药物性舞蹈症的护理个案

药物性舞蹈症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，因“四肢不自主舞动1月余，加重3天”于2025年7月10日入院。患者1月前无明显诱因出现双上肢不自主扭转、舞动，以远端为主，持物时明显，可自行缓解；2周后逐渐累及双下肢，行走时步态不稳，呈“舞蹈样”动作，夜间休息时症状稍减轻。3天前上述症状明显加重，四肢舞动频率增加，幅度增大，无法完成穿衣、进食等日常活动，伴失眠、情绪焦虑，遂来我院就诊。门诊以“舞蹈症原因待查”收入神经内科。患者既往有“精神分裂症”病史10年，长期规律服用“奥氮平片10mgqn”治疗，病情控制稳定；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，退休前为教师。家族史：父母已故，否认家族性遗传病史，子女体健。（二）入院评估1.体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，身高160-，体重55kg。意识清楚，精神萎靡，情绪焦虑，问答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，无舌肌震颤及不自主运动。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢可见不自主、无规律的舞蹈样动作，以上肢近端及下肢远端为著，幅度约5-10-，频率约10-15次/分钟，休息时稍减轻，情绪紧张时加重。指鼻试验、跟膝胫试验因不自主运动无法配合完成。深浅感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。2.辅助检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，未见明显异常。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，无异常。铜蓝蛋白250mg/L（正常参考值200-400mg/L），排除肝豆状核变性。抗核抗体谱、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”均阴性。头颅MRI：脑内散在腔隙性脑梗死（双侧基底节区），脑沟、脑回增宽，提示轻度脑萎缩，未见明显占位性病变及出血灶。脑电图：未见明显癫痫波，背景活动稍慢。3.护理评估（1）生理功能：患者四肢不自主舞蹈样动作明显，日常生活活动能力严重受损，Barthelx评分30分（重度依赖），需他人协助完成进食、穿衣、如厕等基本生活需求。睡眠质量差，近3天平均睡眠时间约3小时/晚，入睡困难，易醒。营养状况尚可，体重无明显变化，食欲稍下降。（2）心理状态：因症状持续加重、生活不能自理，患者出现明显焦虑情绪，SAS评分65分（中度焦虑），表现为烦躁、易发脾气，对疾病预后担忧。（3）社会支持系统：患者子女均在本地工作，可定期前来探视，但日常照顾主要由配偶承担，配偶年龄70岁，体力有限，照顾压力较大。患者与邻里关系和睦，朋友较少。4.诊断与鉴别诊断入院后结合患者病史、体格检查及辅助检查，诊断为“药物性舞蹈症（奥氮平所致）”。鉴别诊断：①亨廷顿舞蹈症：患者无家族史，头颅MRI无尾状核萎缩，可排除；②风湿性舞蹈症：患者无发热、关节痛等风湿活动表现，抗链球菌溶血素“O”阴性，排除；③甲状腺功能亢进所致舞蹈症：甲状腺功能正常，排除；④脑梗死所致舞蹈症：患者脑梗死灶位于基底节区，但舞蹈症症状与梗死灶无明确时间关联，且梗死灶较小，暂不考虑为主要病因。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与药物引起的四肢不自主舞蹈样动作有关；2.有受伤的风险与肢体不自主运动、步态不稳有关；3.焦虑与症状持续加重、生活不能自理及对疾病预后担忧有关；4.睡眠形态紊乱与肢体不自主运动、焦虑情绪有关；5.知识缺乏与患者及家属对药物性舞蹈症的病因、治疗及护理知识不了解有关；6.照顾者角色紧张与患者需长期照顾、照顾者体力有限有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）（1）患者四肢舞蹈样动作频率及幅度有所减轻，能在协助下完成进食、穿衣等基本生活活动；（2）患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害；（3）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下；（4）患者睡眠质量改善，平均睡眠时间达到5小时/晚以上；（5）患者及家属了解药物性舞蹈症的相关知识，能配合治疗及护理。2.中期目标（入院8-14天）（1）患者四肢舞蹈样动作明显减轻，可自主完成部分日常活动，Barthelx评分提升至60分以上；（2）患者无意外伤害发生，掌握自我防护技巧；（3）患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至40分以下；（4）患者睡眠形态恢复正常，平均睡眠时间达到6-7小时/晚；（5）照顾者掌握有效的照顾技巧，角色紧张程度减轻。3.长期目标（入院15-21天，出院时）（1）患者四肢舞蹈样动作基本消失或明显控制，能自主完成大部分日常活动，Barthelx评分提升至80分以上；（2）患者及家属能独立应对疾病，掌握出院后的自我护理及康复要点；（3）患者心理状态稳定，无明显焦虑、抑郁情绪；（4）照顾者能合理安排照顾工作，角色紧张得到有效缓解。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：1.躯体活动障碍护理：协助患者完成日常生活活动，提供舒适安全的休养环境，遵医嘱给予药物治疗并观察疗效及不良反应；2.安全护理：采取防跌倒、防碰撞措施，加强巡视，指导患者及家属自我防护；3.心理护理：与患者建立良好护患关系，给予心理疏导，鼓励患者表达情绪，必要时寻求心理医生协助；4.睡眠护理：改善睡眠环境，建立规律作息，遵医嘱给予助眠药物；5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及护理要点；6.照顾者支持：指导照顾者照顾技巧，提供心理支持，协助寻求社会资源。三、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预入院当天，责任护士评估患者日常生活活动能力后，为其制定个性化的生活协助计划。协助患者进食时，选择防滑餐具，将食物切成小块，耐心等待患者缓慢进食，避免催促，防止呛咳。患者穿衣时，协助其先穿患侧肢体（因舞蹈样动作以上肢近端明显），再穿健侧肢体，脱衣时则相反；选择宽松、易穿脱的衣物，避免过紧衣物限制肢体活动或加重不适。如厕时，协助患者使用坐便器，两侧安装扶手，必要时给予扶持，防止跌倒。遵医嘱于入院第2天停用奥氮平片，更换为利培酮片2mgqd治疗精神分裂症，同时给予氟哌啶醇片2mgtid口服以控制舞蹈样动作。用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如氟哌啶醇可能引起嗜睡、锥体外系反应等，告知患者出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者舞蹈样动作的变化，记录动作频率、幅度及持续时间。入院第3天，患者诉口干、轻微嗜睡，舞蹈样动作频率较前减少（约8-12次/分钟），幅度无明显变化，告知患者口干可通过少量多次饮水缓解，嗜睡症状较轻微，不影响日常安全，继续观察用药效果。入院第7天，患者舞蹈样动作频率降至5-8次/分钟，幅度缩小至3-5-，可在协助下自行进食、穿衣，Barthelx评分提升至45分。同时，指导患者进行适当的肢体功能训练，如双手抓握训练（使用握力球，每次10分钟，每日3次）、下肢直腿抬高训练（每次5分钟，每日2次），训练过程中需专人守护，防止患者因不自主运动导致动作不协调而受伤。训练强度由小到大，根据患者耐受情况调整，避免过度劳累。（二）安全护理干预入院后立即对患者病房进行安全评估，移除病房内尖锐物品（如水果刀、玻璃杯），将热水瓶放置在远离患者的位置，防止烫伤。病床两侧安装床栏，床栏高度调至适中位置（约50-），防止患者坠床。地面保持干燥清洁，铺防滑垫，尤其是卫生间、走廊等易滑倒区域。患者下床活动时，穿防滑鞋，家属或护理人员需全程陪同，必要时使用助行器。加强巡视，每1小时巡视一次，观察患者肢体活动情况及环境安全，发现隐患及时处理。向患者及家属讲解安全注意事项，如避免快速转身、行走时放慢速度、起床时先坐起片刻再下床等。入院第5天，患者在卫生间自行站立时，因下肢突然出现舞蹈样动作导致身体倾斜，家属及时扶持未发生跌倒，责任护士再次强调家属陪同的重要性，并在卫生间门口增加呼叫铃，方便患者及时求助。入院期间，通过以上措施，患者未发生跌倒、碰撞、烫伤等意外伤害。（三）焦虑情绪的护理干预责任护士每日与患者沟通交流至少30分钟，耐心倾听患者的感受，鼓励患者表达内心的焦虑与担忧。患者诉“担心舞蹈症治不好，以后都要别人照顾”，护士向其讲解药物性舞蹈症的病因，告知停用致病药物并给予对症治疗后，症状通常可逐渐缓解，举例类似病例的康复情况，增强患者治疗信心。指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每次10分钟，每日2次）、渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每次15分钟，每日1次），帮助患者缓解焦虑情绪。鼓励患者参与病房内的社交活动，如与其他患者聊天、观看电视等，转移注意力。入院第6天，邀请心理医生会诊，心理医生通过认知行为疗法帮助患者调整不良认知，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分。入院第12天，患者SAS评分降至38分，能主动与护士交流病情，情绪较稳定。（四）睡眠形态紊乱的护理干预为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。指导患者建立规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床，即使夜间睡眠不佳，白天也避免长时间卧床。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可喝少量温牛奶，协助患者进行温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），促进睡眠。入院第3天，患者因肢体不自主运动仍难以入睡，遵医嘱给予佐匹克隆片3mgqn口服助眠。用药后观察患者睡眠情况，入院第4天，患者睡眠时间达到4.5小时/晚，易醒2次。入院第7天，患者睡眠质量明显改善，睡眠时间达到5.5小时/晚，仅醒1次。入院第14天，患者舞蹈样动作明显减轻，停用佐匹克隆片后，仍能保持睡眠时间6-7小时/晚，睡眠形态恢复正常。（五）知识缺乏的护理干预采用多种方式向患者及家属进行健康宣教。入院第2天，发放药物性舞蹈症健康宣教手册，内容包括疾病病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预后等。入院第4天，组织患者及家属参加小型健康讲座，由主管护士讲解疾病相关知识，重点强调停用致病药物的重要性及新更换药物的使用注意事项，现场解答患者及家属的疑问。针对患者家属，单独进行照顾技巧培训，如协助进食、穿衣的方法，如何预防患者跌倒，如何观察患者病情变化等，并进行现场演示，让家属实际操作，护士给予指导纠正。入院第10天，通过提问的方式评估患者及家属的知识掌握情况，患者能说出药物性舞蹈症的常见病因及自身的治疗方案，家属能正确演示协助患者穿衣、使用助行器的方法，知识掌握良好。（六）照顾者角色紧张的护理干预与患者家属沟通，了解其照顾过程中的困难及需求。家属诉“每天照顾患者很累，担心自己身体吃不消”，护士向其讲解合理安排照顾时间的方法，如白天患者病情相对稳定时，可适当休息，邀请其他家属或朋友轮流照顾，减轻照顾压力。联系医院的志愿者服务团队，为患者提供每周2次、每次2小时的陪护服务，让家属有时间处理个人事务。给予家属心理支持，鼓励家属表达照顾过程中的感受，对其付出给予肯定和赞扬，缓解其心理压力。入院第15天，家属表示照顾压力明显减轻，能更有精力地照顾患者。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者入院21天后，病情明显好转，四肢舞蹈样动作基本消失，仅在情绪紧张时出现轻微上肢不自主运动，能自主完成进食、穿衣、如厕等日常活动，Barthelx评分提升至85分。患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至30分，睡眠形态正常，平均睡眠时间7小时/晚。患者及家属能熟练掌握疾病相关知识及自我护理要点，照顾者角色紧张得到有效缓解。出院时，患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情及需求，制定了针对性的护理计划，如肢体功能训练方案、安全防护措施等，确保护理措施的有效性和实用性。2.多学科协作：及时邀请心理医生会诊，采用认知行为疗法结合放松训练，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的心理康复。3.照顾者支持系统的建立：通过联系志愿者服务团队，为照顾者提供了必要的帮助，减轻了照顾者的压力，提高了照顾质量。（三）护理过程中存在的问题1.对患者潜在心理需求的关注不足：在护理初期，主要关注患者的生理症状及安全问题，对患者因疾病导致的自尊下降、社交回避等潜在心理需求未及时发现和干预，直到患者主动提及“不想见人”时才给予关注。2.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了肢体功能训练方案，但在训练过程中，对患者的耐受情况评估不够细致，导致一次训练中患者出现轻微疲劳感。3.出院延续性护理计划不够完善：出院时仅给予了书面的康复指导，未建立长期的随访机制，可能影响患者出院后的康复效果。（四）护理改进措施1.加强心理评估的全面性：在患者入院时，除了使用SASx评估焦虑情绪外，增加自尊x、社交回避及苦恼x等评估工具，全面了解患者的心理状态，及时发现潜在的心理问题，并制定相应的干预措施。2.优化康复训练方案：在康复训练前，详细评估患者的肢体活动能力、耐力及疲劳阈值，根据评估结果制定个体化的训练计划，训练过程中密切观察患者的反应，及时调整训练强度和时间，避免患者过度劳累。3.建立