腰部恶性肿瘤的护理个案

腰部恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，58岁，因“腰部疼痛伴右侧下肢麻木3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部持续性钝痛，夜间及活动后加重，休息后可稍缓解，伴右侧下肢麻木感，无放射性疼痛，无大小便失禁。1周前上述症状加重，腰部疼痛VAS评分由4分升至7分，右侧下肢麻木范围扩大至小腿外侧，行走时出现间歇性跛行，行走距离约50米即需休息。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腰椎MRI检查提示：腰4-5椎体右侧及右侧椎旁见不规则软组织肿块影，大小约4.5-×3.8-×5.2-，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描明显不均匀强化，侵犯右侧腰大肌及腰4神经根，腰4椎体骨质可见虫蚀样破坏。门诊以“腰部占位性病变（恶性可能）”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，体重3个月内减轻约5kg，大小便正常。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。家族史：父亲患有胃癌，母亲体健，否认其他家族遗传性疾病史。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，体型消瘦，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，腰4-5椎体棘突及右侧椎旁压痛明显，叩击痛阳性，右侧直腿抬高试验阳性（30°），左侧直腿抬高试验阴性，右侧下肢肌力4级，左侧下肢肌力5级，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧下肢感觉正常，双侧膝腱反射、跟腱反射存在，病理反射未引出。2.实验室检查评估血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.1ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/ml。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.8g/L。3.影像学检查评估腰椎MRI（2025年3月8日，门诊）：腰4-5椎体右侧及右侧椎旁见不规则软组织肿块影，大小约4.5-×3.8-×5.2-，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描明显不均匀强化，侵犯右侧腰大肌及腰4神经根，腰4椎体骨质可见虫蚀样破坏，腰4-5椎间盘未见明显突出，脊髓圆锥及马尾神经未见明显受压。胸部CT（2025年3月10日，入院后）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声（2025年3月10日，入院后）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见肿大淋巴结及积液。骨扫描（2025年3月12日，入院后）：全身骨骼显像清晰，腰4椎体右侧放射性分布浓聚，其余骨骼未见明显异常放射性浓聚或稀疏区。4.病理检查评估于2025年3月13日在CT引导下行腰部肿块穿刺活检术，术后病理回报：（腰部肿块）送检组织中见恶性肿瘤细胞，形态符合未分化肉瘤，免疫组化：CK（-），Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约60%。结合病理结果及影像学检查，明确诊断为：腰部未分化肉瘤（T2bN0M0，ⅡB期），腰4椎体骨侵犯，高血压2级（很高危组）。5.心理社会评估患者得知诊断为恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后感到担忧，害怕手术及化疗带来的痛苦，担心治疗费用给家庭造成负担。患者配偶陪伴照顾，夫妻关系和睦，子女均在外地工作，得知病情后表示会积极支持治疗。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理的相关信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肿瘤侵犯腰4椎体及神经根有关。2.焦虑：与担心疾病预后、手术及化疗风险有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。5.有受伤的风险：与右侧下肢肌力下降、感觉减退有关。6.知识缺乏：与对腰部恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.潜在并发症：病理性骨折、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）、手术切口感染、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者腰部及下肢疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.患者睡眠质量得到提高，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠满意度≥80%。5.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。6.患者及家属能掌握腰部恶性肿瘤的治疗、护理及康复相关知识，能正确进行自我护理。7.患者未发生病理性骨折、化疗药物严重不良反应、手术切口感染、深静脉血栓形成等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：建立疼痛评估单，每日定时（早8点、午12点、晚6点、夜10点）评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，同时评估疼痛的性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解因素，并做好记录。当患者出现疼痛加重时，及时进行评估并报告医生。2.药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物治疗，患者入院时疼痛VAS评分为7分，给予口服盐酸羟考酮缓释片10mgq12h，用药后1小时评估疼痛评分降至4分。次日医生根据疼痛评估结果调整剂量为盐酸羟考酮缓释片20mgq12h，用药后疼痛评分降至2分，维持在此水平。告知患者及家属镇痛药物的服用方法、注意事项及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，强调按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。同时给予乳果糖口服液15mlqd预防便秘，患者未出现明显便秘症状。3.非药物镇痛：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力。教会患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10-15分钟，通过缓慢深呼吸，放松全身肌肉，缓解疼痛。给予腰部*局部热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，减轻疼痛。避免患者长时间站立、久坐或弯腰活动，减少疼痛诱发因素。（二）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求，给予情感上的支持和安慰。尊重患者的隐私和意愿，对患者的提问给予及时、准确的回答，增强患者对医护人员的信任感。2.信息支持：向患者及家属详细讲解腰部未分化肉瘤的疾病知识，包括病因、病理类型、治疗方案（手术、化疗等）、预后及注意事项等，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，必要时配合图片、视频等资料进行讲解。告知患者目前治疗技术的发展，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3.情绪疏导：当患者出现焦虑、抑郁等情绪时，及时进行疏导，采用共情、安慰、鼓励等方法，帮助患者缓解不良情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者通过听音乐、看报纸、与病友交流等方式转移注意力，缓解焦虑情绪。4.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者入院时及干预后进行心理评估。入院时SAS评分为65分（中度焦虑），SDS评分为58分（轻度抑郁）。经过1周的心理护理干预后，SAS评分为50分（轻度焦虑），SDS评分为52分（无明显抑郁），患者焦虑情绪明显缓解。（三）营养护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级（中度营养不良风险）。监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，每周测量体重1次，每3天复查血常规及血生化。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。增加餐次，每日5-6餐，少食多餐，避免暴饮暴食。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。对于食欲下降的患者，给予山楂、陈皮等开胃食物，必要时遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mgqd口服，促进食欲。3.营养支持：患者经过饮食指导后，食欲略有改善，但进食量仍不足。遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500mlqd口服，补充营养。1周后复查白蛋白升至40g/L，血红蛋白升至130g/L，体重增至63.5kg，营养状况得到改善。（四）睡眠护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）对患者进行睡眠评估，患者入院时PSQI评分为12分（中度睡眠障碍）。评估患者睡眠环境、睡眠习惯、影响睡眠的因素等。2.改善睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。减少夜间不必要的操作和打扰，保证患者睡眠的连续性。3.建立良好的睡眠习惯：指导患者养成规律的作息时间，每日定时上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。指导患者睡前进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。4.药物辅助睡眠：患者经过上述干预后，睡眠质量仍无明显改善，每日睡眠时间约4-5小时。遵医嘱给予唑吡坦片10mgqn口服，辅助睡眠。用药后患者睡眠时间延长至6-7小时，睡眠质量明显提高，1周后PSQI评分为7分（轻度睡眠障碍）。（五）安全护理1.风险评估：采用Morse跌倒风险评估x对患者进行跌倒风险评估，患者入院时评分为65分（高风险跌倒）。告知患者及家属跌倒的风险，提高其安全意识。2.环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物。在患者床旁设置呼叫器，并将呼叫器放在患者伸手可及的地方。床栏拉起，防止患者坠床。病房内光线充足，尤其是夜间，保证患者视物清晰。3.活动指导：指导患者在医护人员或家属陪同下进行活动，避免独自下床活动。右侧下肢肌力4级，行走时给予助行器辅助，防止跌倒。告知患者避免剧烈运动和腰部过度用力的活动，防止病理性骨折。4.病情观察：密切观察患者右侧下肢肌力、感觉变化，如出现肌力下降、感觉减退加重等情况，及时报告医生。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。（六）术前护理患者于2025年3月20日在全麻下行“腰部肿瘤切除术+腰4椎体部分切除术+椎弓根螺钉内固定术”，术前护理如下：1.术前评估：完善各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，评估患者的心肺功能及手术耐受性。检查患者手术区域皮肤情况，有无感染、破损等。2.术前准备：指导患者进行术前禁食禁水，术前12小时禁食，4小时禁水。备皮范围：上至肩胛骨下缘，下至骶尾部，两侧至腋后线。清洁手术区域皮肤，更换清洁病号服。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1gim、阿托品0.5mgim，术前30分钟执行。3.肠道准备：术前1日给予患者复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，促进肠道排空，防止术中污染及术后腹胀。4.心理护理：术前再次与患者沟通，告知患者手术的目的、方法、手术时间及注意事项，缓解患者的紧张焦虑情绪。鼓励患者树立信心，积极配合手术。5.功能锻炼指导：指导患者进行术后床上翻身、四肢活动、深呼吸及有效咳嗽咳痰训练，预防术后并发症。（七）术后护理1.生命体征监测：术后将患者送至ICU监护，给予心电监护、吸氧（3L/min），密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录1次，待生命体征平稳后转至普通病房，每1小时监测1次，直至术后24小时。患者术后体温波动在36.5-37.8℃，脉搏75-90次/分，呼吸18-22次/分，血压125-140/75-85mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%。2.伤口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后24小时内切口有少量淡红色渗血，给予更换敷料，之后每日更换敷料1次。观察切口周围皮肤有无红肿、发热等感染迹象，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttbid预防感染，用药3天。术后7天切口愈合良好，无红肿、渗液，拆线。3.引流管护理：术后患者留置伤口引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第二天引流液量约100ml，颜色变淡；术后第三天引流液量约50ml，遵医嘱拔除引流管。4.疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，VAS评分4-5分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mgimq6hprn，用药后疼痛评分降至2-3分。术后48小时后改为口服盐酸羟考酮缓释片10mgq12h，疼痛控制良好。5.体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者翻身，每2小时翻身1次，采取轴式翻身法，避免腰部扭曲，防止内固定松动。术后第1天协助患者坐起，术后第2天协助患者在床边站立，术后第3天开始在助行器辅助下行走。6.并发症的观察与护理：（1）深静脉血栓形成：密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，每日测量双下肢腿围（膝上10-、膝下10-）。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IUihq12h，预防深静脉血栓形成，用药7天。患者术后未发生深静脉血栓形成。（2）肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背1次。给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+硫酸沙丁胺醇溶液5mg）bid，稀释痰液，促进痰液排出。患者术后未发生肺部感染。（3）尿潴留：术后观察患者排尿情况，患者术后6小时未自行排尿，下腹部膨隆，叩诊呈浊音，给予留置导尿管，引流尿液约500ml。术后第2天夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能，术后第3天拔除导尿管，患者可自行排尿。（八）化疗护理患者术后病理提示肿瘤侵犯腰大肌，Ki-67x约60%，提示肿瘤增殖活跃，术后需进行辅助化疗。于2025年4月10日开始行第一次化疗，化疗方案为：异环磷酰胺2.0gd1-3+表柔比星60mgd1，每3周为1个周期，共6个周期。化疗护理如下：1.化疗前护理：完善化疗前各项检查，如血常规、血生化、心电图等，评估患者的身体状况，确认无化疗禁忌证。向患者及家属讲解化疗药物的作用、用法、疗程及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。准备好化疗所需的药物及急救药品，如止吐药、抗过敏药等。2.化疗药物输注护理：严格遵守化疗药物操作规程，佩戴手套、口罩，使用专用的化疗注射器和输液器。异环磷酰胺、表柔比星均为发疱性化疗药物，输注时选择粗直、弹性好的血管，避开关节、静脉瓣及瘢痕处，采用外周静脉置入中心静脉导管（PICC）进行输注，防止药物外渗。输注过程中密切观察患者有无不适反应，如心慌、胸闷、皮疹等，观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况。3.化疗不良反应的观察与护理：（1）恶心呕吐：遵医嘱给予止吐药物，化疗前30分钟给予帕洛诺司琼0.25mgiv、地塞米松5mgiv，化疗后给予阿瑞匹坦胶囊125mgpod1，80mgpod2-3。患者化疗期间出现轻度恶心，未发生呕吐，饮食基本正常。（2）骨髓抑制：化疗后每周复查血常规2次，观察白细胞、血小板、血红蛋白等指标变化。患者化疗后第7天血常规提示白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子150μgihqd，连续使用3天。化疗后第10天复查血常规，白细胞计数升至7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%。未出现血小板减少及贫血加重情况。（3）脱发：告知患者化疗后可能出现脱发，这是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，减轻患者的心理负担。为患者提供假发信息，帮助患者选择合适的假发。患者化疗后第2周开始出现脱发，给予温和的洗发水，避免用力梳理头发，减少头发脱落。（4）泌尿系统毒性：异环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，化疗期间给予美司钠注射液400mgivq4h（与异环磷酰胺输注同步、输注后4小时、8小时各一次），碱化尿液，每日饮水量保持在2000-3000ml，保证尿量在1500ml以上。化疗期间监测尿常规，未见异常。（5）心脏毒性：表柔比星可引起心脏毒性，化疗前及化疗后每周期复查心电图、心肌酶谱，观察患者有无胸闷、心悸、气短等症状。患者化疗期间心电图及心肌酶谱均正常，未出现心脏毒性反应。（九）康复指导1.功能锻炼：指导患者循序渐进地进行腰部功能锻炼，术后早期以床上翻身、四肢活动为主，逐渐过渡到坐起、站立、行走。术后1个月内避免腰部过度弯曲、扭转及负重，术后3个月内避免剧烈运动和重体力劳动。指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法，每日2-3次，每次10-15分钟，增强腰背肌力量，促进腰部功能恢复。2.日常生活指导：指导患者保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免长时间弯腰、久坐、久站。选择硬度适中的床垫，避免过软或过硬的床垫。注意腰部保暖，避免受凉。饮食上继续保持高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进身体康复。戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。3.定期复查：告知患者定期复查的重要性，术后1个月、3个月、6个月、1年复查腰椎MRI、胸部CT、肿瘤标志物、血常规、血生化等检查，监测病情变化，及时发现复发或转移迹象。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时重视镇痛药物不良反应的预防，给予乳果糖预防便秘，患者未出现明显不良反应。2.心理护理方面：通过建立良好的护患关系、提供信息支持、情绪疏导等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗护理。采用心理评估x对患者心理状态进行动态评估，为心理护理干预提供了依据。3.并发症预防方面：术前充分准备，术后密切观察病情变化，采取有效的预防措施，如深静脉血栓的预防采用低分子肝素钙联合踝泵运动，肺部感染的预防采用深呼吸、有效咳嗽咳痰联合雾化吸入等，患者未发生严重的术后并发症，促进了患者的顺利康复。4.化疗护理方面：严格遵守化疗药物操作规程，采用PICC输注化疗药物，有效防止了药物外渗。针对化疗可能出现的不良反应，提前采取预防措施，如止吐、升白细胞、保护泌尿系