2025年病历书写基本规范考试试题及答案

2025年病历书写基本规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年最新修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后多长时间内完成？A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内3.电子病历系统中，经治医师对AI辅助提供的病历内容进行修改时，需在修改处标注：A."AI提供"B.个人电子签名C.修改时间与理由D.上级医师审核意见4.患者因外伤入院，主诉应规范书写为：A."头部被木棍击打后疼痛3小时"B."外伤后头痛"C."头痛3小时"D."头部外伤"5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.5天C.7天D.10天6.关于病历签名规范，下列哪项符合要求？A.实习医师书写的病历由带教医师审阅签名即可B.进修医师需经医院认定其执业资格后可单独签名C.电子病历中实习医师可使用带教医师账号登录签名D.上级医师修改下级医师病历时，仅需在修改处划斜线7.急诊留观病历中，首次病程记录需包含的核心内容不包括：A.生命体征B.初步诊断C.家属联系方式D.诊疗措施8.患者住院期间跨科转科时，转出记录应在转出前由谁书写完成？A.实习医师B.经治医师C.科主任D.值班医师9.手术记录的书写者应为：A.第一助手B.洗手护士C.主刀医师D.麻醉医师10.新生儿病历中，"Apgar评分"应在出生后几分钟内记录？A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、7分钟D.5分钟、15分钟11.中医病历中，"舌脉"记录的规范表述是：A."舌红，苔薄白，脉弦"B."舌正常，脉可"C."舌苔白，脉不整"D."舌淡，脉大致正常"12.电子病历归档后，如需修改需经谁审批？A.科主任B.医务部门C.患者本人D.原书写医师13.门诊病历中，"辅助检查结果"的记录要求是：A.仅记录异常结果B.需记录检查名称、结果及时间C.由患者自行粘贴报告即可D.只记录近期3次检查14.抢救记录的完成时限是抢救结束后：A.30分钟B.1小时C.6小时D.24小时15.关于病历复制，下列哪项符合规定？A.患者可申请复制主观病历资料B.复制时需加盖医疗机构病历管理专用章C.仅患者本人可申请复制D.复制费用由医疗机构承担二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、美观2.住院志的内容应包括：A.主诉、现病史B.既往史、个人史C.体格检查D.初步诊断3.电子病历的基本要求包括：A.使用结构化数据录入B.具备患者身份识别功能C.支持数据备份与恢复D.允许任意终端无限制访问4.手术同意书中需明确告知患者的内容有：A.手术风险B.替代治疗方案C.手术费用D.主刀医师资质5.下列哪些情况需书写病程记录？A.新入院患者每日记录B.术后患者连续3天记录C.病情稳定患者3天记录1次D.变更治疗方案时6.中医病历需重点记录的内容有：A.四诊信息（望、闻、问、切）B.辨证分析C.理法方药D.现代医学检查结果7.病历中"诊断"的书写要求是：A.按主次顺序排列B.主诊断在前C.并发症列于主诊断之后D.伴发症列于最后8.电子病历修改时需遵循的规则有：A.保留原记录内容B.标注修改时间C.记录修改人信息D.无需说明修改理由9.急诊病历需重点记录的关键信息包括：A.到达急诊时间B.首次评估时间C.抢救开始时间D.家属到达时间10.死亡记录的内容应包括：A.入院情况、诊疗经过B.死亡原因、死亡时间C.参加抢救的医务人员D.尸体处理意见三、判断题（每题1分，共10分，正确打"√"，错误打"×"）1.实习医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审阅签名。（）2.电子病历中，医师的电子签名需符合《电子签名法》要求。（）3.患者拒绝检查时，只需在病历中注明"拒绝"即可，无需记录沟通内容。（）4.中医病历中，"证型"可以简写为"肝火旺"等通俗表述。（）5.住院患者的体温单需每日记录体温、脉搏、呼吸等生命体征。（）6.手术记录可由第一助手书写，但需主刀医师审阅签名。（）7.患者要求复制病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历部分。（）8.抢救过程中因紧急未及时书写病历时，可在抢救结束后24小时内补记。（）9.新生儿病历中，需记录母亲妊娠期及分娩情况。（）10.电子病历归档后，任何情况下均不得修改。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年版《病历书写基本规范》对电子病历结构化录入的具体要求。2.列举住院病历中需由患者或其近亲属签署的知情同意书类型（至少5种）。3.说明"现病史"书写的核心要素（至少6项）。4.简述中医病历中"辨证论治"部分的书写要点。5.阐述病历归档后进行修改的合规流程（需包含审批、修改记录、存档要求）。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，65岁，因"突发胸痛2小时"急诊入院，诊断为"急性ST段抬高型心肌梗死"。值班医师李某立即启动抢救，给予溶栓治疗，抢救持续1.5小时后患者转危为安。但李某因忙于其他患者，未及时书写抢救记录，于抢救结束后7小时补记，且未注明补记时间和理由。问题：指出病历书写中的违规之处，并说明正确做法。案例2：实习医师王某在带教医师陈某指导下为患者书写入院记录，王某完成初稿后，陈某因工作繁忙未及时审阅，直接让王某使用陈某的电子签名账号登录系统提交病历。3日后，上级医师检查发现病历中存在多处错误。问题：分析该过程中的违规行为，并说明正确的病历书写与审核流程。答案一、单项选择题1.B2.D3.C4.A5.C6.B7.C8.B9.C10.A11.A12.B13.B14.C15.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.AB5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×四、简答题1.2025年版规范要求电子病历结构化录入需满足：①采用标准化术语库（如ICD-10、中医证型分类等）；②核心字段（如主诉、诊断、用药）需设置必填项；③支持数据逻辑校验（如检查结果与诊断的关联性）；④提供的结构化数据需符合医疗大数据共享标准；⑤系统需自动提取关键信息形成摘要，便于后续统计分析。2.需签署的知情同意书包括：①手术同意书；②麻醉同意书；③特殊检查（如胃镜、活检）同意书；④特殊治疗（如化疗、放疗）同意书；⑤输血/血液制品同意书；⑥有创操作（如深静脉穿刺）同意书；⑦实验性临床医疗同意书（至少5种）。3.现病史书写核心要素：①起病时间、缓急；②主要症状的部位、性质、持续时间、程度；③症状的演变过程（加重或缓解因素）；④伴随症状及与主要症状的关系；⑤诊疗经过（外院检查、用药及效果）；⑥病后一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑦与鉴别诊断相关的阴性症状（至少6项）。4.中医病历"辨证论治"书写要点：①四诊合参分析（结合望、闻、问、切信息）；②明确中医病名、证型（如"胸痹·气滞血瘀证"）；③病机分析（如"气机阻滞，血行瘀滞，心脉痹阻"）；④治则（如"理气活血，通脉止痛"）；⑤选方（需写全称，如"血府逐瘀汤"）；⑥用药（需注明剂量、煎服法，如"桃仁10g，红花10g，水煎服，日一剂"）；⑦中西医结合治疗时需说明中医治疗的协同作用。5.病历归档后修改的合规流程：①由修改申请人（原则为原书写医师）提交书面申请，说明修改理由；②经科室负责人审核，报医务部门审批（涉及医疗纠纷的需分管院长审批）；③通过电子病历系统在原记录旁标注修改内容，保留原记录不可删除；④记录修改时间、修改人电子签名及审批意见；⑤修改后的病历需重新归档，原归档版本作为历史版本保存，确保可追溯。五、案例分析题案例1违规之处及正确做法：违规点：①抢救记录未在抢救结束后6小时内补记（实际7小时）；②补记时未注明补记时间和理由。正确做法：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明"补记于XX年XX月XX日XX时XX分"及补记原因（如"因抢救其他患者未能及时记录"）。记录内容需包括抢救时间（具体到分钟）、抢救措施（如溶栓药物名称、剂量）、参与抢救人员、患者生命体征变化等关键信息。案例2违规行为及正确流程：违规行为：①带教医师陈某未履行审阅职责，直接让实习医师使用其电子签名账号提交病历；②实习医师王某使用他人账号签名，违