腰骶神经根囊肿的护理个案

腰骶神经根囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“反复腰骶部疼痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰骶部酸胀疼痛，呈持续性，劳累后加重，休息后可部分缓解，伴左下肢外侧放射痛，可达足跟部，无麻木、无力感，未予系统诊治。1周前因长时间弯腰劳作后上述症状明显加重，腰骶部疼痛VAS评分由原来的4分升至7分，左下肢放射痛频繁发作，影响夜间睡眠，行走时需搀扶，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腰骶神经根囊肿”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。（二）入院专科评估1.症状评估：患者神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。左下肢外侧皮肤感觉稍迟钝，左足背伸肌力4级，跖屈肌力4级，右下肢感觉、肌力正常。双侧膝反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。2.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者主诉腰骶部疼痛VAS评分为7分，左下肢放射痛VAS评分为6分，疼痛主要表现为胀痛、刺痛，夜间疼痛明显，影响睡眠质量，每晚睡眠时间约4-5小时。3.日常生活能力评估：采用Barthelx评分x评估，患者得分65分，属于中度依赖。具体表现为：进食、洗漱可自理；穿衣需他人协助；如厕需他人扶持；行走需搀扶，不能独立上下楼梯；洗澡需他人帮助。（三）辅助检查结果1.腰椎MRI检查（2025年3月9日，门诊）：腰椎生理曲度存在，各椎体边缘骨质增生，L5-S1椎间盘T2WI信号减低，轻度向后突出，相应硬膜囊受压。S1水平右侧神经根旁可见一类圆形长T1、长T2信号影，边界清晰，大小约1.8-×1.5-×1.2-，增强扫描无明显强化，考虑腰骶神经根囊肿。2.腰椎X线片（2025年3月10日，入院后）：腰椎序列整齐，L3-L5椎体前缘可见骨质增生，椎间隙无明显狭窄，椎间孔无明显变小。3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。（四）心理社会评估患者为中年女性，从事个体经营，家庭经济状况良好。因疾病反复发作且近期加重，担心治疗效果及预后，害怕影响今后的工作和生活，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分，属于轻度焦虑。患者家属对其关心体贴，积极配合治疗护理，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰骶神经根囊肿压迫神经及椎间盘突出有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、肢体感觉运动障碍有关。3.睡眠形态紊乱：与疼痛夜间加重有关。4.焦虑：与担心疾病治疗效果及预后有关。5.知识缺乏：与对腰骶神经根囊肿疾病知识、治疗及康复训练了解不足有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，腰骶部及左下肢疼痛VAS评分降至3分以下。2.患者躯体活动能力逐渐改善，能独立完成翻身、坐起、站立，逐步实现独立行走。3.患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分（PSQI）降至7分以下。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握腰骶神经根囊肿的疾病知识、治疗方法及康复训练要点。6.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，配合物理治疗、体位护理等措施缓解疼痛。2.病情观察：密切观察患者疼痛变化、肢体感觉运动功能、生命体征及药物不良反应。3.康复训练指导：根据患者病情恢复情况，循序渐进指导患者进行床上功能锻炼、腰背肌训练及下床活动训练。4.睡眠改善：创造良好的睡眠环境，指导患者放松技巧，必要时遵医嘱使用助眠药物。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗过程、护理要点及康复训练方法。7.皮肤护理：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.药物镇痛护理：入院后遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次，饭后服用；甲钴胺片0.5mg，每日3次，营养神经。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如塞来昔布可能引起胃肠道不适，告知患者饭后服用可减轻胃肠道刺激，若出现腹痛、恶心、呕吐等症状及时告知护士。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，记录疼痛VAS评分变化。患者服药3天后，腰骶部疼痛VAS评分降至5分，左下肢放射痛VAS评分降至4分，未出现明显药物不良反应。2.物理治疗护理：遵医嘱给予患者腰骶部低频脉冲电治疗，每日1次，每次20分钟；红外线照射治疗，每日2次，每次30分钟。治疗前检查仪器设备是否完好，向患者解释治疗的目的、方法及注意事项，协助患者采取舒适体位，暴露治疗部位，调节适宜的治疗参数。治疗过程中密切观察患者反应，询问患者有无不适，如出现皮肤发红、灼热感等及时调整治疗剂量或停止治疗。治疗后协助患者整理衣物，观察治疗部位皮肤情况。经过5天的物理治疗，患者疼痛症状进一步缓解，腰骶部疼痛VAS评分降至4分，左下肢放射痛VAS评分降至3分。3.体位护理：指导患者采取舒适的卧位，仰卧位时可在腰部垫一薄软枕，维持腰椎生理曲度，减轻腰部压力；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，使髋关节、膝关节微屈，减少神经根的牵拉。避免长时间弯腰、久坐、久站，坐立时使用靠垫支撑腰部，站立时保持挺胸收腹姿势。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，防止疼痛加重。（二）病情观察护理1.生命体征监测：入院后给予患者心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时1次，病情稳定后改为每日2次。患者生命体征平稳，体温波动在36.2-36.8℃，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压110-130/70-85mmHg。2.症状及体征观察：密切观察患者腰骶部疼痛及左下肢放射痛的部位、性质、程度变化，每日评估VAS评分并记录。观察左下肢感觉、肌力变化，每日检查左下肢皮肤感觉、足背伸及跖屈肌力，与右侧对比。患者入院第7天，腰骶部疼痛VAS评分降至3分，左下肢放射痛VAS评分降至2分，左下肢外侧皮肤感觉较前改善，左足背伸肌力及跖屈肌力均恢复至5级。3.药物不良反应观察：除观察镇痛药物不良反应外，还密切观察甲钴胺片的不良反应，如皮疹、头痛等，患者未出现相关不良反应。（三）康复训练护理1.床上功能锻炼（入院第1-3天）：指导患者进行踝泵运动，仰卧位，双脚缓慢勾起，使脚尖朝向身体，保持5秒后缓慢放下，重复10-15次为一组，每日3组；直腿抬高运动，仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起左下肢，抬高角度以患者能耐受且不引起疼痛为宜，保持3-5秒后缓慢放下，每组10次，每日3组，逐渐增加抬高角度和次数。锻炼过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加重立即停止。2.腰背肌训练（入院第4-7天）：患者疼痛缓解后，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法：仰卧位，双膝屈曲，双足踩床，双手放在身体两侧，以头、双肘、双足为支点，缓慢抬起腰部，使腰部离开床面，保持5秒后缓慢放下，每组10次，每日3组；三点支撑法：在五点支撑法基础上，逐渐过渡到以头、双足为支点抬起腰部，每组8-10次，每日3组。锻炼时注意动作缓慢、平稳，避免过度用力。3.下床活动训练（入院第8-10天）：患者腰背肌力量有所增强后，协助患者下床活动。首先指导患者在床上坐起，双腿垂于床边，适应片刻后，在护士搀扶下站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟。待患者站立平稳后，指导患者缓慢行走，行走距离从10米开始，逐渐增加。行走过程中提醒患者保持挺胸收腹姿势，步伐缓慢均匀，避免突然转身或弯腰。（四）睡眠改善护理1.创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，调节适宜的温度（22-24℃）和湿度（50%-60%），光线柔和。夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。2.睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息时间，每天固定上床睡觉和起床时间，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可喝一杯温牛奶，听轻柔的音乐，放松身心。3.疼痛控制：确保患者睡前疼痛得到有效控制，若疼痛影响睡眠，及时遵医嘱给予镇痛药物。患者经过上述护理措施后，睡眠质量逐渐改善，入院第7天，每晚睡眠时间达到7小时，PSQI评分降至6分。（五）心理护理1.沟通交流：每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，了解其心理状态。向患者讲解腰骶神经根囊肿的疾病知识、治疗方法及成功案例，让患者了解疾病的预后，增强治疗信心。2.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和关心体贴，共同参与患者的治疗护理过程，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪。入院第10天，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。（六）健康宣教护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解腰骶神经根囊肿的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让其了解疾病的发生发展过程。2.治疗护理宣教：向患者及家属介绍所用药物的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者按时服药的重要性。讲解物理治疗的目的、方法及注意事项，鼓励患者积极配合治疗。3.康复训练宣教：详细讲解康复训练的方法、步骤、注意事项及训练强度，指导患者及家属正确掌握训练技巧，告知患者康复训练需循序渐进，持之以恒，避免过度劳累。4.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免重体力劳动和剧烈运动，避免长时间弯腰、久坐、久站。保持良好的姿势，站立时挺胸收腹，坐立时使用靠垫支撑腰部。饮食宜清淡易消化，富含蛋白质和维生素，保持大便通畅。定期复查腰椎MRI，如有腰骶部疼痛、下肢麻木无力等症状及时就诊。（七）皮肤护理1.定期翻身：协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩受压部位皮肤，促进*局部血液循环。2.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，更换干净衣物和床单被套。避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。3.压疮预防：使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位，如有皮肤发红、破损等及时处理。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛特点，采用药物镇痛、物理治疗、体位护理相结合的综合疼痛管理措施，有效缓解了患者的疼痛症状。通过动态评估疼痛VAS评分，及时调整护理方案，确保疼痛控制在目标范围内。2.康复训练循序渐进：根据患者病情恢复情况，分阶段制定康复训练计划，从床上功能锻炼到腰背肌训练再到下床活动训练，逐步提高患者的躯体活动能力，避免因训练不当导致病情加重。3.心理护理与健康宣教相结合：在进行心理护理的同时，加强健康宣教，让患者及家属了解疾病知识和康复要点，不仅缓解了患者的焦虑情绪，还提高了患者的自我护理能力和治疗依从性。（二）护理不足1.康复训练评估不够及时：在康复训练过程中，虽然根据患者病情制定了训练计划，但对训练效果的评估不够及时，未能根据患者的实际训练情况随时调整训练强度和频率。2.健康宣教形式单一：健康宣教主要采用口头讲解的方式，缺乏图文资料、视频等直观的宣教形式，患者及家属对知识的理解和记忆不够深刻。3.心理干预深度不足：虽然对患者进行了心理护理，缓解了其焦虑情绪，但对患者深层的心理需求了解不够深入，心理干预措施的针对性还需进一步提高。（三）改进措施1.加强康复训练评估：建立康复训练评估记录表，每日评估患者的康复训练效果，包括疼痛变化、肢体活动能力、肌力恢复情况等，根据评估结果及时调整训练计划，确保训练的有效性和安全性。2.丰富健康宣教形式：制作腰骶神经根囊肿疾病知识手册、康复训练视频等宣教资料，采用口头讲解与图文、视频相结合的方式进行健康宣教，