腰部脊髓其他损伤的护理个案

腰部脊髓其他损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人。因“高处坠落致腰部疼痛伴双下肢麻木、活动受限6小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述从3米高处坠落，臀部先着地，随即出现腰部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，VAS评分8分，伴双下肢麻木感，以双侧小腿及足部明显，无法自主站立及行走。家属陪同入院，情绪紧张，对患者病情担忧。（二）入院体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。脊柱生理曲度存在，L3-L5椎体棘突及椎旁肌肉压痛、叩击痛明显，无放射痛。双下肢感觉检查：双侧大腿前侧、外侧感觉正常，双侧小腿后侧、足背及足底感觉减退（感觉评分3分，正常5分）。运动功能检查：双侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，腘绳肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力2级，足背伸肌肌力2级，足跖屈肌肌力2级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。（三）辅助检查结果1.影像学检查：急诊腰椎X线片示L4椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，椎体前缘骨皮质断裂，无明显移位；腰椎CT示L4椎体粉碎性骨折，骨折块突入椎管内，椎管矢状径狭窄约1/2，L3-L5椎间盘膨出；腰椎MRI示L4椎体骨折，脊髓圆锥及马尾神经受压，T2WI像示脊髓信号增高，提示脊髓水肿，未见明显脊髓横断征象。2.实验室检查：血常规示WBC10.5×10⁹/L，N75%，Hb130g/L，PLT220×10⁹/L；尿常规示尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）；血生化示GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.3mmol/L；凝血功能示PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。3.其他检查：肌电图检查示双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉传导速度尚可。膀胱残余尿量测定示残余尿150ml（正常＜50ml）。（四）疾病诊断与病情分析根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，临床诊断为：1.L4椎体粉碎性骨折伴脊髓圆锥损伤（ASIA分级C级）；2.马尾神经损伤。病情分析：患者为高处坠落伤导致腰椎骨折，骨折块突入椎管压迫脊髓圆锥及马尾神经，出现双下肢感觉运动障碍及膀胱功能障碍。ASIA分级C级提示患者损伤平面以下存在感觉功能，且有非功能性运动功能，预后相对较好，但需及时解除脊髓压迫，预防并发症，并尽早开展康复训练，以促进神经功能恢复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎骨折、脊髓及神经受压有关。2.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力减退有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限、*局部皮肤受压有关。4.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血液回流缓慢有关。5.排尿功能障碍：与脊髓圆锥损伤导致膀胱括约肌功能减退有关。6.焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。7.知识缺乏：与对疾病治疗、康复训练及自我护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者双下肢肌力逐渐提升，出院时腘绳肌、胫前肌肌力达到4级，腓肠肌、足背伸肌、足跖屈肌肌力达到3级，能借助助行器行走。3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。4.患者住院期间无深静脉血栓形成。5.患者膀胱功能逐渐恢复，出院时膀胱残余尿量降至50ml以下，能自主排尿。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识、康复训练方法及自我护理技能。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，配合物理治疗，观察疼痛缓解情况。2.体位护理与活动指导：保持脊柱中立位，定时翻身，逐步开展床上活动及康复训练。3.皮肤护理：加强压疮预防措施，保持皮肤清洁干燥，定期评估皮肤状况。4.深静脉血栓预防：指导患者进行下肢主动及被动活动，遵医嘱使用抗凝药物，观察下肢情况。5.排尿功能护理：给予间歇性导尿，指导膀胱功能训练，监测残余尿量。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。7.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、康复训练方法及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）1.病情观察与生命体征监测：每2小时监测T、P、R、BP、SpO₂一次，密切观察患者意识状态、面色、末梢循环情况。观察双下肢感觉运动变化，每4小时进行一次感觉及肌力评估，记录评估结果。注意观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，警惕腹膜后血肿形成。入院当天夜间患者出现腰部疼痛加剧，VAS评分升至9分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至4分。2.体位护理：患者入院后立即给予卧硬板床，保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲。翻身时采用轴线翻身法，由两名护士协作，一人固定肩部和胸部，另一人固定腰部和臀部，同时用力将患者翻向一侧，翻身角度为30°-45°，每2小时翻身一次，翻身后在背部及臀部垫软枕支撑。在患者腰部下方垫一薄枕，维持腰椎生理前凸，减轻骨折部位压力。3.疼痛管理：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；静脉滴注氟比洛芬酯注射液100mg，每日2次。同时给予腰部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻*局部肿胀和疼痛。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛，如缓慢深呼吸5-10次，然后全身肌肉放松，重复进行。入院第3天，患者VAS评分稳定在3分左右。4.排尿功能护理：因患者膀胱残余尿量150ml，给予间歇性导尿，每4-6小时一次，严格执行无菌操作，记录尿量及尿液颜色、性状。导尿前指导患者进行腹部按摩，从脐下向耻骨联合方向按摩，促进膀胱收缩。每次导尿后嘱患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以稀释尿液，预防泌尿系统感染。5.深静脉血栓预防：指导患者进行踝关节主动背伸、跖屈运动，每小时10-15次；进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组。给予双下肢气压治疗，每次30分钟，每日2次。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，注射部位选择腹部脐周，交替进行。（二）手术期护理（入院第4天，行L4椎体骨折切开复位内固定术+椎管减压术）1.术前护理：（1）心理护理：手术前一天，与患者及家属进行沟通，讲解手术的目的、方法、过程及注意事项，介绍手术医生的经验和技术，缓解患者及家属的紧张焦虑情绪。患者表示担心手术效果及术后恢复，护士耐心倾听其顾虑，给予鼓励和支持，告知患者术后将有专业的康复团队进行指导，增强其信心。（2）术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前禁食8小时，禁饮4小时。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术区备皮，范围为上至T12，下至S2，两侧至腋后线。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。2.术后护理：（1）病情观察：术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟一次，平稳后改为每1小时一次。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、量和性状。观察双下肢感觉运动情况，术后6小时患者双下肢麻木感较术前减轻，双侧小腿及足部感觉评分升至4分，腘绳肌肌力3+级，胫前肌肌力3+级，腓肠肌、足背伸肌、足跖屈肌肌力2+级。（2）切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，若有渗血渗液及时更换。术后24小时内切口有少量淡红色渗液，给予更换敷料一次。遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，共3天，预防感染。（3）疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液100mg，1小时后疼痛缓解，VAS评分降至3分。术后第2天改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。（4）引流管护理：术后留置伤口引流管一根，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、量和性状，术后24小时引流液约150ml，呈淡红色；术后48小时引流液约50ml，颜色变淡，遵医嘱拔除引流管。（三）康复期护理（术后第1天至出院前）1.康复训练指导：（1）床上训练：术后第1天，指导患者进行直腿抬高训练，患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒，然后缓慢放下，每条腿每次10-15次，每日3组。进行腰背肌功能训练，采用五点支撑法，患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，抬起臀部，使身体呈拱桥状，保持5-10秒，放下，每次10-15次，每日3组。术后第3天，改为三点支撑法，患者仰卧位，双腿屈膝，双足及头部着地，抬起臀部和背部，保持5-10秒，放下，每次10-15次，每日3组。（2）下肢肌力训练：继续进行踝关节主动背伸、跖屈运动，gu四头肌等长收缩训练。术后第2天开始，指导患者进行膝关节主动屈伸训练，患者坐在床边，双腿自然下垂，缓慢屈膝至90°，然后缓慢伸直，每次10-15次，每日3组。术后第5天，指导患者进行髋关节主动屈伸训练，患者仰卧位，缓慢屈髋至90°，然后缓慢伸直，每次10-15次，每日3组。（3）坐起与站立训练：术后第7天，指导患者进行坐起训练，先摇高床头至30°，观察患者有无头晕、恶心等不适，无不适则逐渐摇高床头至90°，让患者坐起，每次坐起时间从10分钟逐渐增加至30分钟，每日3次。术后第10天，在护士协助下，患者佩戴腰围坐于床边，双足着地，缓慢站立，站立时间从5分钟逐渐增加至20分钟，每日3次。术后第14天，指导患者借助助行器行走，从病房内短距离行走开始，逐渐增加行走距离和时间。2.皮肤护理：每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁干燥。更换床单、被套时动作轻柔，避免拖、拉、拽患者皮肤。使用气垫床，定期检查气垫床压力，保持压力适宜。每2小时翻身一次，翻身时观察皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，用50%乙醇溶液按摩*局部皮肤，促进血液循环。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。3.排尿功能训练：术后第3天开始，指导患者进行膀胱功能训练，采用定时排尿法，每3-4小时排尿一次，无论有无尿意。排尿时指导患者用力收缩腹部肌肉，促进尿液排出。术后第7天，测定膀胱残余尿量为80ml，改为每4小时排尿一次。术后第14天，膀胱残余尿量降至40ml，患者能自主排尿，停止间歇性导尿。4.心理护理：在康复过程中，患者因训练过程中出现疲劳、肌力提升缓慢等情况，产生急躁情绪。护士及时与患者沟通，了解其心理状态，给予鼓励和安慰，告知患者神经功能恢复需要时间，只要坚持训练，就能取得进步。同时，邀请康复效果较好的患者与该患者交流经验，增强其信心。患者逐渐调整心态，积极配合康复训练。5.健康宣教：向患者及家属讲解出院后的注意事项，包括：（1）继续佩戴腰围3个月，避免腰部过度负重、弯腰、扭转等动作；（2）坚持康复训练，每天进行直腿抬高、腰背肌功能训练、下肢肌力训练等，逐渐增加训练强度和时间；（3）注意饮食营养，多进食富含蛋白质、维生素和钙的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合和神经恢复；（4）保持良好的生活习惯，避免熬夜，戒烟戒酒；（5）定期复查，术后1个月、3个月、6个月到医院复查腰椎X线片或MRI，了解骨折愈合和神经功能恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与物理镇痛、心理干预相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在患者疼痛加剧时，及时给予强效镇痛药物，避免疼痛对患者身心造成不良影响。2.康复训练系统化：制定了详细的康复训练计划，从急性期的床上活动到术后的康复训练，循序渐进，逐步增加训练强度和难度。在训练过程中，护士全程指导，密切观察患者的反应，确保训练安全有效。患者双下肢肌力逐渐提升，膀胱功能恢复良好，达到了预期的护理目标。3.多学科协作：与医生、康复师密切配合，共同制定患者的治疗和康复方案。医生根据患者病情调整治疗方案，康复师根据患者肌力恢复情况制定个性化的康复训练计划，护士负责护理措施的落实和病情观察，形成了良好的协作机制，促进了患者的康复。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在实际执行过程中，对患者个体差异的考虑还不够充分。例如，患者在进行腰背肌功能训练时，出现腰背酸痛明显的情况，未能及时调整训练强度和方法，影响了训练效果。2.对患者心理状态的评估不够全面：在患者康复过程中，虽然给予了心理护理，但对患者心理状态的评估还不够系统和全面，未能及时发现患者潜在的心理问题。例如，患者因担心出院后生活自理能力不足而产生的抑郁情绪，未能及时给予针对性的干预。3.健康宣教的效果评估不够：向患者及家属进行了健康宣教，但未对宣教效果进行及时评估，导致部