Castleman 病化疗个案护理

Castleman病化疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，42岁，已婚，育有1子，无业。因“发现颈部淋巴结肿大1月余，伴乏力、发热1周”于2025年3月10日入院。患者1月前无意间发现左侧颈部一蚕豆大小淋巴结，无疼痛、红肿，未予重视。1周前出现持续性乏力，活动后明显加重，伴低热，体温波动于37.5-38.2℃，夜间盗汗明显，体重较前1月下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“淋巴结肿大原因待查”收入血液科。（二）主诉与现病史主诉：颈部淋巴结肿大1月余，乏力、发热1周。现病史：患者1月前无明显诱因出现左侧颈部淋巴结肿大，约2cm×3cm大小，质中，活动度可，无压痛，无红肿及破溃。无咳嗽、咳痰，无咽痛、吞咽困难，无胸闷、气促。1周前出现全身乏力，活动耐力下降，行走约500米即感疲惫，伴低热，体温最高达38.2℃，以午后及夜间明显，夜间盗汗，湿透睡衣。无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。食欲较前减退，睡眠差，体重下降5kg。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（三）体格检查T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。左侧颈部可触及一2.5cm×3.5cm大小淋巴结，质韧，活动度可，无压痛，表面光滑，边界清。右侧颈部、双侧腋窝及腹股沟未触及明显肿大淋巴结。巩膜无黄染，结膜略苍白。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸380μmol/L，乳酸脱氢酶280U/L（参考值120-250U/L），C反应蛋白35mg/L（参考值0-10mg/L），血沉45mm/h（参考值0-20mm/h）。3.肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml，糖类抗原12520U/ml，糖类抗原19915U/ml，均在正常范围。4.传染病检查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。5.影像学检查：颈部超声示左侧颈部可见一2.6cm×3.4cm低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，可见血流信号。胸部CT示纵隔内未见明显肿大淋巴结，双肺野清晰，心影大小正常。腹部超声示肝脾未见肿大，腹腔内未见肿大淋巴结及腹水。6.淋巴结活检：左侧颈部淋巴结穿刺活检，病理提示：Castleman病（透明血管型），免疫组化：CD20（+），CD3（+），CD10（-），Bcl-6（-），Ki-67指数约10%。（五）诊断与治疗方案1.诊断：Castleman病（透明血管型）。2.治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除化疗禁忌证，于2025年3月15日开始行CHOP方案化疗（环磷酰胺750mg/m²d1，阿霉素50mg/m²d1，长春新碱1.4mg/m²d1，泼尼松100mgd1-d5），计划行6个周期化疗。二、护理问题与诊断（一）体温过高与疾病本身及机体免疫功能下降有关患者入院时体温37.8℃，近1周体温波动于37.5-38.2℃，伴夜间盗汗。发热是Castleman病常见的临床表现之一，主要与疾病引起的免疫反应及机体代谢异常有关。同时，患者化疗后免疫功能可能进一步下降，易发生感染导致体温升高，需密切监测体温变化，及时采取降温措施。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、体重下降、疾病消耗有关患者食欲较前减退，近1月体重下降5kg，BMI20.3kg/m²，白蛋白32g/L（低于正常范围35-50g/L）。Castleman病属于慢性消耗性疾病，疾病本身会增加机体能量消耗，加之患者食欲不佳，摄入减少，易导致营养失调，影响患者的免疫功能和化疗耐受性，需加强营养支持。（三）乏力与疾病消耗、贫血、发热有关患者出现持续性乏力，活动后明显加重，行走约500米即感疲惫。乏力是肿瘤患者常见的症状之一，与疾病消耗大量能量、血红蛋白水平降低（105g/L，轻度贫血）及发热导致机体代谢增加有关。乏力会影响患者的日常生活质量和活动能力，需采取相应措施缓解。（四）有感染的危险与化疗导致白细胞减少、免疫功能下降有关CHOP方案化疗中，环磷酰胺、阿霉素等药物会抑制骨髓造血功能，导致白细胞计数降低，尤其是中性粒细胞减少，使患者免疫功能下降，易发生呼吸道、泌尿道、皮肤等部位的感染。患者目前白细胞计数虽在正常范围，但化疗后可能出现骨髓抑制，需提前做好预防感染的护理。（五）焦虑与对疾病认知不足、担心化疗效果及不良反应有关患者为中年女性，对Castleman病了解甚少，担心疾病的预后及化疗过程中可能出现的恶心、呕吐、脱发等不良反应，表现为情绪低落、睡眠差、对治疗缺乏信心。焦虑情绪会影响患者的治疗依从性和身心康复，需给予心理支持。（六）知识缺乏与对Castleman病的疾病知识、化疗相关知识及自我护理知识了解不足有关患者及家属对Castleman病的病因、临床表现、治疗方案及预后不清楚，对化疗药物的作用、不良反应及应对措施缺乏了解，也不知道如何进行自我护理以预防并发症的发生，易导致患者在治疗过程中出现应对不当的情况。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，采取物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予药物降温；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。2.护理目标：患者体温在化疗期间能维持在37.5℃以下，无明显发热症状。（二）营养失调护理计划与目标1.护理计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；每周监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养改善情况。2.护理目标：患者化疗期间体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复至35g/L以上，营养状况得到改善。（三）乏力护理计划与目标1.护理计划：评估患者乏力的程度，根据患者的耐受情况制定活动计划，鼓励患者适当活动，如床上翻身、坐起、床边活动等，逐渐增加活动量；保证患者充足的睡眠，创造安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予助眠药物；指导患者合理休息，避免过度劳累；监测血红蛋白水平，如贫血明显，遵医嘱给予纠正贫血治疗。2.护理目标：患者乏力症状得到缓解，活动耐力有所提高，能完成日常生活活动。（四）有感染的危险护理计划与目标1.护理计划：化疗期间每周监测血常规2-3次，密切观察白细胞及中性粒细胞计数变化；指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤、会阴部清洁；勤洗手，避免去人群密集的场所；保持病室清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒病室一次；严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；如患者出现发热、咳嗽、咽痛、尿频尿急尿痛等感染症状，及时报告医生并协助处理。2.护理目标：患者化疗期间无感染发生，白细胞及中性粒细胞计数维持在安全范围。（五）焦虑护理计划与目标1.护理计划：主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予心理疏导；向患者及家属介绍Castleman病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者的治疗信心；向患者讲解化疗可能出现的不良反应及应对措施，让患者有心理准备；鼓励患者家属给予患者情感支持，多陪伴、关心患者；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。2.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍Castleman病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后；讲解化疗药物的作用机制、用法用量、常见不良反应及应对措施；指导患者进行自我护理，如饮食护理、口腔护理、皮肤护理、活动与休息等；定期组织患者及家属参加健康知识讲座，解答患者的疑问。2.护理目标：患者及家属能了解Castleman病及化疗的相关知识，掌握自我护理技能，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）化疗前护理1.心理护理：患者入院后对疾病和化疗存在明显焦虑，责任护士主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出30分钟与患者沟通。向患者详细介绍Castleman病的特点，说明CHOP方案化疗在该病治疗中的有效性和安全性，并列举本院类似疾病患者化疗成功的案例。同时，向患者展示化疗药物不良反应的图片和应对方法，如脱发后可佩戴假发，恶心呕吐时可通过深呼吸、听音乐等方式缓解。通过沟通，患者焦虑情绪明显缓解，对治疗的信心增强。2.身体准备：完善各项检查，如血常规、生化、心电图等，确保患者无化疗禁忌证。指导患者进行口腔清洁，去除口腔内的龋齿和牙结石，预防化疗后口腔感染。告知患者化疗前一天晚饭后禁食，化疗当天早晨空腹，为化疗做好准备。3.环境准备：保持病室整洁、安静，温度适宜，为患者创造舒适的治疗环境。更换干净的床单、被套，准备好化疗所需的物品，如输液架、监护仪等。（二）化疗中护理1.用药护理：严格按照医嘱配置化疗药物，注意药物的剂量、浓度和配伍禁忌。配置过程中做好自我防护，戴手套、口罩、护目镜，使用生物安全柜。化疗药物通过中心静脉导管输注，输注前确认导管在位、通畅。输注环磷酰胺时，速度不宜过快，避免引起恶心呕吐；输注阿霉素时，密切观察患者有无心悸、胸闷等不适，控制输注速度，防止药物外渗。输注过程中每15-30分钟巡视一次，观察患者的生命体征和不良反应。2.生命体征监测：化疗期间持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，每小时记录一次。患者在输注阿霉素30分钟后出现轻微心悸，心率105次/分，立即减慢输注速度，给予吸氧3L/min，30分钟后心悸症状缓解，心率恢复至90次/分。3.不良反应观察与护理：（1）恶心呕吐：化疗开始后，患者出现轻度恶心，无呕吐。遵医嘱给予格拉司琼3mg静脉注射，同时指导患者深呼吸、听舒缓音乐，分散注意力。患者恶心症状得到控制。（2）静脉炎：由于化疗药物对血管的刺激较大，输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛。本次化疗未出现静脉炎。（3）过敏反应：密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，本次化疗未发生过敏反应。（三）化疗后护理1.骨髓抑制的护理化疗后第3天，患者血常规示白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例55%；第5天白细胞计数降至2.0×10⁹/L，中性粒细胞比例40%，给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日一次。指导患者减少外出，避免去人群密集的地方，外出时佩戴口罩。保持病室清洁，每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物品表面，紫外线消毒病室2次/日，每次30分钟。严格执行无菌操作，护理患者前后认真洗手。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，饭后用漱口液漱口。化疗后第7天，白细胞计数升至5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，骨髓抑制得到缓解。2.胃肠道反应的护理化疗后第2天，患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐2次。遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，同时调整饮食，给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，少食多餐。指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快。呕吐后及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。通过护理，患者呕吐症状逐渐减轻，化疗后第4天未再出现呕吐，食欲逐渐恢复。3.口腔黏膜护理化疗后患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易发生口腔感染。指导患者每日用生理盐水、碳酸氢钠溶液交替漱口，每日4-6次。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡、出血等情况。化疗后第6天，患者口腔内出现2处直径约0.5cm的溃疡，疼痛明显，影响进食。遵医嘱给予西瓜霜喷剂局部喷洒，每日4次，同时给予利多卡因胶浆含服，缓解疼痛。调整饮食为温凉、细软的半流质饮食，如粥、烂面条等。经过3天的护理，口腔溃疡愈合，疼痛消失，患者能正常进食。4.脱发护理化疗后第10天，患者开始出现脱发，头发逐渐稀疏。患者对此感到焦虑，责任护士及时与患者沟通，告知患者脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会重新生长。为患者提供假发信息，帮助患者选择合适的假发。指导患者避免使用刺激性强的洗发水和梳子，避免染发、烫发。鼓励患者保持积极乐观的心态，患者情绪逐渐稳定，能够接受脱发的事实。5.发热护理化疗后第4天，患者体温升至38.3℃，伴乏力、头痛。立即给予温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大动脉处，30分钟后体温降至37.8℃。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量达2500ml。遵医嘱给予血常规检查，结果示白细胞计数2.5×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，考虑为骨髓抑制导致的免疫功能下降引起的发热。给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日一次抗感染治疗。密切监测体温变化，每2小时测量一次体温。化疗后第6天，患者体温恢复至37.2℃，抗感染治疗有效。6.营养支持护理根据患者的营养状况和食欲情况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等。患者食欲不佳时，给予少食多餐，每餐食量不宜过多，避免引起腹胀、呕吐。为患者准备色香味俱全的食物，刺激食欲。化疗后第7天，患者食欲明显改善，能正常进食三餐，体重较入院时增加1kg，白蛋白水平升至34g/L。（四）心理护理持续干预在整个化疗过程中，持续关注患者的心理状态。每周组织患者参加科室的肿瘤患者心理支持小组活动，让患者与其他患者交流治疗经验和感受，相互鼓励。责任护士每日与患者沟通，了解患者的情绪变化，及时给予心理疏导。患者家属也积极参与到患者的护理中，给予患者充分的关爱和支持。通过一系列的心理护理措施，患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（五）健康指导1.饮食指导：告知患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素的饮食原则，避免食用辛辣、油腻、生冷刺激性食物。注意饮食卫生，避免食用不洁食物，防止肠道感染。2.活动与休息指导：指导患者出院后适当活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量，避免过度劳累。保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。3.自我护理指导：告知患者出院后注意个人卫生，保持口腔、皮肤、会阴部清洁。勤洗手，避免去人群密集的场所，预防感染。注意观察自身症状，如出现发热、咳嗽、咽痛、淋巴结肿大等情况，及时就医。4.用药指导：告知患者出院后遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。如有不适，及时与医生沟通。5.复查指导：告知患者出院后每周复查血常规一次，每2周复查生化一次，每月复查颈部超声一次，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：在患者化疗前、中、后不同阶段，根据患者的心理状态变化，采取了不同的心理护理措施。如化疗前通过介绍疾病知识和成功案例增强患者信心，化疗中及时处理不良反应缓解患者焦虑，化疗后通过支持小组活动和家属参与给予患者心理支持，取得了良好的效果。2.不良反应观察及时、处理得当：在化疗过程中，密切观察患者的生命体征和不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、口腔黏膜损伤等，能够及时发现并采取有效的护理措施，减轻了患者的痛苦，提高了患者的耐受性。3.营养支持个性化：根据患者的营养状况和食欲变化，制定了个性化的饮食计划，同时在患者食欲不佳时及时调整饮食种类和进食方式，保证