药物性皮炎的护理个案

药物性皮炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“全身皮疹伴瘙痒、发热3天”于2025年9月12日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍缓释片（0.5gpobid）控制血糖，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认食物过敏史，1年前曾因“上呼吸道感染”使用头孢呋辛酯片治疗，无皮疹等不良反应。本次入院前10天因“社区获得性肺炎”在当地诊所就诊，予头孢曲松钠注射液（2.0givgttqd）抗感染治疗，疗程7天；入院前5天患者出现咽部疼痛，自行服用对乙酰氨基酚片（0.5gpoprn）缓解症状。入院前3天患者躯干出现散在红斑，伴明显瘙痒，未予重视；次日皮疹逐渐蔓延至四肢，部分融合成片，出现水疱，同时伴有发热，体温最高达38.9℃，无寒战、咳嗽、呼吸困难等症状，遂来我院急诊就诊，门诊以“药物性皮炎”收入皮肤科病房。（二）入院评估1.生命体征：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。3.皮肤黏膜评估：全身皮肤可见弥漫性红斑，以躯干、四肢近端为主，部分区域红斑融合成大片状，边界不清，压之褪色；躯干及四肢屈侧可见散在黄豆至蚕豆大小水疱，疱壁紧张，内容物清亮，部分水疱破溃后形成糜烂面，有少量渗液，未见脓性分泌物；双侧手掌、足底皮肤潮红、肿胀，无脱皮；面部皮肤轻度红肿，眼睑水肿，结膜轻度充血，口唇黏膜轻度糜烂，有少许渗血，口腔内颊黏膜可见散在溃疡，直径约0.2-0.3-，疼痛明显；外阴及肛周皮肤轻度潮红，无明显糜烂及水疱。尼氏征阴性。瘙痒VAS评分8分（0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒）。4.系统评估：头颅五官无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。5.辅助检查：（1）血常规（2025-09-12急诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例10.5%，嗜酸性粒细胞比例5.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数215×10⁹/L。（2）尿常规：尿蛋白（±），尿糖（+），酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。（3）肝肾功能：谷丙转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。（4）血糖：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L。（5）电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L，血氯99mmol/L，血钙2.1mmol/L。（6）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。（7）皮肤组织病理检查（取右上肢红斑处皮肤）：表皮角化不全，棘层细胞水肿、变性，部分区域可见水疱形成，水疱位于表皮内；真皮浅层血管扩张、充血，周围可见淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。符合药物性皮炎病理改变。（8）过敏原检测（斑贴试验）：对头孢曲松钠、对乙酰氨基酚呈阳性反应，对二甲双胍呈阴性反应。（三）病情判断与分型根据患者用药史（头孢曲松钠、对乙酰氨基酚）、皮疹出现时间（用药后7-10天）、皮疹形态（弥漫性红斑、水疱、糜烂）、辅助检查（嗜酸性粒细胞升高、肝酶轻度异常、斑贴试验阳性）及病理结果，诊断为“药物性皮炎（多形红斑型）”。患者目前存在发热、皮肤黏膜损害广泛、肝酶轻度升高及血糖控制不佳，病情属于中度偏重，需密切观察病情变化，防止x为重症药疹（如Stevens-Johnson综合征）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与药物引起的皮肤黏膜炎症反应（红斑、水疱、糜烂）有关。2.体温过高：与皮肤炎症反应及机体应激状态有关。3.舒适受损：与皮肤瘙痒、口腔黏膜溃疡疼痛有关。4.体液不足的风险：与皮肤水疱破溃渗液、发热导致水分丢失增加有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与口腔疼痛影响进食、皮肤炎症消耗增加有关。6.有感染的风险：与皮肤黏膜屏障破坏、机体抵抗力下降有关。7.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、应激状态有关。8.焦虑：与疾病突然发生、皮疹严重影响外观及担心预后有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-7天）：（1）患者皮肤破损处渗液减少，无新的水疱出现，原有水疱逐渐干涸结痂。（2）体温降至正常范围（36.3-37.2℃）并维持稳定。（3）皮肤瘙痒VAS评分降至4分以下，口腔疼痛缓解，能正常进食流质或半流质饮食。（4）体液平衡维持良好，尿量每日≥1500ml，电解质恢复正常。（5）血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小时10.0mmol/L以下。（6）无感染征象（如发热反弹、皮肤破损处出现脓性分泌物、血常规白细胞及中性粒细胞比例升高）。2.恢复期（入院8-14天）：（1）皮肤破损处结痂脱落，新生皮肤逐渐修复，皮肤完整性基本恢复。（2）瘙痒、疼痛症状消失，饮食恢复正常。（3）肝肾功能、血常规等指标恢复正常。（4）患者焦虑情绪缓解，掌握药物性皮炎的预防及自我护理知识。（三）护理计划要点1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦，根据皮疹类型采取针对性护理措施，促进皮肤修复。2.体温管理：密切监测体温变化，采取物理降温或药物降温措施，控制体温在正常范围。3.舒适护理：给予止痒、止痛治疗，提供舒适的住院环境，减轻患者不适感。4.体液与营养管理：合理补充液体，监测电解质变化，制定个性化饮食方案，保证营养摄入。5.感染预防：严格执行无菌操作，加强皮肤、口腔、外阴等部位护理，观察感染征象。6.血糖管理：监测血糖变化，调整降糖方案，指导患者饮食及运动。7.心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。8.健康教育：向患者及家属讲解药物性皮炎的病因、治疗及预防知识，指导出院后自我护理。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.环境与体位护理：将患者安置在单人病房，保持病房环境整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日开窗通风2次，每次30分钟，避免冷风直吹患者皮肤。患者穿宽松、柔软、透气的纯棉衣物，床铺保持平整、干燥，铺无菌床单，每日更换。协助患者定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤破损加重。对受压部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）垫软枕，减轻*局部压力，预防压疮。2.皮肤清洁护理：根据皮疹情况选择合适的清洁方式。对于无破损的红斑区域，每日用温水（37-38℃）轻轻擦拭1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；对于水疱及糜烂面，采用无菌生理盐水进行湿敷，每日2次，每次20-30分钟。湿敷时使用无菌纱布，浸湿后拧至半干（不滴水为宜），敷于患处，保持纱布湿润。湿敷完毕后，用无菌棉签轻轻蘸干患处水分，避免摩擦。3.皮疹*局部用药护理：（1）红斑、瘙痒处：遵医嘱外涂炉甘石洗剂，每日3次。涂药时动作轻柔，均匀涂抹薄薄一层，避免用力揉搓。告知患者涂药后若出现皮肤干燥、紧绷感属正常现象，可适当涂抹医用凡士林滋润皮肤。（2）水疱未破处：用无菌棉签蘸取碘伏消毒水疱表面，每日2次，防止水疱破溃感染。对于较大水疱（直径＞1-），在无菌操作下用一次性无菌注射器抽出疱液，保留疱壁，然后外涂莫匹罗星软膏，覆盖无菌纱布保护。操作过程中严格执行无菌技术，防止交叉感染。（3）糜烂渗出处：湿敷后外涂重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合，每日2次；待渗液减少后，改用氧化锌油剂保护创面，每日3次。涂药时使用无菌棉签，避免用手直接接触创面。4.皮肤保护措施：向患者及家属强调避免搔抓皮肤的重要性，必要时为患者戴上无菌手套，防止抓破皮肤引起感染。修剪患者指甲，保持指甲短而平整。避免患者接触化纤、羊毛等刺激性衣物，防止皮肤摩擦受损。告知患者避免日晒，外出时穿长袖衣物、戴帽子，使用遮阳伞，防止紫外线加重皮肤炎症反应。（二）体温管理干预1.体温监测：入院后前3天每4小时测量体温1次，体温降至正常后改为每日测量4次，直至病情稳定。将体温变化记录在体温单上，观察体温波动趋势。同时监测脉搏、呼吸、血压变化，发现异常及时报告医生。2.降温措施：患者入院时体温38.7℃，首先采取物理降温，给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位，防止引起不适。擦浴后30分钟测量体温，降至38.2℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服退热，服药后1小时体温降至37.5℃。次日患者体温再次升至38.5℃，遵医嘱予复方氨基比林注射液2ml肌内注射，30分钟后体温降至37.3℃。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，促进散热及毒素排出。3.病情观察：密切观察患者发热时的伴随症状，如有无寒战、皮疹加重、呼吸困难等，及时报告医生。观察降温效果及有无不良反应，如口服布洛芬后有无胃肠道不适，肌内注射复方氨基比林后有无过敏反应等。经过3天的护理干预，患者体温逐渐降至正常范围，入院第4天起体温维持在36.5-37.1℃。（三）舒适护理干预1.瘙痒护理：患者皮肤瘙痒剧烈，VAS评分8分，遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服，每日1次；西替利嗪滴剂10滴口服，每日2次；同时予5%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液2.0g+葡萄糖酸钙注射液10ml静脉滴注，每日1次，抗过敏止痒。护理人员指导患者采用分散注意力的方法缓解瘙痒，如听音乐、看电视剧、与家属聊天等。避免患者处于过热环境，防止出汗加重瘙痒。保持皮肤湿润，在瘙痒缓解时适当涂抹医用润肤露。经过护理干预，入院第3天患者瘙痒VAS评分降至5分，入院第5天降至3分。2.口腔护理：患者口腔黏膜有散在溃疡，疼痛明显，影响进食。每日进行口腔护理2次，采用生理盐水漱口，每次含漱30秒后吐出，每日4-6次。遵医嘱给予康复新液含服，每次10ml，每日3次，促进口腔黏膜修复。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，选择温凉、细软的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉、米糊等，避免过热食物刺激溃疡面加重疼痛。入院第4天，患者口腔疼痛明显缓解，能正常进食半流质饮食；入院第7天，口腔溃疡基本愈合，疼痛消失。（四）体液与营养管理干预1.体液平衡监测：患者皮肤水疱破溃有渗液，发热导致水分丢失增加，存在体液不足风险。入院后遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml静脉滴注，每日1次，补充水分及电解质。监测患者24小时出入量，记录饮水量、进食量、尿量、呕吐量（如有）及皮肤渗液量（估算）。每日复查电解质，入院第2天复查血钾3.5mmol/L，恢复正常。鼓励患者多饮水，少量多次饮用，保证每日尿量≥1500ml。经过护理干预，患者未出现体液不足症状，尿量维持在1600-2000ml/天，电解质持续正常。2.营养支持护理：患者口腔疼痛影响进食，且皮肤炎症消耗增加，存在营养失调风险。与营养师共同制定个性化饮食方案，保证患者每日热量摄入≥1500kcal，蛋白质摄入≥1.2g/kg。急性期给予流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等；恢复期逐渐过渡到软食，再到普通饮食。饮食宜富含维生素、蛋白质，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等，避免油腻、辛辣、刺激性食物。每日评估患者进食情况，监测体重变化，入院时患者体重55kg，入院第7天体重54.5kg，无明显下降；入院第14天体重恢复至55kg。复查白蛋白，入院第7天为34g/L，入院第14天为36g/L，恢复正常。（五）感染预防干预1.无菌操作与环境管理：严格执行无菌操作技术，进行皮肤护理、水疱处理时戴无菌手套，使用无菌器械及敷料。病房每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭桌面、床栏、地面等物体表面2次，每周进行空气消毒1次。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后进入病房，避免交叉感染。2.皮肤感染观察：密切观察皮肤破损处有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染征象，每日记录皮疹变化情况。定期复查血常规，入院第3天血常规白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.6%，较入院时下降；入院第7天血常规恢复正常。患者皮肤糜烂面未出现感染迹象，渗液逐渐减少，于入院第5天开始干涸结痂。3.其他部位感染预防：加强口腔护理，防止口腔感染；指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴1次，女性患者月经期勤换卫生用品，避免外阴感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，防止肺部感染。患者住院期间未发生感染并发症。（六）血糖管理干预1.血糖监测：患者有2型糖尿病病史，入院时空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，血糖控制不佳。入院后每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共5次/天，记录血糖变化情况。2.降糖治疗护理：遵医嘱调整降糖方案，将二甲双胍缓释片剂量增至0.85gpobid，同时加用胰岛素注射液（门冬胰岛素30注射液），早餐前12U、晚餐前10U皮下注射。指导患者正确进行胰岛素注射，选择腹部为注射部位，轮换注射点，避免在皮肤破损处注射。告知患者胰岛素注射后30分钟内进食，防止低血糖发生。3.饮食与运动指导：指导患者控制主食摄入量，每餐主食约100g，避免高糖、高脂肪食物。根据患者病情，急性期卧床休息，恢复期适当进行床上活动或床边活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，促进血糖控制。经过护理干预，患者血糖逐渐下降，入院第3天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；入院第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；入院第14天血糖控制稳定，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L。（七）心理护理干预1.心理评估：患者因突然出现全身皮疹，外观受到影响，且担心病情严重程度及预后，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、频繁询问病情。采用焦虑自评x（SAS）进行评估，入院时SAS评分65分，属于中度焦虑。2.沟通与支持：护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的感受和担忧，给予情感支持。向患者详细讲解药物性皮炎的病因、治疗方案及预后，告知患者经过及时治疗和护理，病情可逐渐好转，减轻患者的恐惧和焦虑。向患者展示同类疾病治愈的案例，增强患者的治疗信心。3.睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，睡前避免患者情绪激动。指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓的音乐，促进睡眠。患者睡眠质量逐渐改善，入院第3天能正常入睡，睡眠时间达6-7小时/天。入院第7天复查SAS评分45分，焦虑情绪明显缓解。（八）健康教育干预1.疾病知识教育：向患者及家属讲解药物性皮炎的定义、常见致病药物（如头孢类抗生素、解热镇痛药、磺胺类药物等）、临床表现及预防措施，告知患者本次发病与头孢曲松钠、对乙酰氨基酚过敏有关，以后应严格避免使用这两种药物及与其结构相似的药物。2.用药安全教育：指导患者在今后就医时，主动告知医生药物过敏史，避免再次使用致敏药物。告知患者不要自行购买和使用药物，尤其是处方药和成分不明的药物。指导患者正确阅读药品说明书，了解药物的不良反应和禁忌症。3.皮肤护理教育：指导患者出院后继续保持皮肤清洁，避免搔抓、摩擦皮肤，避免接触刺激性物质。皮肤干燥时可涂抹医用润肤露，保持皮肤湿润。避免日晒，外出时做好防晒措施。4.糖尿病管理教育：指导患者继续规律服用降糖药物，按时注射胰岛素，定期监测血糖，保持血糖控制稳定。注意饮食控制，适当运动，定期到内分泌科复诊。5.复诊指导：告知患者出院后1周、2周、1个月到皮肤科复诊，观察皮肤恢复情况。如出现皮肤瘙痒、红斑、水疱等症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：患者同时患有药物性皮炎和2型糖尿病，护理过程中加强与皮肤科医生、内分泌科医生及营养师的沟通协作，共同制定个性化的治疗和护理方案，实现了跨学科的综合护理，有效促进了患者病情的恢复。例如，与内分泌科医生共同调整降糖方案，与营养师共同制定饮食计划，确保了患者血糖控制和营养支持的有效性。2.个性化皮肤护理：根据患者皮疹的不同类型（红斑、水疱、糜烂）采取针对性的护理措施，如红斑处外涂炉甘石洗剂、水疱处无菌抽液后涂莫匹罗星软膏、糜烂处生理盐水湿敷后外涂重组人表皮生长因子凝胶等，体现了个性化护理的理念，促进了皮肤创面的愈合。3.全面的病情观察：护理过程中密切观察患者的皮肤症状、生命体征、实验室检查指标、血糖变化及心理状态等，及时发现病情变化并采取相应措施，防止了并发症的发生。例如，早期发现患者血钾偏低，及时补充氯化钾，避免了低钾血症引起的不良反应。（二）护理不足1.早期皮肤护理评估不够细致：入院初期对患者皮肤水疱的数量、大小及渗液量的记录不够详细，导致在制定皮肤护理计划时缺乏精确的数据支持。例如，未对水疱进行编hao和拍照记录，难以准确评估水疱的变化情况。2.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康教育，但在教育内容的深度和广度上还存在不足。例如，对药物过敏反应的紧急处理方法讲解不够详细，患者及家属对如何在出现过敏反应时进行自救了解不足；对糖尿病与药物性皮炎的相互影响讲解较少，患者对两种疾病的关联性认识不够。3.心理护理的方法较为单一：在心理护理过程中，主要采用沟通交流和案例分享的方法，缺乏