腰背部皮肤撕脱伤的护理个案

腰背部皮肤撕脱伤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致腰背部疼痛、皮肤缺损2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。入院时意识清楚，精神烦躁，痛苦面容，自述腰背部剧烈疼痛，活动受限。（二）受伤经过患者当日在建筑工地3米高处作业时，不慎失足坠落，背部撞击下方钢管脚手架，随后被工友紧急送往我院。受伤过程中患者无昏迷、呕吐，无呼吸困难，现场未行特殊处理，转运途中生命体征尚平稳。（三）入院查体T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰背部可见一约20-×15-大小皮肤撕脱伤口，创面不规则，撕脱皮肤边缘不整齐，部分皮下组织暴露，创面可见少量泥沙样异物，渗血明显，触痛剧烈。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-06-1015:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.凝血功能（2025-06-1015:10）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16.8s。3.生化检查（2025-06-1015:20）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。4.影像学检查：腰椎X线片（2025-06-1015:30）示腰椎生理曲度存在，各椎体骨质未见明显骨折征象，椎间隙正常。胸腹部CT（2025-06-1016:00）示双肺纹理清晰，未见明显气胸、胸腔积液；腹腔脏器未见明显损伤，腰背部皮下软组织肿胀，可见皮下气肿，未见明显血肿形成。（五）诊断1.腰背部皮肤撕脱伤（面积约20-×15-，污染程度Ⅱ度）2.腰背部皮下软组织损伤（六）病情特点患者为中年男性，外伤致腰背部大面积皮肤撕脱伤，创面污染较重，渗血明显，存在失液、感染风险；患者疼痛剧烈，易出现焦虑情绪；患者为建筑工人，术后康复需求较高，需尽早恢复肢体功能，以回归工作岗位。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与创面大量渗血、渗液有关2.皮肤完整性受损与腰背部皮肤撕脱伤有关3.急性疼痛与创伤导致组织损伤有关4.有感染的风险与创面污染、皮肤屏障功能破坏有关5.体温过高与创面感染有关（潜在）6.营养失调：低于机体需要量与创伤后机体消耗增加、摄入不足有关（潜在）7.焦虑与疼痛、担心病情及预后有关8.知识缺乏与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关9.潜在并发症：创面愈合不良、皮肤坏死、深静脉血栓形成等（二）护理目标1.患者体液平衡维持稳定，生命体征平稳，血红蛋白水平维持在正常范围下限以上。2.创面得到有效处理，渗血、渗液减少，创面逐渐清洁，肉芽组织生长良好，最终实现创面愈合。3.患者疼痛程度减轻，VAS评分控制在3分以下。4.患者创面无感染征象，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。5.患者营养状况得到改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识、创面护理方法及康复锻炼要点。8.患者未发生创面愈合不良、皮肤坏死、深静脉血栓形成等并发症。（三）护理措施1.体液不足的护理：密切监测生命体征，每1-2小时测量一次T、P、R、BP、SpO₂；观察创面渗血、渗液情况，准确记录24小时出入量；遵医嘱给予静脉补液，必要时输注红细胞悬液；定期复查血常规、生化指标，根据检查结果调整补液方案。2.皮肤完整性受损的护理：保持创面清洁干燥，避免受压；遵医嘱进行创面换药，严格执行无菌操作；观察创面愈合情况，包括肉芽组织生长、皮肤边缘情况等；根据创面情况选择合适的敷料，如凡士林纱布、水胶体敷料等。3.急性疼痛的护理：评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估一次；遵医嘱给予镇痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等，并观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如舒适体位、放松训练、分散注意力等。4.感染风险的护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次；严格执行无菌操作，换药时戴手套、口罩；观察创面有无红肿、热痛、脓性分泌物等感染征象；遵医嘱合理使用抗生素；监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时及时处理。5.营养支持的护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期复查生化指标，评估营养改善情况。6.焦虑情绪的护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；向患者及家属解释病情、治疗方案及预后，缓解其顾虑；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等。7.知识宣教的护理：向患者及家属讲解疾病相关知识，包括病因、治疗过程、护理要点等；指导创面护理方法，如换药时的注意事项、如何观察创面情况等；告知康复锻炼的重要性、方法及注意事项；发放健康宣教资料，便于患者及家属查阅。8.并发症的预防与护理：密切观察创面愈合情况，避免创面受压、摩擦，防止创面愈合不良及皮肤坏死；鼓励患者床上活动，如踝泵运动、翻身等，必要时使用气压治疗，预防深静脉血栓形成；观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状，预防肺栓塞等严重并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025-06-1014:30-19:00）患者入院后，立即安置于急诊外科病房，给予平卧位，腰背部垫软枕，避免创面受压。迅速建立静脉通路2条，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，同时抽取血标本送检血常规、凝血功能、生化、血型等检查。密切监测生命体征，每30分钟测量一次，入院时T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%，生命体征平稳。评估患者疼痛程度，VAS评分8分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射，30分钟后再次评估疼痛，VAS评分降至4分，患者疼痛有所缓解。协助患者完成胸腹部CT、腰椎X线片等影像学检查，检查过程中由医护人员陪同，确保患者安全。返回病房后，向患者及家属详细解释病情及手术的必要性，告知手术方式为“腰背部皮肤撕脱伤清创缝合术”，并签署手术知情同意书。术前准备：备皮（范围为腰背部及会阴部）、禁食禁水（自16:00起禁食，17:00起禁水）、更换手术衣、遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射）。期间患者情绪较为焦虑，反复询问手术风险及预后，护士耐心给予解释和安慰，告知手术医生经验丰富，手术成功率较高，缓解其焦虑情绪。18:30患者被送入手术室。（二）术后护理（2025-06-1021:30-2025-06-25出院）1.生命体征监测患者于21:30术毕返回病房，带回硬膜外镇痛泵。术后给予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测生命体征，每小时测量一次T、P、R、BP、SpO₂，直至生命体征平稳。术后1小时：T37.2℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO₂99%；术后2小时：T37.3℃，P85次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，SpO₂99%；术后6小时：生命体征平稳，改为每2小时测量一次。术后第1天晨T37.5℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测T37.2℃。术后第2天起体温恢复正常，维持在36.5-37.2℃。2.创面护理术后创面覆盖无菌纱布，外接负压引流管一根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。术后第1天晨更换创面敷料，观察创面情况：创面边缘整齐，无明显红肿，渗血少量，肉芽组织新鲜。严格执行无菌操作，先用生理盐水棉球擦拭创面周围皮肤，再用碘伏消毒创面，更换无菌纱布及引流装置，记录引流液的颜色、性质和量，术后第1天引流液约80ml。术后第2天更换敷料时，创面渗血减少，引流液约50ml，遵医嘱拔除负压引流管。术后第3天创面换药，可见创面肉芽组织生长良好，边缘皮肤有轻微红肿，遵医嘱*局部涂抹莫匹罗星软膏。术后第5天创面换药，红肿消退，创面干燥，无渗液。术后第7天创面拆线，伤口愈合良好，无裂开、感染征象。在创面护理过程中，指导患者保持创面清洁干燥，避免沾水，翻身时动作轻柔，防止创面受压。告知患者如出现创面疼痛加剧、渗液增多、发热等情况及时告知医护人员。3.疼痛护理术后患者带回硬膜外镇痛泵，设置背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后每4小时评估患者疼痛程度，VAS评分维持在2-3分，患者疼痛控制良好。术后第2天拔除硬膜外镇痛泵，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。术后第3天患者诉疼痛有所加重，VAS评分4分，遵医嘱调整为口服氨酚羟考酮片1片，每6小时一次，疼痛缓解，VAS评分降至2分。术后第5天改为口服布洛芬缓释胶囊维持，直至术后第7天拆线后，患者疼痛基本消失，停用镇痛药物。同时采取非药物镇痛措施，如协助患者采取舒适体位（腰背部垫软枕）、指导患者进行深呼吸放松训练、播放患者喜欢的音乐分散注意力等，取得了良好的镇痛效果。4.感染防控术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，共使用5天。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜等物品表面2次，空气消毒机每日消毒2次，每次2小时。严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套、口罩，换药器械严格灭菌。观察创面有无红肿、热痛、脓性分泌物等感染征象，每日监测体温4次，定期复查血常规。术后第3天复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%，较入院时明显下降。术后患者未出现创面感染及全身感染征象。5.营养支持术后6小时患者肛门排气后，给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀粥）、半流质饮食（面条、蒸蛋），术后第2天改为普通饮食。根据患者营养状况，制定个性化饮食计划，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。每日评估患者进食情况，记录进食量。术后第3天复查生化指标：白蛋白36g/L，较入院时略有下降，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，共使用2次。术后第7天复查生化指标：白蛋白38g/L，恢复至入院时水平，患者体重稳定在70kg左右，营养状况良好，为创面愈合提供了充足的营养支持。6.心理护理术后患者因担心创面愈合及术后恢复情况，仍存在一定的焦虑情绪。护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，及时解答患者提出的问题。向患者展示创面愈合的良好x，告知其术后康复的重要性及预期效果，增强患者康复的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。术后第3天患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理，主动参与康复锻炼。7.康复指导术后早期指导患者进行床上活动，如踝泵运动（每小时做20-30次）、gu四头肌收缩运动（每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组），预防深静脉血栓形成。术后第2天协助患者在床上翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。术后第3天指导患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。术后第5天患者可独立在病房内行走，无明显不适。指导患者避免剧烈运动及重体力劳动，术后1个月内以休息为主，逐渐增加活动量；保持腰背部清洁，避免摩擦创面；注意饮食营养，促进身体恢复；定期复查，术后1周、1个月、3个月到医院复查创面愈合情况及腰背部功能恢复情况。8.并发症观察与护理术后密切观察创面愈合情况，避免创面受压、摩擦，患者创面愈合良好，未出现创面愈合不良及皮肤坏死。观察患者双下肢感觉、运动情况，有无肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的征象，每日测量双下肢腿围，术后患者双下肢腿围对称，无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓形成。观察患者有无呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞的症状，患者术后未出现上述症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作：在患者治疗过程中，护士与医生、营养师等密切协作，根据患者病情制定个性化的治疗、护理及营养方案，为患者提供了全面、优质的医疗护理服务。例如，营养师根据患者的营养状况制定了高蛋白、高热量、高维生素的饮食计划，护士严格执行饮食指导，促进了患者营养状况的改善和创面愈合。2.疼痛管理规范化：采用VAS评分法定期评估患者疼痛程度，根据评估结果及时调整镇痛方案，联合使用药物镇痛和非药物镇痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后患者疼痛评分维持在较低水平，未出现明显的疼痛不适。3.创面护理精细化：严格执行无菌操作，根据创面愈合情况及时调整换药方案和敷料选择，密切观察创面愈合x，及时发现并处理创面轻微红肿等问题，促进了创面的顺利愈合。患者术后创面无感染、无裂开，愈合良好。（二）护理不足1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然采用了VAS评分法评估患者疼痛程度，但在患者使用硬膜外镇痛泵期间，对患者疼痛的动态评估不够频繁，未能及时发现患者疼痛细微变化。例如，术后第2天拔除镇痛泵后，患者疼痛略有加重，未能在拔除前及时调整镇痛方案。2.康复指导的连贯性不足：术后康复指导多集中在住院期间，对患者出院后的康复锻炼指导不够详细，缺乏对患者出院后康复情况的随访和指导。患者出院时虽然掌握了基本的康复锻炼方法，但出院后可能因缺乏x和指导而出现锻炼不规范或中断的情况，影响康复效果。3.心理护理的深度不够：虽然对患者的焦虑情绪进行了干预，但未能深入了解患者焦虑的具体原因，心理护理措施较为单