眼下斜肌麻痹的护理个案

眼下斜肌麻痹的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，58岁，因“发现右眼视物重影、伴右眼上睑轻度下垂1个月，加重3天”于2025年7月10日入院。患者既往高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.2mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。（二）病史采集1个月前患者无明显诱因出现右眼视物重影，尤其向左侧注视时明显，伴右眼上睑轻度下垂，无眼痛、头痛、恶心呕吐，无肢体麻木无力、言语不清等症状。当时于当地医院就诊，行头颅CT检查示“脑内少许腔隙性脑梗塞灶”，给予“甲钴胺片0.5mgtid”口服营养神经治疗，症状无明显改善。3天前患者自觉视物重影加重，右眼上睑下垂较前明显，右眼转动受限，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼眼下斜肌麻痹”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：视力检查：右眼裸眼视力0.6，矫正视力0.8；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。眼压测量：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计）。眼睑检查：右眼上睑下垂，睑裂高度6mm，左眼睑裂高度9mm，双眼睑无红肿、破溃，睫毛排列整齐。结膜：双眼球结膜无充血，睑结膜轻度充血，无乳头、滤泡增生。角膜：双眼角膜透明，KP（-），前房深度正常，房水闪辉（-）。虹膜：双眼虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔大小形态对称。晶状体：双眼晶状体轻度混浊。眼底：双眼视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见。3.眼外肌功能检查：双眼第一眼位：右眼轻度内斜视约5△，右眼上转受限，尤其向颞上方转动明显受限，右眼内下转轻度受限，左眼各方向运动正常。代偿头位：患者喜向右侧转头，下颌轻度内收，以减轻视物重影。复视检查：采用红玻璃试验，右眼戴红玻璃，患者诉向左侧注视时出现垂直交叉复视，红像在上，白像在下，复视距离最大；向右侧注视时复视减轻。Hess屏检查：右眼视野范围缩小，尤其颞上方象限缩小明显，左眼视野范围正常。（四）辅助检查1.头颅MRI+MRA：脑内多发腔隙性脑梗塞灶（双侧基底节区、半luan圆中心），脑白质疏松，脑萎缩；颅内动脉轻度硬化，右侧大脑后动脉P2段轻度狭窄。2.血糖、糖化血红蛋白：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。3.血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。5.甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素2.5mIU/L，均在正常范围。6.新斯的明试验：阴性，排除重症肌无力。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在右眼视物重影、上睑下垂、眼外肌运动受限，导致日常生活如行走、阅读、进食等受到影响，存在跌倒风险。患者血压、血糖控制尚可，但仍需监测。2.心理状态评估：患者因视物重影症状加重，担心病情预后及影响生活质量，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾到位，家庭经济条件良好，能承担治疗费用，但患者对眼下斜肌麻痹疾病知识缺乏，需要加强健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视物重影与右眼眼下斜肌麻痹导致眼外肌运动不协调有关。2.有跌倒的风险与视物重影、视力障碍导致平衡能力下降有关。3.焦虑与担心病情预后、影响日常生活有关。4.知识缺乏：缺乏眼下斜肌麻痹的疾病知识、治疗及康复护理相关知识。5.潜在并发症：眼部感染、血糖血压波动、脑血管意外等。（二）护理目标1.患者视物重影症状逐渐减轻，眼外肌运动功能逐步改善，日常生活能力恢复。2.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握眼下斜肌麻痹的疾病知识、治疗及康复护理要点。患者住院期间无眼部感染、血糖血压明显波动及脑血管意外等并发症发生。（三）护理措施1.眼部症状护理：密切观察患者视物重影情况、眼外肌运动功能及上睑下垂程度，每日进行眼外肌功能检查并记录。指导患者采取舒适的代偿头位，减轻复视带来的不适。避免长时间用眼，每用眼30分钟休息5-10分钟，指导患者进行眼部放松训练，如闭目养神、远眺等。遵医嘱给予营养神经药物治疗，如甲钴胺注射液0.5mgimqd，指导患者正确使用眼药，观察用药后反应。2.防跌倒护理：对患者进行跌倒风险评估，评分为中度风险。病房环境保持整洁，物品摆放有序，通道无障碍物，地面保持干燥，避免潮湿。床栏拉起，床高度调至合适位置，呼叫器放在患者随手可及之处。指导患者起床时遵循“三部曲”：先卧床30秒，再坐起30秒，再站立30秒，无不适后再行走。行走时需有人陪同，必要时使用助行器。告知患者穿着防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。定期巡视病房，及时满足患者需求。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者讲解眼下斜肌麻痹的疾病知识、治疗方案及预后情况，消除患者的顾虑。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。定期评估患者焦虑情绪变化，及时调整心理护理措施。4.健康指导：向患者及家属发放眼下斜肌麻痹疾病知识手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及康复护理要点。指导患者合理饮食，低盐低脂糖尿病饮食，控制主食摄入量，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。告知患者规律服药控制血压血糖，监测血压血糖变化，如有异常及时告知医护人员。指导患者进行眼部功能锻炼，如眼球上下左右转动、顺时针逆时针旋转等，每日3次，每次10-15分钟，循序渐进，逐渐增加运动幅度。告知患者定期复查的重要性，出院后1周、1个月、3个月来院复查眼外肌功能、血压血糖等指标。5.并发症预防护理：保持眼部清洁，指导患者不要用手揉眼，避免眼部感染。遵医嘱按时按量使用药物，观察药物不良反应。监测患者血压血糖变化，每日测量血压2次，空腹及餐后2小时血糖各1次，记录监测结果，及时调整治疗方案。指导患者适当运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动，防止脑血管意外发生。保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续，完成各项入院评估。为患者安排单人病房，保持病房安静、整洁、光线适宜。立即进行跌倒风险评估，评分为中度风险，在床头悬挂“防跌倒”警示标识，落实防跌倒护理措施，如整理病房环境、将呼叫器放在患者手边等。遵医嘱完成各项辅助检查，如头颅MRI+MRA、血糖、血脂、凝血功能等。向患者及家属解释检查的目的、注意事项，协助患者完成检查。针对患者视物重影症状，指导患者采取向右侧转头、下颌内收的代偿头位，减轻复视不适。每日定时进行眼外肌功能检查，记录右眼上转、内下转受限情况及复视距离变化。遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mgimqd，注射时严格执行无菌操作，观察患者有无注射部位疼痛、红肿等不良反应。患者入院时SAS评分65分，存在中度焦虑。责任护士主动与患者沟通，了解患者的焦虑原因，主要是担心病情无法治愈及影响日常生活。向患者详细讲解眼下斜肌麻痹的病因，告知患者其病情与脑内腔隙性脑梗塞有关，经过营养神经、改善循环等治疗后，症状会逐渐改善。介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪略有缓解。给予患者低盐低脂糖尿病饮食指导，向患者及家属讲解饮食原则，如控制主食量、减少高脂肪高胆固醇食物摄入、增加膳食纤维摄入等。协助患者制定每日饮食计划，x患者饮食执行情况。监测患者血压血糖变化，入院第1天血压135/82mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片和二甲双胍缓释片，告知患者按时服药的重要性。（二）住院中期护理（入院第4-10天）患者经过3天的治疗和护理，视物重影症状略有减轻，右眼上转受限程度较前改善，向颞上方转动时可轻度上转。每日继续进行眼外肌功能检查，记录病情变化。指导患者进行眼部功能锻炼，开始时从简单的眼球左右转动开始，每次5分钟，每日2次，逐渐增加运动幅度和时间，改为眼球上下左右转动、顺时针逆时针旋转，每次10分钟，每日3次。患者在锻炼过程中出现轻微眼部疲劳，告知患者适当休息后再继续，避免过度劳累。防跌倒护理措施持续落实，患者住院期间未发生跌倒等意外事件。责任护士定期巡视病房，观察患者的活动情况，及时给予帮助。指导患者在病房内适当活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，增强体质。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至55分。责任护士继续与患者沟通交流，了解患者的心理状态，患者表示对治疗效果有了一定的信心，但仍担心出院后症状反复。向患者讲解出院后的康复护理要点，如坚持眼部功能锻炼、规律服药、定期复查等，告知患者只要遵医嘱进行护理和治疗，病情复发的几率较低。鼓励患者多与家人朋友交流，转移注意力，保持良好的心态。健康指导进一步深化，向患者及家属讲解眼部感染的预防措施，如保持眼部清洁、不要用手揉眼、避免眼部外伤等。指导患者正确监测血压血糖，教会患者使用电子血压计和血糖仪，告知患者血压血糖的正常范围及异常时的处理方法。患者能够正确测量血压血糖，测量结果基本稳定，血压波动在130-140/80-85mmHg，空腹血糖6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L。遵医嘱调整治疗方案，因患者血脂偏高，加用阿托伐他汀钙片20mgqn口服调脂治疗，告知患者药物的作用、用法用量及不良反应，如出现肌肉疼痛、乏力等症状及时告知医护人员。患者服药后无明显不良反应。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者视物重影症状明显减轻，右眼上睑下垂程度改善，睑裂高度由6mm增至8mm，右眼各方向运动功能明显好转，上转、内下转基本正常，仅向颞上方转动时轻度受限，代偿头位消失。复视检查：向左侧注视时复视距离明显缩小，红像与白像接近。Hess屏检查：右眼视野范围较前扩大，颞上方象限缩小不明显。患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至45分，对治疗效果满意，积极配合护理和治疗。责任护士鼓励患者继续保持良好的心态，坚持康复训练。出院前健康指导：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①继续规律服药，硝苯地平缓释片20mgbid，二甲双胍缓释片0.5gtid，阿托伐他汀钙片20mgqn，甲钴胺片0.5mgtid，不可自行停药或调整药物剂量；②坚持眼部功能锻炼，每日3次，每次15分钟，逐渐增加锻炼强度；③合理饮食，低盐低脂糖尿病饮食，控制体重；④适当运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动；⑤监测血压血糖，每周测量血压2-3次，血糖3-4次，记录监测结果，如有异常及时就医；⑥定期复查，出院后1周、1个月、3个月来院复查眼外肌功能、血压血糖、血脂等指标，如有视物重影加重、上睑下垂复发等情况及时就诊。协助患者办理出院手续，整理出院资料，告知患者出院后如有疑问可随时联系科室医护人员。对患者进行出院满意度调查，患者满意度为98%。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经过积极的治疗和护理，视物重影症状明显减轻，右眼上睑下垂改善，眼外肌运动功能基本恢复正常，代偿头位消失。住院期间无跌倒、眼部感染、血糖血压明显波动及脑血管意外等并发症发生。患者焦虑情绪缓解，SAS评分从65分降至45分。患者及家属掌握了眼下斜肌麻痹的疾病知识、治疗及康复护理要点，对护理工作满意度较高。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态及身体状况，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，如针对患者的焦虑情绪，采取了心理疏导、放松训练、案例分享等多种措施，取得了良好的效果。2.全程病情观察：密切观察患者的眼部症状变化，每日进行眼外肌功能检查并记录，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。同时加强对血压血糖的监测，确保患者生命体征稳定。3.多维度健康指导：采用口头讲解、发放手册、示范操作等多种方式，向患者及家属进行健康指导，内容涵盖饮食、用药、康复锻炼、复查等多个方面，确保患者及家属能够全面掌握相关知识。（三）护理过程中存在的问题1.护理评估深度不足：在入院初期对患者的心理状态评估不够深入，仅关注到患者的焦虑情绪，未进一步了解患者焦虑的具体原因及影响因素，导致初期心理护理措施的针对性有待提高。2.康复锻炼指导的个性化不够：