG1分。二、护理问题与诊断（一）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关诊断依据：患者近1周体重下降约2kg，食欲稍差，白蛋白38g/L（接近正常下限），考虑与肿瘤细胞增殖消耗机体能量及疾病导致食欲下降有关。（二）有感染的风险与靶向药物（利妥昔单抗）导致B细胞耗竭、化疗药物抑制免疫功能有关诊断依据：利妥昔单抗可特异性结合CD20阳性B细胞，导致B细胞耗竭，免疫功能下降；化疗药物环磷酰胺、多柔比星等可抑制骨髓造血功能，降低白细胞计数，增加感染风险。患者目前白细胞计数6.5×10⁹/L，但治疗后可能出现白细胞降低。（三）皮肤完整性受损的风险与化疗药物外渗、蚊虫叮咬后搔抓有关诊断依据：化疗药物（如多柔比星）为发疱性药物，若输注过程中发生外渗，可引起局部皮肤红肿、疼痛、水疱甚至组织坏死；患者住院期间可能因环境因素出现蚊虫叮咬，搔抓后易导致皮肤破损。（四）焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关诊断依据：患者为中年男性，突然确诊恶性肿瘤，对淋巴瘤的治疗效果及预后存在担忧，入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问病情，睡眠质量较前稍下降。（五）有口腔黏膜受损的风险与化疗药物导致口腔黏膜炎、口腔卫生不良有关诊断依据：化疗药物可损伤口腔黏膜细胞，导致口腔黏膜炎，表现为口腔黏膜充血、水肿、溃疡等；若患者口腔卫生不佳，细菌滋生，可加重口腔黏膜损伤。（六）睡眠形态紊乱与疾病担忧、住院环境改变有关诊断依据：患者因担心疾病预后，情绪焦虑，加之住院后环境陌生，睡眠深度变浅，夜间易醒，自述近3天每日睡眠时间约5-6小时，较平时减少1-2小时。（七）知识缺乏：缺乏B细胞非霍奇金淋巴瘤靶向治疗相关知识诊断依据：患者及家属首次接触该疾病及治疗方案，对利妥昔单抗的作用机制、输注注意事项、常见不良反应及应对措施不了解，对化疗药物的使用方法及自我护理知识掌握不足。三、护理计划与目标（一）营养支持护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案；监测患者体重及营养指标变化；必要时给予营养制剂补充。2.目标：患者住院期间体重稳定或增加≥0.5kg，白蛋白维持在35g/L以上，食欲改善，能主动摄入足够营养。（二）感染预防护理计划与目标1.计划：密切监测患者体温及血常规变化；加强环境管理，保持病室清洁；做好基础护理，预防皮肤、口腔、呼吸道感染；指导患者做好自我防护。2.目标：患者住院期间体温维持在37.3℃以下，血常规白细胞计数≥3.5×10⁹/L，无感染征象（如咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤红肿等）。（三）皮肤护理计划与目标1.计划：规范化疗药物输注操作，加强输注过程中的观察；保持皮肤清洁干燥，预防蚊虫叮咬；指导患者避免搔抓皮肤。2.目标：患者住院期间无化疗药物外渗发生，皮肤无破损、红肿、感染等情况。（四）心理护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的担忧；向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及预后；鼓励患者家属给予情感支持；必要时寻求心理医生帮助。2.目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，睡眠质量改善，每日睡眠时间≥7小时。（五）口腔护理计划与目标1.计划：指导患者做好口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；观察口腔黏膜情况，及时发现口腔黏膜炎迹象；给予口腔护理液含漱。2.目标：患者住院期间口腔黏膜完整，无充血、水肿、溃疡等口腔黏膜炎表现。（六）睡眠护理计划与目标1.计划：创造安静舒适的睡眠环境；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免情绪激动；必要时给予助眠措施。2.目标：患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间≥7小时，睡眠质量良好，醒后精力充沛。（七）健康指导计划与目标1.计划：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属传授疾病及治疗相关知识；定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充讲解。2.目标：患者及家属能说出B细胞非霍奇金淋巴瘤靶向治疗的基本原理、利妥昔单抗输注注意事项及常见不良反应应对措施，掌握化疗期间自我护理要点。四、护理过程与干预措施（一）营养支持护理干预1.营养评估：入院后每日监测患者体重，每周复查血常规、生化指标（重点关注白蛋白、血红蛋白）。患者入院时体重65kg，白蛋白38g/L，血红蛋白125g/L。2.饮食指导：根据患者口味及营养需求，制定高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食方案。指导患者多食用瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品等优质蛋白食物；多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、西兰花、苹果、橙子等，补充维生素和膳食纤维；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。每日饮水量保持在1500-2000ml。3.营养监测与调整：患者入院第3天诉食欲较前改善，能正常进食三餐。入院第7天体重65.2kg，较入院时增加0.2kg；白蛋白37.5g/L，血红蛋白123g/L，基本稳定。考虑到患者治疗后可能出现食欲下降，提前与营养科沟通，准备肠内营养制剂（如全营养粉），告知患者及家属若出现进食困难，可及时给予营养制剂补充。（二）感染预防护理干预1.体温监测：每日定时测量患者体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，若体温超过37.3℃，增加测量次数，并记录体温变化趋势。患者住院期间体温持续在36.5-36.9℃，无发热情况。2.血常规监测：化疗前及化疗后第3天、第7天复查血常规，密切观察白细胞计数变化。患者化疗前白细胞6.5×10⁹/L，化疗后第3天白细胞5.2×10⁹/L，第7天白细胞4.8×10⁹/L，均在正常范围。3.环境管理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；病室地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒1次；限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，避免交叉感染。4.基础护理：指导患者保持皮肤清洁，每日温水擦浴，更换干净衣物；保持外阴清洁，女性患者每日用温水清洗外阴，预防泌尿系统感染；鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，预防呼吸道感染；指导患者勤洗手，尤其在饭前便后，采用七步洗手法。5.自我防护指导：告知患者避免去人群密集的场所，外出时戴口罩；注意保暖，避免受凉；避免接触感冒、发热患者。（三）皮肤护理干预1.化疗药物输注护理：利妥昔单抗、多柔比星等药物采用中心静脉置管（PICC）输注，避免外周静脉输注，减少药物外渗风险。输注前严格评估导管位置，确保导管通畅；输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，每30分钟巡视1次；输注完毕后用生理盐水脉冲式冲管，正压封管。患者本次治疗期间PICC置管处无异常，无药物外渗发生。2.皮肤日常护理：保持病室环境整洁，定期灭蚊，避免蚊虫叮咬；指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；皮肤瘙痒时，避免搔抓，可给予炉甘石洗剂外涂缓解症状。患者住院期间皮肤完整，无蚊虫叮咬及搔抓破损情况。（四）心理护理干预1.建立信任关系：责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈30分钟，倾听患者的内心感受和担忧，对患者的疑问耐心解答，给予情感支持和安慰。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解弥漫性大B细胞淋巴瘤的病因、病理类型、治疗方案（R-CHOP方案的组成、作用机制、治疗周期）及预后情况，告知患者该类型淋巴瘤对治疗反应较好，Ⅰ期患者5年生存率可达70%以上，增强患者治疗信心。3.家属支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的鼓励和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。患者家属积极配合，每日陪伴患者，与患者共同参与治疗护理过程。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。患者能熟练掌握深呼吸放松方法，情绪逐渐平稳，睡眠质量改善，入院第5天起每日睡眠时间可达7-8小时。（五）口腔护理干预1.口腔清洁指导：指导患者使用软毛牙刷，每日早晚刷牙，饭后用温开水或漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口，每次漱口时间不少于3分钟。告知患者避免食用过冷、过热、过硬及辛辣刺激性食物，减少口腔黏膜刺激。2.口腔黏膜观察：每日检查患者口腔黏膜情况，观察有无充血、水肿、溃疡、白斑等异常。患者住院期间口腔黏膜完整，无异常表现。3.口腔护理液使用：化疗期间给予患者复方氯己定含漱液含漱，每日3次，预防口腔黏膜炎发生。患者能按时按量含漱，无不适反应。（六）睡眠护理干预1.睡眠环境营造：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。2.睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息时间，每日固定上床睡觉和起床时间；睡前避免饮用浓茶、咖啡等兴奋性饮品，避免观看刺激性电视节目和书籍；睡前可温水泡脚15-20分钟，促进睡眠。3.情绪调节：睡前与患者进行简短的轻松交流，帮助患者缓解焦虑情绪，保持心情平静。患者睡眠质量逐渐改善，住院后期能较快入睡，夜间无醒，醒后精力充沛。（七）健康指导干预1.靶向治疗知识宣教：向患者及家属讲解利妥昔单抗的作用机制（特异性结合CD20阳性B细胞，诱导B细胞凋亡）、输注方法（首次输注速度较慢，约50mg/h，无不良反应可逐渐加快至200mg/h）及常见不良反应（发热、寒战、皮疹、恶心、呕吐等）。告知患者输注过程中如出现不适，及时告知医护人员。2.化疗药物知识宣教：讲解R-CHOP方案中各化疗药物的作用及常见不良反应，如环磷酰胺可能引起恶心、呕吐、脱发，多柔比星可能引起心脏毒性，长春新碱可能引起周围神经病变，泼尼松可能引起血糖升高、向心性肥胖等。告知患者及家属不良反应的应对措施，如恶心呕吐时可遵医嘱使用止吐药，脱发为暂时性，治疗结束后可重新生长。3.自我护理知识指导：指导患者化疗期间注意休息，避免劳累；保持皮肤清洁，避免皮肤破损；注意口腔卫生，预防口腔黏膜炎；饮食清淡易消化，少量多餐；定期复查血常规、生化指标及影像学检查。4.出院指导：告知患者出院后按时服药（如泼尼松需逐渐减量），不可自行停药或增减剂量；注意保暖，避免受凉，预防感染；保持良好的心态，适当进行户外活动，增强体质；定期返院复查，如有发热、乏力、体重明显下降等不适，及时就诊。（八）利妥昔单抗输注特殊护理1.输注前准备：输注前30分钟遵医嘱给予患者苯海拉明20mg肌注、地塞米松5mg静推，预防过敏反应；准备好急救药品和设备，如肾上腺素、多巴胺、吸氧设备等，确保急救物品处于备用状态。2.输注过程监测：首次输注利妥昔单抗时，严格控制输注速度，起始速度为50mg/h，输注1小时后无发热、寒战、皮疹等不良反应，将速度调整至100mg/h，再观察1小时无异常，调整至200mg/h。输注过程中密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）变化，每15分钟监测1次，同时观察患者有无头晕、胸闷、气促、皮肤瘙痒等不适。患者首次输注利妥昔单抗过程中生命体征平稳，无明显不良反应。3.输注后观察：输注完毕后，继续观察患者2小时，监测生命体征及有无迟发性过敏反应。患者输注后无不适，返回病房休息。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.营养支持及时到位：入院后及时对患者进行营养评估，制定个性化饮食方案，并提前与营养科沟通准备营养制剂，为患者治疗期间的营养需求提供了保障，患者体重基本稳定，营养指标无明显下降。2.感染预防措施有效：通过加强体温监测、血常规监测、环境管理、基础护理及自我防护指导等多种措施，患者住院期间无感染发生，为治疗的顺利进行奠定了基础。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，通过建立信任关系、疾病知识宣教、家属支持及放松训练等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性和睡眠质量。4.利妥昔单抗输注护理规范：严格按照输注流程进行操作，做好输注前准备、输注过程监测及输注后观察，确保了患者输注过程的安全，无过敏反应等不良反应发生。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病和治疗相关知识的宣教，但在宣教方式的多样性和个性化方面还存