咽部血管瘤的护理个案

咽部血管瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“咽部异物感3个月，加重伴吞咽疼痛1周”于2025年8月10日入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制稳定。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦，家属陪伴就医。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，吞咽时明显，无吞咽困难、声音嘶哑、咯血等症状，未予重视。1周前上述症状加重，伴吞咽时疼痛，疼痛VAS评分4分，偶有进食时疼痛加剧，影响正常进食量，每日进食约300g主食，体重较前下降2kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行喉镜检查提示“咽后壁偏右侧可见一大小约2.0-×1.5-×1.0-半球形隆起，表面黏膜光滑，呈暗红色，质软，触之无出血”，门诊以“咽部血管瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量稍差（每晚睡眠约5小时），大小便正常。（三）专科检查入院后专科检查：咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。咽后壁偏右侧可见一2.0-×1.5-×1.0-半球形肿物，边界清，表面黏膜完整，呈暗红色，触诊质软，活动度可，无压痛，压迫后肿物稍缩小，放松后恢复原状。间接喉镜下见声带运动正常，梨状窝无积液，会厌谷黏膜光滑。颈部未触及肿大淋巴结，无压痛。（四）辅助检查1.喉镜检查（2025年8月10日）：咽后壁偏右侧见2.0-×1.5-×1.0-半球形隆起，表面黏膜光滑，暗红色，质软，考虑血管瘤。

2.颈部增强CT（2025年8月11日）：咽后壁右侧软组织密度灶，大小约1.9-×1.4-×0.9-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，延迟期造影剂逐渐廓清，符合血管瘤表现，未见明显侵犯周围组织及血管。

3.血常规（2025年8月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。

4.凝血功能（2025年8月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

5.肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

6.心电图（2025年8月10日）：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.生理评估：患者咽部异物感明显，吞咽时疼痛，VAS评分4分；进食量减少，体重下降2kg；睡眠质量差，每晚睡眠约5小时。生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

2.心理评估：患者对咽部血管瘤疾病知识缺乏，担心肿物性质及手术风险，表现为焦虑不安，多次向医护人员询问病情及治疗预后，焦虑自评x（SAS）评分55分，属于轻度焦虑。

3.社会支持系统评估：患者家属陪伴左右，对患者关心体贴，愿意积极配合医护人员进行护理，但家属对疾病护理知识也存在不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与咽部血管瘤刺激及吞咽动作有关。

2.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心手术风险及预后有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与吞咽疼痛导致进食量减少有关。

4.睡眠形态紊乱：与咽部异物感、疼痛及焦虑情绪有关。

5.有出血的风险：与血管瘤质软、血管丰富及手术操作有关。

6.知识缺乏：与对咽部血管瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。

7.有感染的风险：与术后伤口存在及机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者咽部疼痛缓解，VAS评分降至2分以下。

2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，每日进食量恢复至正常水平（约500g主食）。

4.患者睡眠质量提高，每晚睡眠时长达到7-8小时。

5.患者住院期间未发生出血或出血得到及时有效控制。

6.患者及家属掌握咽部血管瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

7.患者术后未发生感染。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适体位，避免刺激性食物，减少吞咽动作对血管瘤的刺激。

2.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉，向患者及家属详细讲解疾病知识、治疗方案及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的温凉流质或半流质饮食；必要时遵医嘱给予营养制剂补充。

4.睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，指导患者睡前避免浓茶、咖啡，进行放松训练；必要时遵医嘱给予助眠药物。

5.出血预防与护理：密切观察患者咽部有无出血迹象，如痰中带血、呕血等；告知患者避免剧烈咳嗽、用力吞咽及碰撞咽部；准备好止血药物及急救物品。

6.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育，内容包括疾病知识、术前准备、术后护理、康复注意事项等。

7.感染预防护理：保持口腔清洁，指导患者术前术后漱口；观察患者体温、咽部伤口情况，遵医嘱使用抗生素预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年8月10日-8月12日）1.接待与评估：患者入院后，责任护士热情接待，带领患者熟悉病房环境，介绍主管医生、护士及病房规章制度。立即为患者测量生命体征，进行全面的护理评估，详细记录患者的主诉、症状及既往史，建立护理病历。

2.疼痛护理：患者入院时咽部疼痛VAS评分4分，责任护士向患者解释疼痛的原因，指导患者采取半坐卧位，减少咽部受压。避免食用辛辣、过烫、过硬的食物，给予温凉的流质饮食，如米汤、牛奶等。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，用药后30分钟评估疼痛程度，降至3分，2小时后降至2分。

3.焦虑护理：责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者及家属详细讲解咽部血管瘤的性质、治疗方法（拟行咽部血管瘤激光切除术）及手术的安全性和有效性，展示相关的成功案例图片和视频。鼓励患者提问，对患者的疑问给予及时、准确的解答。每日与患者交流不少于30分钟，给予心理疏导，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第2天SAS评分降至52分。

4.营养护理：评估患者营养状况，患者身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²，属于正常范围，但近1周体重下降2kg。为患者制定饮食计划，给予高热量、高蛋白的流质饮食，如鸡蛋羹、鱼汤、豆浆等，每日5-6餐，每餐200-300ml。责任护士每日询问患者进食情况，记录进食量，患者入院第2天进食量较前增加，每餐可进食250ml左右。

5.睡眠护理：保持病房安静，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓的音乐，避免睡前使用手机。患者入院第1天睡眠时长5小时，第2天遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，睡前30分钟服用，睡眠时长达到6.5小时。

6.健康教育：向患者及家属发放咽部血管瘤健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、辅助检查及治疗流程。告知患者术前需要完善的检查项目及注意事项，如颈部增强CT检查前需禁食禁水4小时，检查后多饮水促进造影剂排泄。（二）术前护理（2025年8月13日-8月14日）1.完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果正常，无手术禁忌证。复查喉镜，确认血管瘤位置、大小无变化。

2.饮食指导：术前1天给予半流质饮食，如粥、烂面条等，术前6小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。向患者解释禁食禁水的目的和重要性，患者表示理解并配合。

3.心理护理：手术前1天，主管医生和责任护士再次向患者及家属讲解手术过程、麻醉方式（全身麻醉）、手术时间及术后可能出现的情况，如咽部疼痛、吞咽困难等，让患者及家属做好心理准备。患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显减轻。

4.术前准备：术前1天为患者进行皮肤准备，剃除颈部耳后毛发，清洁颈部皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，防止术后腹胀。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，以减少呼吸道分泌物；苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，镇静催眠。准备好术中所需的物品，如喉镜、激光治疗仪、止血药物等。

5.口腔护理：指导患者术前用复方氯己定含漱液漱口，每日4次，保持口腔清洁，预防术后感染。（三）术后护理（2025年8月15日-8月20日）1.生命体征监测：患者于2025年8月15日在全身麻醉下行咽部血管瘤激光切除术，手术时长约1小时，术中出血约5ml。术后患者返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。患者术后体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/88mmHg，血氧饱和度99%。术后2小时血压降至130/80mmHg，生命体征稳定。

2.伤口护理：密切观察咽部伤口情况，术后6小时内禁食禁水，6小时后给予温凉的流质饮食，避免食物过热刺激伤口引起出血。指导患者进食时缓慢吞咽，避免用力。观察患者痰中是否带血、有无呕血等出血迹象，术后24小时内每小时观察1次，24小时后每4小时观察1次。患者术后痰中带有少量血丝，告知患者是正常现象，嘱患者避免剧烈咳嗽，保持安静。术后第1天伤口无明显出血，痰中血丝消失。

3.疼痛管理：术后患者咽部疼痛明显，VAS评分6分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后1小时评估疼痛程度，降至4分，4小时后降至3分。指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛。术后第2天疼痛VAS评分降至2分，术后第3天改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，术后第5天疼痛基本缓解，停用止痛药物。

4.饮食护理：术后6小时开始给予温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每餐150-200ml，每日6-7餐。术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加进食量。术后第3天患者每餐可进食300ml左右，每日进食量达到正常水平。指导患者避免食用辛辣、刺激性食物，避免烟酒，进食后用复方氯己定含漱液漱口，保持口腔清洁。

5.并发症观察与护理：

（1）出血：术后密切观察患者咽部出血情况，备好止血药物（如肾上腺素、凝血酶）及急救设备（如喉镜、吸引器）。告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏、剧烈活动，防止伤口出血。患者术后未发生明显出血。

（2）感染：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。监测患者体温变化，每日测量4次体温，患者术后体温维持在36.5-37.2℃之间，无发热。观察咽部伤口有无红肿、脓性分泌物，术后第3天喉镜检查提示伤口黏膜轻度充血，无脓性分泌物，感染迹象不明显。

（3）吞咽困难：术后患者因咽部疼痛出现吞咽困难，指导患者少量多次进食，进食时采取半坐卧位，缓慢吞咽。术后第2天吞咽困难症状减轻，术后第4天基本恢复正常吞咽功能。

6.睡眠护理：术后患者因伤口疼痛睡眠受到影响，夜间睡眠时长约5.5小时。保持病房安静，减少夜间操作，为患者提供舒适的睡眠环境。遵医嘱术后第1天给予艾司唑仑1mg口服，睡前服用，睡眠时长达到7小时。术后第3天患者疼痛减轻，停用助眠药物，睡眠时长保持在6.5-7小时。

7.健康教育：术后向患者及家属讲解术后护理要点，如饮食注意事项、伤口护理方法、并发症的观察等。指导患者术后1周内避免剧烈运动，注意休息，保持心情舒畅。告知患者术后1个月、3个月复查喉镜，观察伤口愈合情况。（四）出院护理（2025年8月21日）1.出院评估：患者咽部疼痛消失，吞咽功能恢复正常，进食量达到正常水平，体重较入院时增加1kg。睡眠质量良好，每晚睡眠时长7-8小时。咽部伤口愈合良好，无红肿、出血、感染等情况。患者及家属掌握了术后护理要点及复查时间。SAS评分45分，焦虑情绪消失。

2.出院指导：

（1）饮食指导：继续给予清淡、易消化的饮食，避免辛辣、过烫、过硬的食物，避免烟酒，进食后及时漱口，保持口腔清洁。

（2）休息与活动：注意休息，避免过度劳累，术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、游泳等。

（3）伤口护理：术后2周内避免用力咳嗽、打喷嚏，防止伤口裂开。如出现咽部出血、疼痛加剧、发热等情况，及时来院就诊。

（4）复查指导：术后1个月、3个月来院复查喉镜，观察伤口愈合情况及有无血管瘤复发。

3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，告知患者出院后用药方法（如继续服用硝苯地平缓释片控制血压），留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对该患者的精心护理，患者的护理目标基本达成。患者咽部疼痛缓解，VAS评分从入院时的4分降至出院时的0分；焦虑情绪明显减轻，SAS评分从55分降至45分；营养状况改善，体重增加1kg，进食量恢复正常；睡眠质量提高，每晚睡眠时长达到7-8小时；住院期间未发生出血、感染等并发症；患者及家属掌握了咽部血管瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理要点，对护理工作满意度为98%。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态及营养状况，制定了个性化的护理计划，针对性地采取护理措施，如疼痛护理中根据患者疼痛评分及时调整止痛药物剂量，营养护理中为患者制定专属的饮食计划，提高了护理效果。

2.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终重视心理护理，通过与患者及家属的充分沟通，及时了解患者的心理需求，给予心理支持和疏导，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。

3.并发症预防到位：术后密切观察患者的病情变化，尤其是出血和感染等并发症的观察，提前做好急救准备，采取有效的预防措施，确保患者术后未发生并发症，促进了患者的顺利康复。

4.健康教育多样化：采用口头讲解、健康教育手册、图片、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育，提高了患者及家属对疾病的认知度和护理知识的掌握程度，为患者术后康复奠定了良好的基础。（三）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然术后对患者的疼痛进行了评估和干预，但在疼痛评估的频率和方法上还可以进一步优化，如采用更细致的疼痛评估工具，增加评估次数，更准确地掌握患者的疼痛变化情况。

2.健康宣教的深度和广度不足：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足，如对血管瘤的病因、复发因素等讲解不够详细