ICU电击伤重症个案护理

ICU电击伤重症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，42岁，职业为电工，于202X年X月X日14:30因“高压电击伤后意识丧失5分钟，伴胸闷气促2小时”急诊入院，入院后直接转入ICU。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮啤酒约500ml。（二）受伤经过患者当日在某工业园区进行高空电路检修作业时，不慎接触10kV高压电线，电流经右手掌进入体内，从左足跟流出。受伤瞬间患者当即意识丧失，倒地后被同事发现，约5分钟后自行清醒，清醒后自觉胸闷、气促，无恶心呕吐、头晕头痛，无肢体抽搐、大小便失禁。同事立即切断电源，拨打120急救电话，急救人员到达现场后给予鼻导管吸氧（5L/min）、建立静脉通路（输注平衡盐溶液500ml），并护送患者至我院急诊。急诊完善相关检查后，以“高压电击伤、肺损伤、横纹肌溶解综合征？”收入ICU。（三）入院时评估生命体征评估：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压98/65mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧5L/min）。患者脉搏偏快、呼吸急促、血压偏低、血氧饱和度不足，提示存在休克早期及呼吸功能受损表现。意识与神经系统评估：意识清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分（睁眼4分，语言回答5分，肢体活动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无明显神经系统损伤体征。专科体征评估：电击入口：右手掌可见3cm×4cm大小焦痂创面，创面质地坚硬，边界清晰，呈黑褐色，无渗液、渗血，触之患者无明显疼痛反应（提示局部神经损伤），创面周围皮肤轻度红肿，皮温略高。电击出口：左足跟可见2cm×3cm大小创面，表皮剥脱，创面基底呈淡红色，有少量淡血性渗液，触之患者疼痛明显（NRS疼痛评分4分），创面周围皮肤无明显红肿。其他部位：双上肢、双下肢肌肉压痛明显（NRS疼痛评分6分），无明显肿胀、畸形，四肢末梢循环良好，毛细血管充盈时间约2秒，无皮肤发绀、冰凉表现。辅助检查评估：血常规：白细胞计数（WBC）13.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N）82.3%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）128g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）215×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示存在应激性炎症反应。生化指标：肌酸激酶（CK）2850U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常参考值0-24U/L），血肌酐（Scr）135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾4.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），提示存在横纹肌溶解、轻度肾功能损伤及低钠血症。心肌损伤标志物：肌红蛋白（Mb）850ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.32ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），提示心肌受损。血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），动脉血氧分压（PaO₂）68mmHg（正常参考值80-100mmHg），剩余碱（BE）-6.5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示存在轻度代谢性酸中毒、低氧血症。影像学检查：胸部CT示双肺散在磨玻璃影，考虑肺挫伤；腹部超声示肝、脾、胰、肾未见明显异常，双侧肾周无积液；心电图示窦性心动过速，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），提示心肌缺血可能。尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+++），尿肌红蛋白阳性，进一步证实横纹肌溶解症诊断。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合ICU重症护理特点，确立以下护理问题与诊断：（一）低效性呼吸型态与电击伤致肺组织挫伤、呼吸肌疲劳有关。患者入院时呼吸频率26次/分，SpO₂92%（吸氧5L/min），血气分析提示低氧血症，双肺CT示肺挫伤，存在呼吸功能受损表现，若不及时干预，可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。（二）体液不足与电击伤后创面渗出、应激性血管扩张致有效循环血量减少有关。患者入院时血压98/65mmHg（低于正常范围下限），脉搏112次/分（偏快），血钠132mmol/L（低钠血症），提示存在体液不足，可能发展为失血性或感染性休克。（三）有感染的风险与电击伤创面开放、机体应激状态下免疫力下降、侵入性操作（如气管插管、静脉置管）有关。患者创面存在焦痂及渗液，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，ICU环境中侵入性操作较多，易发生创面感染或全身性感染（如败血症）。（四）有急性肾损伤的风险与横纹肌溶解致肌红蛋白堵塞肾小管、有效循环血量不足致肾灌注减少有关。患者CK、CK-MB、肌红蛋白显著升高，尿肌红蛋白阳性，血肌酐、尿素氮轻度升高，若不及时改善肾灌注、促进肌红蛋白排泄，可能进展为急性肾衰竭。（五）疼痛与电击伤创面刺激、肌肉损伤有关。患者右手掌焦痂创面虽痛觉迟钝，但左足跟创面及双上下肢肌肉压痛明显，NRS疼痛评分分别为4分、6分，疼痛可影响患者休息、呼吸功能及治疗配合度。（六）焦虑与对病情预后担忧、ICU环境陌生、与家属分离有关。患者清醒后知晓自身伤情较重，担心治疗效果及后续工作能力，且ICU限制家属探视，易产生焦虑情绪，表现为烦躁、频繁询问病情、夜间难以入睡。（七）知识缺乏与对电击伤治疗方案、护理措施及康复注意事项认知不足有关。患者为电工，虽了解用电安全知识，但对电击伤后的病理生理变化、创面护理、康复训练等知识缺乏，可能影响治疗依从性。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确护理目标，确保护理措施科学、有效。（一）低效性呼吸型态护理计划与目标护理目标：短期目标（入院24小时内）：患者呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧条件下），血气分析pH、PaO₂、PaCO₂恢复至正常范围。长期目标（入院72小时内）：患者可脱离机械通气（若使用），改为面罩或鼻导管吸氧，呼吸功能稳定，无呼吸衰竭发生。护理计划：病情监测：每1小时观察呼吸频率、节律、深度，监测SpO₂；每4小时复查血气分析，根据结果调整氧疗方案；每日复查胸部CT，评估肺挫伤恢复情况。氧疗护理：初始给予鼻导管吸氧5L/min，若SpO₂持续＜93%，改为面罩吸氧（氧浓度40%-60%）；若仍无法改善，及时行气管插管机械通气，选择合适通气模式（如SIMV）及参数。呼吸道管理：定时翻身、拍背（每2小时1次），促进痰液排出；必要时行气道湿化（湿化温度37℃左右，湿度100%），防止气道干燥结痂；严格无菌吸痰，避免气道损伤及感染。用药护理：遵医嘱使用甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg，静脉滴注，每12小时1次）减轻肺损伤，使用氨溴索（30mg，静脉滴注，每8小时1次）促进排痰，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道反应、血糖升高）。（二）体液不足护理计划与目标护理目标：短期目标（入院12小时内）：患者血压维持在100-130/60-80mmHg，脉搏＜100次/分，尿量≥0.5ml/（kg・h）（患者体重62kg，即尿量≥31ml/h）。长期目标（入院48小时内）：患者血钠恢复至135-145mmol/L，体液平衡稳定，无休克发生。护理计划：液体复苏：遵医嘱快速输注平衡盐溶液，初始速度500ml/h，根据血压、尿量调整输注速度；若血压持续偏低，遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），从小剂量（0.1μg/（kg・min））开始，逐渐调整至目标血压。出入量监测：每小时记录尿量，使用精密尿袋准确计量；记录24小时出入量（包括静脉输液量、饮水量、创面渗液量、呕吐量、尿量等），确保入量略多于出量（每日正平衡500-1000ml）。实验室指标监测：每6小时复查血电解质（血钾、血钠、血氯），每12小时复查血肌酐、尿素氮，根据结果调整补液种类（如低钠时补充生理盐水）及量。（三）感染风险护理计划与目标护理目标：短期目标（入院7天内）：患者创面无红肿、渗液、异味，体温维持在36.0-37.5℃，血常规WBC及中性粒细胞百分比恢复正常。长期目标（入院14天内）：患者无创面感染、败血症等感染性并发症发生。护理计划：创面护理：严格无菌操作下每日更换创面敷料，右手掌焦痂创面用碘伏消毒后涂抹磺胺嘧啶银软膏（具有抗菌作用），左足跟创面用生理盐水冲洗后涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进创面愈合）；观察创面愈合情况，每周取创面渗液做细菌培养+药敏试验，若出现感染迹象（如渗液增多、红肿、体温升高），及时调整抗菌药物。无菌操作管理：进行气管插管、静脉置管、吸痰等操作时，严格遵守无菌技术规范；每日更换输液器、呼吸机管道，定期更换深静脉置管敷料（透明敷料每7天1次，纱布敷料每48小时1次），观察置管处皮肤有无红肿、渗液。体温监测：每4小时测量体温，若体温＞38.5℃，遵医嘱给予物理降温（如冰袋冷敷额头、腋窝）或药物降温（如对乙酰氨基酚栓直肠给药），并复查血常规、血培养，排查感染源。（四）急性肾损伤风险护理计划与目标护理目标：短期目标（入院48小时内）：患者尿量维持在100-150ml/h，尿色由茶色转为淡黄色，血CK、肌红蛋白下降50%以上。长期目标（入院7天内）：患者血肌酐、尿素氮恢复至正常范围，无急性肾衰竭发生。护理计划：促进肌红蛋白排泄：遵医嘱给予平衡盐溶液+5%碳酸氢钠溶液（100ml碳酸氢钠加入500ml平衡盐溶液中）静脉滴注，维持尿液pH在7.5-8.0（碱化尿液可促进肌红蛋白溶解，防止堵塞肾小管）；监测尿液pH（每4小时用pH试纸检测），根据结果调整碳酸氢钠用量。肾灌注维护：确保液体复苏有效，维持血压稳定，避免血压过低导致肾灌注不足；若尿量持续＜0.5ml/（kg・h），遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mg静脉推注），观察用药后尿量变化。指标监测：每6小时复查血CK、肌红蛋白，每12小时复查血肌酐、尿素氮，每日复查尿常规，动态评估肾功能及横纹肌溶解改善情况。（五）疼痛护理计划与目标护理目标：短期目标（入院2小时内）：患者创面及肌肉疼痛NRS评分降至3分以下。长期目标（入院7天内）：患者疼痛得到持续控制，无因疼痛影响休息、呼吸及治疗配合的情况。护理计划：疼痛评估：每2小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。镇痛治疗：遵医嘱给予镇痛药物，初始给予氟比洛芬酯50mg静脉注射，每12小时1次；若疼痛评分仍≥4分，追加氟比洛芬酯25mg；夜间遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服，改善睡眠质量，减少疼痛对睡眠的影响。非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟），通过缓慢吸气（4秒）、屏气（2秒）、缓慢呼气（6秒）缓解疼痛；在创面护理、翻身等操作前，提前30分钟给予镇痛药物，减少操作诱发的疼痛。（六）焦虑护理计划与目标护理目标：短期目标（入院48小时内）：患者焦虑情绪缓解，能主动与护理人员沟通，夜间睡眠时间≥6小时。长期目标（入院7天内）：患者能正确认识病情，积极配合治疗，无明显焦虑表现。护理计划：心理沟通：每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言讲解病情进展、治疗方案及预后（如告知横纹肌溶解经治疗后多可恢复，创面愈合后对功能影响较小），解答患者疑问，缓解其担忧。家属支持：根据ICU探视制度，协助患者与家属进行视频通话（每日2次，每次30分钟），让患者感受到家属的关心；向家属反馈患者病情，指导家属给予患者鼓励，增强患者治疗信心。环境改善：保持ICU环境安静、整洁，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%；夜间关闭不必要的灯光，使用遮光窗帘，为患者创造良好的睡眠环境。（七）知识缺乏护理计划与目标护理目标：短期目标（入院7天内）：患者能说出电击伤的主要治疗措施及创面护理注意事项。长期目标（出院前）：患者能掌握康复训练方法及出院后自我护理要点（如创面保护、定期复查项目）。护理计划：健康宣教：根据患者病情恢复情况，分阶段进行健康宣教。入院初期（1-3天）讲解治疗方案（如液体复苏、氧疗的目的）；病情稳定后（4-7天）讲解创面护理方法（如避免创面受压、保持创面干燥）；出院前讲解康复训练（如肢体功能锻炼方法）及复查计划（如出院后1周、2周复查血CK、肾功能、创面情况）。宣教方式：采用口头讲解+图文手册（绘制创面护理步骤、康复训练动作图）的方式，确保患者理解；对于重点内容（如复查时间、注意事项），让患者复述，确认掌握程度。四、护理过程与干预措施（一）低效性呼吸型态的护理干预患者入院后，初始给予鼻导管吸氧5L/min，监测SpO₂波动在90%-92%，呼吸频率仍24-26次/分。入院后2小时复查血气分析：pH7.28，PaCO₂34mmHg，PaO₂62mmHg，BE-7.8mmol/L，提示低氧血症及代谢性酸中毒加重。遵医嘱立即行气管插管，采用SIMV通气模式，设置潮气量500ml（8ml/kg），呼吸频率16次/分，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%。插管后妥善固定导管，标记距门齿23cm的刻度，每4小时检查固定情况，防止导管脱出。吸痰时严格执行无菌操作：吸痰前给予100%FiO₂2分钟，选择直径为6Fr的吸痰管（小于导管内径1/2），插入深度超过导管尖端1-2cm，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予100%FiO₂2分钟。观察痰液性状，初始痰液为淡粉红色泡沫痰（提示肺挫伤），遵医嘱给予氨溴索30mg静脉滴注，每8小时1次，3天后痰液转为白色黏液痰，量明显减少。每6小时监测气囊压力，维持在25-30cmH₂O，防止气道黏膜缺血损伤。每日评估拔管指征，入院后第3天，患者呼吸频率18次/分，SpO₂98%（FiO₂40%，PEEP5cmH₂O），血气分析：pH7.38，PaCO₂38mmHg，PaO₂92mmHg，BE-1.2mmol/L，符合拔管条件。拔管前给予地塞米松5mg静脉推注（预防喉头水肿），拔管后改为面罩吸氧5L/min，密切观察患者有无呼吸困难、喉头水肿（如声音嘶哑、吸气性喘鸣）等情况，拔管后24小时内患者呼吸功能稳定，改为鼻导管吸氧3L/min。（二）体液不足的护理干预入院后立即建立两条外周静脉通路（右侧前臂、左侧肘正中静脉），遵医嘱快速输注平衡盐溶液，初始速度500ml/h。入院后1小时，患者血压升至105/70mmHg，脉搏102次/分，尿量35ml/h；入院后3小时，血压维持在110-115/70-75mmHg，脉搏95-100次/分，尿量40-45ml/h，将补液速度调整为300ml/h。入院后6小时复查血电解质：血钠133mmol/L，血钾4.6mmol/L，血氯99mmol/L，仍存在轻度低钠血症，遵医嘱将补液改为生理盐水500ml+平衡盐溶液500ml交替输注。入院后12小时，患者血压120/80mmHg，脉搏88次/分，尿量50ml/h，血钠136mmol/L，体液不足症状明显改善，将补液速度调整为150-200ml/h。每日准确记录24小时出入量，入院第1天入量4800ml（其中静脉输液4500ml，饮水300ml），出量3800ml（其中尿量3200ml，创面渗液500ml，呼吸蒸发100ml），正平衡1000ml；入院第2天入量4200ml，出量3700ml，正平衡500ml，体液平衡逐渐稳定。（三）感染风险的护理干预创面护理方面，每日在无菌操作下更换敷料：右手掌焦痂创面先用0.5%碘伏消毒2遍，范围超过创面周围5cm，待干后涂抹磺胺嘧啶银软膏（厚度约1mm），覆盖无菌纱布；左足跟创面用生理盐水彻底冲洗后，用无菌棉签轻轻拭干，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，覆盖油纱（防止敷料粘连）及无菌纱布。入院第3天，右手掌焦痂下出现少量淡黄色渗液，取渗液做细菌培养，结果为阴性，继续原方案护理；入院第7天，左足跟创面肉芽组织生长良好，无渗液，右手掌焦痂开始软化，改为每2天更换1次敷料。侵入性操作管理方面，气管插管期间每日更换呼吸机管道，吸痰用物（吸痰管、生理盐水）一次性使用；深静脉置管（入院后第1天经右侧颈内静脉穿刺置管）采用透明敷料固定，每7天更换1次，更换时观察置管处皮肤有无红肿、渗液，并用0.5%碘伏消毒穿刺点及周围皮肤（范围直径10cm）。体温监测方面，入院前3天每4小时测体温，均维持在36.5-37.2℃；入院第4天患者体温升至37.8℃，复查血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，考虑为应激性低热，给予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝），2小时后体温降至37.1℃；后续体温持续正常，无感染性并发症发生。（四）急性肾损伤风险的护理干预为促进肌红蛋白排泄，遵医嘱给予平衡盐溶液500ml+5%碳酸氢钠100ml静脉滴注，每8小时1次，每4小时用pH试纸检测尿液pH，维持在7.5-8.0。入院第1天尿液pH波动在7.6-7.8，尿色由茶色逐渐转为淡黄色；入院第2天，遵医嘱减少碳酸氢钠用量（5%碳酸氢钠50ml加入500ml平衡盐溶液中），尿液pH维持在7.5左右。密切监测尿量及肾功能指标，入院第1天尿量3200ml，血CK降至1800U/L，肌红蛋白降至520ng/mL，血肌酐125μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；入院第3天，血CK降至650U/L，肌红蛋白降至95ng/mL，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；入院第7天，血CK降至180U/L（接近正常），肌红蛋白25ng/mL（正常），血肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肾功能完全恢复正常，停用碳酸氢钠溶液，改为常规补液。（五）疼痛的护理干预每2小时评估患者疼痛程度，入院时左足跟创面NRS评分4分，双上下肢肌肉压痛NRS评分6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉注射，30分钟后复查疼痛评分，创面疼痛降至2分，肌肉疼痛降至3分。入院后第2天，患者肌肉压痛NRS评分仍3分，遵医嘱调整镇痛方案为氟比洛芬酯50mg静脉注射，每8小时1次，调整后疼痛评分维持在1-2分。夜间（21:00）遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服，患者夜间睡眠时间从入院第1天的4小时延长至第3天的6.5小时，睡眠质量明显改善。在进行创面换药、翻身等操作前，提前30分钟给予镇痛药物，操作时动作轻柔，减少疼痛刺激，患者对操作的耐受度明显提高。（六）焦虑的护理干预每日上午10:00、下午16:00与患者沟通，用通俗的语言告知病情进展，如“今天复查的肌红蛋白已经明显下降，肾功能也在好转，说明治疗有效果”“你的创面恢复得不错，左足跟已经开始长新肉了”，缓解患者对预后的担忧。同时，协助患者与家属进行视频通话，每次30分钟，家属通过视频鼓励患者“安心治疗，家里一切都好，等你康复”，患者焦虑情绪明显缓解，沟通时笑容增多，主动询问康复训练相关问题。改善ICU环境，夜间关闭非必要的仪器灯光，使用遮光窗帘，减少噪音（如调低监护仪报警音量，避免不必要的交谈），患者夜间入睡时间提前，从入院第1天的23:00提前至第3天的21:30，且夜间无频繁觉醒。（七）知识缺乏的护理干预入院第3天，患者病情稳定后，开始进行健康宣教：用口头讲解+图文手册的方式，告知患者创面护理的重要性，如“保持创面干燥很重要，不要用手去碰创面，避免感染”；演示翻身时如何保护创面（如用软枕垫起患肢，避免创面受压），让患者模仿练习。入院第7天，患者即将转入普通病房，讲解康复训练方法：指导患者进行右手掌及左足跟的被动活动（如屈伸手指、踝关节），每次10分钟，每日3次；告知患者出院后需复查的项目（血CK、肾功能、创面情况）及时间（出院后1周、2周），并将复查时间写在卡片上交给患者，让患者复述确认掌握。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者在ICU治疗10天后，病情明显好转，转入普通病房。转出时生命体征稳定：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；实验室指标均恢复正常：WBC8.5×10⁹/L，N65.2%，CK165U/L，肌红蛋白22ng/mL，血肌酐95μmol/L，尿素氮6.1mmol/L；创面恢复良好：右手掌焦痂大部分脱落，可见新鲜肉芽组织，左足跟创面完全愈合；患者焦虑情绪消失，能主动进行康复训练，掌握出院后自我护理要点，护理目标全部达成。（二）护理过程中的优点早期识别风险及时：入院时准确评估出横纹肌溶解症、肺损伤等高危并发症，提前制定护理计划，如早期给予大量补液、碱化尿液，有效预防了急性肾损伤的进展；及时行气管插管机械通气，改善了低氧血症，避免了呼吸衰竭的发生。护理措施个性化：根据患者创面特点（入口焦痂、出口渗液）制定差异化创面护理方案，右手掌使用抗菌软膏预防感染，左足跟使用生长因子促进愈合，提高了创面愈合效率；根据疼痛部位及程度调整镇痛方案，兼顾创面与肌肉疼痛，镇痛效果显著。多维度护理协同：将生理护理（如呼吸、体液管理）与心理护理