厌氧菌性败血症的护理个案

厌氧菌性败血症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，因“持续性发热伴腹痛3天，加重1天”于2025年5月12日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制欠佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；有慢性阻塞性肺疾病病史8年，每年冬季反复发作咳嗽、咳痰、气喘症状，长期家庭氧疗（2L/min）。否认高血压、冠心病等其他慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现下腹部持续性胀痛，无放射性疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后再次升高。1天前患者腹痛症状明显加重，呈持续性绞痛，伴精神萎靡、食欲差，尿量较前减少（约400ml/24h），家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%，C反应蛋白185mg/L；血糖22.3mmol/L；腹部CT示：腹腔少量积液，结肠脾曲肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊。急诊以“腹腔感染、感染性休克？2型糖尿病”收入我科。（三）体格检查入院时体温39.5℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，四肢湿冷。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹部压痛、反跳痛阳性，腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分）。肛门指检：直肠空虚，指套无血染，肛周无脓肿及肛裂。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数23.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.5%，淋巴细胞百分比4.2%，单核细胞百分比2.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数156×10⁹/L；C反应蛋白210mg/L；降钙素原12.5ng/ml；血糖23.5mmol/L；糖化血红蛋白8.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐145μmol/L，尿素氮11.2mmol/L；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻15mmol/L，乳酸5.8mmol/L；血培养（入院时）：72小时后回报为脆弱拟杆菌生长，对甲硝唑、克林霉素敏感，对青霉素、头孢曲松耐药。2.影像学检查：腹部CT（入院时）：腹腔少量积液（最深约3-），结肠脾曲肠壁增厚（最厚约1.2-），周围脂肪间隙模糊，考虑炎症改变；双肺CT：双肺散在斑片状模糊影，考虑炎症，符合COPD急性加重表现。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率130次/分，ST-T段无明显异常。（五）病情评估患者目前诊断为：厌氧菌性败血症（脆弱拟杆菌感染）、感染性休克、腹腔感染（结肠脾曲炎症可能）、2型糖尿病（糖尿病酮症酸中毒？）、慢性阻塞性肺疾病急性加重、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒。患者存在感染性休克，表现为高热、低血压、心率快、呼吸急促、四肢湿冷、尿量减少、乳酸升高；同时合并多器官功能受累，如肝功能轻度异常、肾功能不全、呼吸功能不全；血糖控制极差，存在糖尿病急性并发症风险。病情危重，需立即转入ICU进行严密监护和积极治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与厌氧菌感染引起的全身炎症反应有关。2.感染中毒症状与厌氧菌败血症导致的全身感染有关。3.组织灌注不足与感染性休克导致的有效循环血量减少有关。4.气体交换受损与COPD急性加重、呼吸功能不全有关。5.腹痛与腹腔感染、肠壁炎症有关。6.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、食欲差、摄入不足有关。7.电解质紊乱与感染性休克、摄入不足、丢失过多有关。8.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良、四肢湿冷有关。9.焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生有关（家属）。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃），发热症状得到控制。2.感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐下降至正常，血培养转阴。3.组织灌注改善，血压维持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，尿量增加至30ml/h以上，四肢温暖，乳酸水平降至2mmol/L以下。4.呼吸功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸频率降至20次/分左右，血气分析指标恢复正常。5.患者腹痛症状减轻或消失，腹痛评分（NRS）降至3分以下。6.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加。7.电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠、血氯恢复至正常范围。8.患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。9.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（三）护理措施计划1.病情监测：转入ICU后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、瞳孔变化；每小时记录尿量、出入量；每4小时监测血常规、C反应蛋白、降钙素原；每6小时监测血糖、电解质、血气分析；每日监测肝肾功能、血培养；根据病情变化及时调整监测频率。2.感染控制：遵医嘱尽早使用敏感抗菌药物，给予甲硝唑注射液0.5givgttq8h联合克林霉素注射液0.6givgttq12h；严格执行无菌操作，加强静脉留置管、导尿管等各种管道的护理，定期更换敷料；保持病室清洁，定期通风消毒，减少探视。3.抗休克治疗护理：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液扩容，给予生理盐水、平衡盐溶液、羟乙基淀粉等；根据血压情况使用血管活性药物，如去甲肾上腺素0.1-0.5μg/（kg·min）静脉泵入，维持血压稳定；纠正酸中毒，给予5%碳酸氢钠注射液静脉滴注；密切观察补液效果，防止肺水肿发生。4.呼吸功能支持：给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；若呼吸功能持续恶化，做好气管插管、机械通气的准备；指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出；遵医嘱使用支气管扩张剂、祛痰药物。5.体温护理：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷（避免放置于枕后、耳廓、心前区、腹部、足底）；必要时遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液口服或复方氨林巴比妥注射液肌内注射；及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤干燥舒适。6.腹痛护理：评估患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间，使用NRS评分法每2小时评分一次；指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力；遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱注射液10mgivq6h；避免进食辛辣、生冷、刺激性食物，禁食禁饮期间做好口腔护理。7.血糖管理：建立血糖监测当案，每2小时监测血糖一次；遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，根据血糖值调整胰岛素用量，将血糖控制在8-10mmol/L；密切观察有无低血糖症状，如头晕、心慌、出冷汗等，及时处理。8.营养支持：在感染控制、病情稳定后，尽早给予营养支持；先给予肠内营养制剂鼻饲，从小剂量开始，逐渐增加剂量；若肠内营养不耐受，给予肠外营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等；定期监测白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。9.皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，使用防压疮气垫床；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；观察皮肤黏膜有无红肿、破损，尤其是骨隆突部位；加强营养，改善皮肤的抵抗力。10.心理护理：与家属建立良好的沟通关系，及时告知患者病情变化和治疗x；耐心解答家属的疑问，给予心理支持和安慰；鼓励家属参与患者的护理过程，增强其信心。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）患者入院后立即转入ICU，给予持续心电监护，监测体温39.5℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min），意识清楚，精神萎靡，四肢湿冷，尿量约20ml/h。迅速建立两条外周静脉通路和一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），遵医嘱给予生理盐水500ml快速静脉滴注，同时给予去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）静脉泵入，1小时后患者血压升至95/60mmHg，尿量增加至35ml/h。给予甲硝唑注射液0.5givgttq8h联合克林霉素注射液0.6givgttq12h抗感染治疗。体温管理方面，患者持续高热，给予温水擦浴（颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），同时冰袋冷敷前额，30分钟后复测体温38.8℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至38.2℃。此后每4小时监测体温一次，记录体温变化趋势，及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤干燥。呼吸功能护理：患者呼吸急促，血氧饱和度偏低，调整吸氧方式为面罩吸氧（5L/min），血氧饱和度升至94%。协助患者取半坐卧位，指导有效咳嗽、咳痰，给予氨溴索注射液30mgivq8h祛痰。每6小时监测血气分析一次，入院时血气分析示pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻15mmol/L，乳酸5.8mmol/L，遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，4小时后复查血气分析：pH7.32，PaO₂72mmHg，PaCO₂34mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，乳酸4.2mmol/L。腹痛护理：患者主诉下腹部持续性绞痛，NRS评分8分，遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mgiv，30分钟后腹痛症状减轻，NRS评分降至5分。协助患者采取屈膝卧位，减轻腹部张力，每2小时评估腹痛情况并记录。禁食禁饮期间，给予口腔护理q4h，保持口腔清洁湿润。血糖管理：入院时血糖23.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，初始剂量为0.1U/（kg·h），每2小时监测血糖一次，根据血糖值调整胰岛素用量。入院后2小时血糖19.8mmol/L，将胰岛素剂量调整为0.12U/（kg·h）；4小时后血糖15.6mmol/L，调整为0.15U/（kg·h）；8小时后血糖11.2mmol/L，调整为0.1U/（kg·h），此后血糖维持在8-10mmol/L之间。电解质纠正：入院时血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，同时给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注纠正低钠血症。6小时后复查电解质：血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L；24小时后复查：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，电解质恢复正常。皮肤护理：给予防压疮气垫床，每2小时协助患者翻身一次，按摩骨隆突部位，观察皮肤情况，未出现红肿、破损。家属沟通：入院时家属情绪焦虑，详细告知患者病情危重程度和治疗方案，解答家属疑问，给予心理支持。告知家属ICU探视制度，鼓励家属通过视频探视了解患者情况，增强其信心。入院第2天，患者体温降至37.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压100/65mmHg，血氧饱和度96%（面罩吸氧4L/min），尿量50ml/h，乳酸2.8mmol/L。血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.5%，C反应蛋白160mg/L，降钙素原8.5ng/ml。患者精神状态较前好转，腹痛NRS评分降至3分，可少量进水。遵医嘱减少去甲肾上腺素剂量至0.05μg/（kg·min），继续抗感染、对症治疗。入院第3天，患者体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min），尿量60ml/h，乳酸1.8mmol/L。血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，C反应蛋白100mg/L，降钙素原4.2ng/ml。停用去甲肾上腺素，患者血压稳定。腹痛症状基本消失，NRS评分1分。遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）50ml/h鼻饲，观察有无腹胀、腹泻等不耐受情况。（二）感染控制期护理（入院第4-7天）入院第4天，患者体温维持在36.8-37.2℃之间，生命体征平稳。血培养回报为脆弱拟杆菌生长，对甲硝唑、克林霉素敏感，继续目前抗感染方案。肠内营养制剂剂量增加至80ml/h，患者无腹胀、腹泻，耐受良好。复查肝肾功能：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，血肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，较前好转。入院第5天，患者可自行床上活动，精神状态良好，食欲逐渐恢复，肠内营养制剂剂量增加至120ml/h。遵医嘱拔除导尿管，患者可自行排尿，尿量正常。复查腹部CT：腹腔积液较前明显减少，结肠脾曲肠壁增厚较前减轻。双肺CT：双肺炎症较前吸收。入院第6天，患者体温正常，血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.5%，C反应蛋白50mg/L，降钙素原1.5ng/ml。炎症指标持续下降，感染得到有效控制。肠内营养制剂剂量增加至150ml/h，同时给予少量流质饮食，如米汤、藕粉等。入院第7天，患者一般情况良好，生命体征平稳，无发热、腹痛等不适症状。复查血气分析、电解质、血糖均正常。遵医嘱将甲硝唑注射液改为0.5givgttq12h，克林霉素注射液剂量不变。患者可在家人协助下下床活动，活动耐力逐渐增加。（三）恢复期护理（入院第8-14天）入院第8天，患者转入普通病房继续治疗。护理重点为巩固治疗效果，加强营养支持，指导康复训练。给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，保证每日营养摄入。继续肠内营养制剂辅助营养支持，逐渐过渡到全胃肠营养。入院第10天，复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常，血培养阴性。遵医嘱停用克林霉素注射液，继续甲硝唑注射液0.5givgttq12h抗感染治疗。患者活动耐力明显增加，可独立在病房内行走。入院第12天，患者无任何不适症状，饮食、睡眠良好，二便正常。复查肝肾功能、血糖、电解质均正常。腹部CT：腹腔积液消失，结肠脾曲肠壁厚度恢复正常。双肺CT：双肺炎症基本吸收。入院第14天，遵医嘱停用甲硝唑注射液，患者病情稳定，达到出院标准。出院前给予患者及家属健康指导：①糖尿病管理：严格遵医嘱服用降糖药物，定期监测血糖，控制饮食，适当运动，将血糖控制在理想范围；②COPD管理：戒烟，避免受凉感冒，长期家庭氧疗，定期复查肺功能；③饮食指导：清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅；④活动指导：循序渐进增加活动量，避免过度劳累；⑤定期复查：出院后1周、1个月复查血常规、肝肾功能、血糖、腹部超声等，如有发热、腹痛、呼吸困难等不适症状及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院时患者处于感染性休克状态，护理人员密切监测生命体征、意识状态、尿量、乳酸等指标，及时发现病情变化，为医生治疗提供了可靠依据。例如，在患者血压持续偏低时，及时报告医生并协助快速补液、使用血管活性药物，使血压迅速得到纠正。2.感染控制措施到位：严格执行无菌操作，加强各种管道护理，及时使用敏感抗菌药物，有效控制了感染扩散。在抗菌药物使用过程中，密切观察药物疗效和不良反应，如甲硝唑可能引起的胃肠道反应、克林霉素可能引起的皮疹等，患者未出现明显药物不良反应。3.多学科协作良好：在患者治疗过程中，与医生、营养师、药师等密切协作，共同制定治疗和护理方案。例如，营养师根据患者营养状况制定个性化的营养支持方案，药师指导抗菌药物的合理使用，提高了治疗效果。4.心理护理有效：针对家属的焦虑情绪，及时进行沟通和心理支持，缓解了家属的心理压力，使其能够积极配合治疗和护理。同时，在患者病情好转后，鼓励患者积极面对疾病，增强了患者的康复信心。（二）护理不足1.早期肠内营养启动较晚：患者入院第3天才开始给予肠内营养支持，早期主要依赖肠外营养，可能导致肠道功能恢复较慢。分析原因：主要是担心患者腹腔感染未控制，肠内营养可能加重腹腔负担或引起肠穿孔等并发症。2.康复训练指导不够细致：在患者恢复期，虽然指导患者进行活动，但缺乏个性化的康复训练计划，对患者活动强度、时间的指导不够具体，可能影响患者活动耐力的恢复。3.糖尿病教育不够深入：患者有2型糖尿病病史10年，但血糖