多发性骨髓瘤患者反复住院与心理痛苦预防方案

多发性骨髓瘤患者反复住院与心理痛苦预防方案演讲人01多发性骨髓瘤患者反复住院与心理痛苦预防方案02引言：多发性骨髓瘤患者反复住院的现状与心理痛苦的严峻挑战03多发性骨髓瘤患者反复住院相关心理痛苦的识别与评估04多发性骨髓瘤患者反复住院心理痛苦的影响因素分析05多发性骨髓瘤患者反复住院心理痛苦预防方案的核心策略06预防方案的实施保障与效果评价07结论与展望：构建“以患者为中心”的心理痛苦预防生态目录01多发性骨髓瘤患者反复住院与心理痛苦预防方案02引言：多发性骨髓瘤患者反复住院的现状与心理痛苦的严峻挑战引言：多发性骨髓瘤患者反复住院的现状与心理痛苦的严峻挑战作为血液科临床工作者，我见证了多发性骨髓瘤（MM）患者从确诊到治疗的全过程，也深切体会到反复住院给他们带来的身心双重压力。多发性骨髓瘤作为第二常见的血液系统恶性肿瘤，其疾病本身的高度异质性、治疗方案的复杂性以及复发倾向，使得患者往往需要经历多次住院——无论是诱导化疗、干细胞移植，还是并发症处理（如骨痛、感染、肾功能不全），每一次住院都是对生理与心理的双重考验。数据显示，MM患者1年内平均住院次数达2-3次，部分高危患者甚至因疾病进展或治疗相关毒性反复入院，这种“住院-出院-再住院”的循环，不仅增加了医疗负担，更成为心理痛苦的重要诱因。多发性骨髓瘤的临床特征与反复住院的必然性疾病本身的异质性与复发倾向多发性骨髓瘤起源于浆细胞，其克隆异质性导致疾病自然进程高度不确定：部分患者（如标危组）可能通过规范治疗实现长期缓解，而高危组（如del17p、t(4;14)异常）患者则易在数月内复发，需反复调整治疗方案。这种不可预测性使患者始终处于“疾病复发-再入院”的焦虑中，住院成为疾病管理的“常态”。多发性骨髓瘤的临床特征与反复住院的必然性治疗方案的复杂性与长期性MM的治疗包括诱导化疗（如VRD、Dara-VR方案）、巩固治疗、自体造血干细胞移植（ASCT）、维持治疗（如来那度胺、泊马度胺）等多个阶段，每个阶段都可能因药物毒性（如骨髓抑制、神经毒性）、并发症（如带状疱疹、深静脉血栓）需住院干预。此外，随着新型药物（如CAR-T、双特异性抗体）的应用，虽然延长了生存期，但也增加了治疗相关不良事件的风险，进一步推高了住院频率。多发性骨髓瘤的临床特征与反复住院的必然性医疗资源分配与住院周期特点在我国，MM患者多集中在三级医院血液科接受治疗，而优质医疗资源的区域性分布不均，导致部分患者需长途奔波住院；同时，为控制感染风险、完成化疗疗程，住院周期往往较长（平均14-21天），长时间的院内环境暴露（如噪音、饮食限制、与病友的负面情绪传染）加剧了患者的心理负担。心理痛苦对患者预后的负面影响心理痛苦是指患者在疾病应对中出现的情感、认知、行为等方面的负面反应，其程度远超“普通情绪波动”，可能发展为焦虑障碍、抑郁症等临床心理问题。对MM患者而言，心理痛苦不仅是“附加症状”，更是影响疾病预后的独立危险因素：-生活质量下降：表现为躯体功能（如疲乏、疼痛）、情绪功能（如抑郁、绝望）、社会功能（如社交退缩）的多维度受损，部分患者甚至因“活着没有意义”而拒绝治疗。-治疗依从性降低：痛苦情绪导致患者对化疗、靶向治疗的耐受性下降，擅自减药、中断治疗的比例高达30%，直接影响疾病控制效果。-远期生存风险增加：研究显示，合并中度以上心理痛苦的MM患者，1年无进展生存（PFS）率降低15%-20%，全因死亡风险增加40%，其危害不亚于高危细胞遗传学异常。构建心理痛苦预防体系的必要性传统MM管理模式以“疾病控制”为核心，往往忽视心理痛苦的早期干预。事实上，心理痛苦如同“隐形并发症”，若在反复住院过程中未能有效预防，可能形成“住院→痛苦→治疗依从性下降→再住院→加重痛苦”的恶性循环。因此，构建以“预防为主、全程干预”为核心的心理痛苦管理体系，不仅是“全人照护”理念的体现，更是提升患者生存质量、改善疾病预后的关键举措。正如一位患者曾对我说：“医生，我能忍受化疗的呕吐，却受不了每天担心什么时候再住院的煎熬。”这句话让我深刻认识到：心理痛苦的预防，与疾病治疗同等重要。03多发性骨髓瘤患者反复住院相关心理痛苦的识别与评估多发性骨髓瘤患者反复住院相关心理痛苦的识别与评估心理痛苦的预防始于精准识别。只有明确痛苦的存在、程度及来源，才能为后续干预提供靶点。在临床实践中，MM患者的心理痛苦具有“动态性、隐蔽性、多维性”特点，需结合标准化工具与临床观察进行系统评估。心理痛苦的多维度表现情绪维度：焦虑与抑郁的交织-焦虑：表现为对“疾病复发”的过度担忧（如“这次出院后会不会再骨痛？”）、对治疗副作用的恐惧（如“化疗会不会掉光头发？”）、对未来的不确定性（如“能不能看到孩子结婚？”）。部分患者出现“惊恐发作”，表现为心悸、出汗、濒死感，尤其在每次入院检查前1-2周加重。-抑郁：表现为情绪低落、兴趣减退、自我评价降低（如“我是家庭的负担”）、睡眠障碍（如早醒、入睡困难）。我曾接诊一位65岁男性患者，反复3次住院后，开始拒绝探视，说“治不好了，别浪费钱了”，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分达24分，提示重度抑郁。心理痛苦的多维度表现认知维度：灾难化思维与自我效能感低下-灾难化思维：患者常将普通症状（如轻微乏力）解读为“疾病复发”，将治疗副作用（如恶心）视为“药物无效”，这种“非黑即白”的认知模式加剧了痛苦。-自我效能感低下：反复住院使患者丧失对疾病的控制感，认为自己“无法应对治疗”，表现为“我做不了这个，也做不了那个”，甚至拒绝参与康复锻炼。心理痛苦的多维度表现行为维度：社交退缩与治疗回避-社交退缩：因担心“传染他人”“被歧视”或“无法参与正常交流”，患者逐渐减少与亲友、同事的接触，甚至封闭自己。一位年轻患者告诉我：“以前同事聚餐都叫我，现在我不敢去，怕他们问我为什么总请假、为什么脸色差。”-治疗回避：部分患者因害怕住院的痛苦（如输液、穿刺）或对治疗失去信心，擅自要求出院或拒绝必要的检查，导致疾病进展风险升高。心理痛苦的多维度表现躯体维度：疼痛与疲乏的交互影响MM患者常合并骨痛、病理性骨折，而化疗、靶向治疗又可导致疲乏，这些躯体症状与心理痛苦相互加重——疼痛→睡眠障碍→情绪低落→对疼痛更敏感；疲乏→活动减少→社交隔离→自我价值感降低。心理痛苦的动态评估工具NCCN痛苦温度计（DT）的适用性与优化NCCN痛苦温度计是国际通用的痛苦筛查工具，0-10分评分（0分无痛苦，10分极度痛苦），≥4分需进一步评估。但MM患者因认知功能可能受疾病或治疗影响（如化疗相关脑雾），我们对其进行了优化：增加“痛苦原因”选项（如“担心复发”“治疗副作用”“经济压力”），并采用“口头提问+书面自评”结合的方式，确保结果准确。心理痛苦的动态评估工具医院焦虑抑郁量表（HADS）的针对性应用HADS含焦虑（HADS-A）和抑郁（HADS-D）两个亚量表，各7个条目，适用于躯体疾病患者。对MM患者，我们特别关注“反复住院”相关条目（如“我因担心病情而失眠”“我觉得治疗没有希望”），以区分疾病相关痛苦与原发性焦虑抑郁。心理痛苦的动态评估工具疾病认知问卷（IPQ-R）在骨髓瘤患者中的验证IPQ-R用于评估患者对疾病的认知（如“疾病timeline”“可控性”），我们发现：认为“MM完全不可控”的患者，心理痛苦评分更高（平均7.2分vs3.8分，P<0.01）。因此，我们将其纳入评估，以识别“认知偏差”这一痛苦根源。评估时机与关键节点心理痛苦评估需贯穿患者全程管理，尤其在“反复住院”的关键节点：1.首次确诊住院时（基线评估）：此时患者面临“癌症确诊+治疗启动”的双重冲击，痛苦发生率高达60%-70%，需建立心理基线数据。2.每次复发住院时（动态监测）：复发是MM患者最恐惧的事件，此时痛苦评分较首次住院升高1.5-2倍，需评估“复发相关认知偏差”及“应对资源”。3.出院过渡期（追踪评估）：出院后1周内，患者易出现“预期性焦虑”（如“在家怎么监测体温？出现骨痛怎么办？”），需通过电话或线上工具进行随访评估。评估结果的临床意义分层04030102根据评估结果，我们将心理痛苦分为三级，实施分层干预：-轻度痛苦（1-3分）：以支持性干预为主，如健康教育、心理疏导，无需专业心理会诊。-中度痛苦（4-6分）：需针对性心理干预（如认知行为疗法CBT），并联合主管医生调整治疗方案（如减轻药物毒性）。-重度痛苦（≥7分）：立即启动多学科协作（MDT）会诊，包括心理科、精神科、疼痛科，必要时药物治疗（如SSRI类抗抑郁药）。04多发性骨髓瘤患者反复住院心理痛苦的影响因素分析多发性骨髓瘤患者反复住院心理痛苦的影响因素分析心理痛苦并非单一因素导致，而是疾病、治疗、心理、社会等多维度因素交织的结果。明确这些影响因素，才能制定“个体化、精准化”的预防方案。疾病与治疗相关因素疾病复发频率与进展速度复发次数是心理痛苦的最强预测因素：复发1次的患者痛苦发生率为50%，复发≥3次时升至80%。快速进展（如2个月内血M蛋白翻倍）的患者，因“治疗窗口缩短”而出现更强烈的绝望感。疾病与治疗相关因素化疗、靶向治疗的不良反应体验糖皮质激素（如地塞米松）引起的兴奋、失眠，硼替佐米导致的周围神经病变（如手脚麻木），免疫调节剂（如来那度胺）的疲乏，这些不良反应若未得到有效控制，会直接导致患者对治疗的抵触。疾病与治疗相关因素干细胞移植等侵入性治疗的创伤性记忆ASCT预处理（如大剂量马法兰）的严重恶心、呕吐，移植后中性缺乏期感染的恐惧，以及“移植后是否复发”的长期担忧，使移植患者的心理痛苦评分显著高于非移植患者（平均6.8分vs4.2分）。心理社会因素对疾病预后的认知偏差部分患者通过非正规渠道获取信息（如网络谣言），认为“MM是不治之症”，即使医生解释“MM已变为慢性病”，仍难以改变“复发=死亡”的灾难化认知。心理社会因素经济负担与治疗费用焦虑MM治疗费用高昂（如CAR-T治疗费用约120万元/例，靶向药物年费用约10-30万元），即使有医保，自付部分仍对普通家庭构成沉重压力。一位农村患者曾哭着说：“为了治病，房子都卖了，儿子还没结婚，我哪敢再住院？”心理社会因素社会角色功能丧失职业患者因频繁住院无法工作，面临失业风险；老年患者因身体虚弱无法承担家庭责任（如照顾孙辈），这种“角色剥夺”感严重打击自我价值。个体与家庭因素应对方式（积极vs消极）采用“积极应对”（如主动了解疾病、参与康复锻炼）的患者，痛苦评分显著低于“消极应对”（如逃避、否认）者。但反复住院可能消耗患者的应对资源，导致“积极应对”向“消极应对”转化。个体与家庭因素社会支持系统的完善程度缺乏家庭支持（如独居、子女不闻不问）或朋友支持的患者，痛苦发生率是支持良好者的2.3倍。社会支持不仅提供情感慰藉，更能帮助患者解决实际问题（如陪同就医、照顾家庭）。个体与家庭因素家庭照护者的负担与情绪状态照护者长期面临体力消耗（如协助翻身、喂饭）、心理压力（如担心患者预后），易出现焦虑、抑郁，而这种负面情绪会“传染”给患者，形成“患者痛苦-照护者痛苦-患者加重痛苦”的恶性循环。医疗系统因素医患沟通质量与信息透明度部分医生因“时间紧张”或“担心患者无法承受”，未充分告知病情进展、治疗方案选择，导致患者因“信息不对称”而产生猜疑和恐惧。医疗系统因素住院环境与医疗流程的舒适度老旧病房的噪音、多人间的隐私暴露、检查预约等待时间长等问题，均会加剧患者的烦躁情绪。我曾在查房时遇到患者抱怨：“护士，我早上6点就要抽血，昨晚根本没睡好，现在头晕得厉害。”医疗系统因素延续性护理服务的可及性出院后缺乏专业指导（如“如何判断感染迹象”“居家疼痛管理方法”），导致患者因“害怕在家出问题”而反复住院，形成“住院依赖”。05多发性骨髓瘤患者反复住院心理痛苦预防方案的核心策略多发性骨髓瘤患者反复住院心理痛苦预防方案的核心策略基于上述影响因素，我们构建了“医疗干预为根基、心理支持为核心、社会支持为延伸、延续护理为纽带”的四级预防体系，旨在从源头减少痛苦诱因，提升患者应对能力。医疗干预层面的痛苦源头控制优化治疗方案，减少住院频率（1）个体化诱导治疗方案的制定：通过二代测序（NGS）、流式细胞术等技术精准分层，对低危患者采用“减毒方案”（如VRD减量），减少治疗毒性；对高危患者早期纳入临床试验（如双特异性抗体），降低复发风险。01（2）维持治疗阶段的长期管理策略：推广“居家自我监测+定期门诊”模式，教会患者使用智能血压计、血糖仪，记录血常规、血M蛋白变化，早期发现复发迹象，避免“等到症状严重才住院”。02（3）新型靶向药物与免疫治疗的合理应用：如CAR-T细胞治疗后，通过PET-CT、二代流式微小残留病（MRD）监测实现“精准评估”，减少不必要的住院巩固治疗。03医疗干预层面的痛苦源头控制症状管理的精细化与全程化（1）骨痛的阶梯式镇痛方案：遵循WHO三阶梯止痛原则，对轻度疼痛（1-3分）采用非甾体抗炎药（NSAIDs），中度疼痛（4-6分）加用弱阿片类（如曲马多），重度疼痛（≥7分）使用强阿片类（如吗啡缓释片），同时联合骨保护剂（如唑来膦酸）、局部放疗，将疼痛评分控制在≤3分。（2）贫血、感染等并发症的预防性干预：对血红蛋白<90g/L的患者及时促红细胞生成素（EPO）输注；对中性粒细胞<1.0×10⁹/L者预防性使用G-CSF，指导患者佩戴口罩、勤洗手，降低感染风险。（3）化疗相关恶心呕吐的规范化管理：采用“阿瑞匹坦+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松”三联止吐方案，对延迟性呕吐加用劳拉西泮，同时配合“少食多餐”“避免油腻食物”等饮食指导，将呕吐发生率控制在<10%。心理支持层面的专业干预体系住院期间的心理干预模块（1）认知行为疗法（CBT）的应用：针对“灾难化思维”，通过“苏格拉底式提问”（如“‘这次骨痛一定是因为复发’的证据是什么？有没有可能是劳累导致的？”）引导患者理性认知；通过“行为激活”（如制定每日活动计划，从“下床5分钟”逐步增加到“散步20分钟”）改善情绪。（2）接纳承诺疗法（ACT）的实践：帮助患者“接纳”疾病带来的痛苦（如“骨痛确实难受，但我们可以通过药物控制”），同时“专注当下”有价值的活动（如和孙子视频通话、读一本书），减少对“未来复发”的过度担忧。（3）正念减压疗法（MBSR）的开展：每天上午10点组织患者进行“正念呼吸”（10分钟）、“身体扫描”（15分钟），配合“正念行走”（在病房走廊缓慢行走，专注脚与地面的接触），缓解因住院环境带来的焦虑。010302心理支持层面的专业干预体系出院后的心理延续服务（1）线上心理支持平台的建设与运营：开发“MM心理关爱”微信小程序，提供“心理自评”“在线咨询”（每周二、四下午，心理科医生在线答疑）、“同伴支持”（康复患者分享经验）模块，方便患者居家获取帮助。01（2）定期心理随访的标准化流程：出院后1周、2周、1月由心理护士进行电话随访，评估情绪状态，对中度以上痛苦患者预约心理科门诊；同时建立“心理随访档案”，动态记录痛苦评分及干预效果。02（3）危机干预机制的建立与演练：对有自杀倾向的患者（如HADS-D≥17分），立即启动“危机干预小组”（包括心理科、精神科、护士长），24小时内完成面谈，必要时联系家属住院陪护，确保患者安全。03社会支持层面的资源整合与赋能社会支持网络的构建（1）患者互助小组的建立与运营：每月组织1次“MM病友会”，邀请康复患者分享“如何应对反复住院”“居家护理技巧”，同时开展“手工制作”“音乐疗愈”等活动，促进病友间情感交流。01（2）公益组织资源对接：与“中国癌症基金会”“红骨髓公益”等合作，为经济困难患者提供“援助药物申请”“医疗费用减免”指导；联系“心理援助热线”，为有需要的患者提供免费专业心理咨询。02（3）社会回归技能培训：针对年轻患者，联合残联、职业培训机构开展“居家办公技能培训”（如线上客服、短视频剪辑）；针对老年患者，组织“家庭照护者培训”，教授“日常护理技巧”“沟通方法”，减轻照护负担。03社会支持层面的资源整合与赋能家庭照护者支持系统（1）照护知识与技能培训：住院期间由责任护士对家属进行“管道护理”“压疮预防”“用药指导”等培训，发放《MM家庭照护手册》，确保出院后家庭照护的规范性。（2）照护者心理疏导小组：每月组织1次“照护者座谈会”，由心理科医生引导家属表达“照顾压力”“情绪困扰”，教授“情绪宣泄技巧”（如写日记、运动），避免“照护耗竭”。（3）家庭治疗：改善家庭互动模式：对家庭矛盾突出的患者（如家属抱怨“治不好了别浪费钱”），邀请家庭治疗师进行干预，促进“理解-支持”的家庭氛围形成，增强患者的心理安全感。延续性护理层面的无缝衔接管理出院计划的全流程制定（1）多学科团队（MDT）共同参与出院评估：由主管医生、心理护士、营养师、康复师共同评估患者“疾病控制情况”“心理状态”“居家环境”，制定个体化出院计划。（2）个体化出院指导手册的制定：手册内容包括“用药清单”（剂量、时间、不良反应）、“症状自我监测方法”（如“体温>38℃立即就医”“骨痛评分≥4时服用止痛药”）、“复诊时间表”，并标注紧急联系电话。（3）随访时间表的明确与告知：出院时向患者及家属发放“随访提醒卡”，标注“出院后1周（电话）、2周（门诊）、1月（全面检查）”的时间节点，避免“失访”。延续性护理层面的无缝衔接管理居家护理的远程监控21（1）智能穿戴设备在症状监测中的应用：为高危患者配备智能手环，实时监测心率、血压、血氧饱和度，数据同步至医院“MM远程管理平台”，异常时自动提醒医护人员干预。（3）社区-医院联动机制的建立：与社区卫生服务中心签订“双向转诊协议”，对居家护理需求高的患者，由社区护士每周上门1次，提供“换药”“康复指导”等服务，降低再入院风险。（2）远程医疗咨询的便捷化服务：通过“互联网医院”提供“在线复诊”“处方开具”“用药指导”，减少患者往返医院的次数，尤其对行动不便的老年患者意义重大。3延续性护理层面的无缝衔接管理再入院风险的预警与干预1（1）基于大数据的再入院风险预测模型：整合患者“年龄、并发症数量、心理痛苦评分、社会支持评分”等数据，建立“再入院风险预测模型”，对高风险患者（预测概率>30%）提前干预。2（2）高危患者的早期干预措施：对高风险患者，出院后3天内由主管医生电话随访，调整治疗方案（如将口服化疗药改为皮下注射，减少胃肠道反应）；心理护士每周2次线上心理疏导，缓解焦虑情绪。3（3）绿色通道的建立与畅通：对因“疑似复发”“严重并发症”需再次住院的患者，开通“优先入院”绿色通道，24小时内完成床位安排，缩短等待时间，减少患者的“住院恐惧”。06预防方案的实施保障与效果评价预防方案的实施保障与效果评价心理痛苦预防方案的落地，需依赖多学科协作、信息化支持、效果评价与持续改进，确保“预防措施可及、干预效果可见”。多学科协作团队的构建与培训1.团队成员构成：以血液科医生为核心，联合心理科、精神科、护理部、社工部、营养科、康复科等专业人员，明确职责分工：医生负责疾病治疗与症状控制，心理师/精神科医生负责心理评估与干预，护士负责日常护理与随访，社工负责资源对接与社会支持，营养师/康复师负责营养指导与功能锻炼。2.定期病例讨论与案例督导：每周1次MDT病例讨论，重点分析“反复住院且心理痛苦评分高”的患者，共同制定干预方案；每月1次心理干预案例督导，由资深心理科医生带领团队复盘干预效果，提升心理干预技能。3.专业技能培训与继续教育：组织团队成员参加“心理痛苦筛查与干预”“MM全程管理”等培训，每年至少2次；邀请国内外专家进行讲座，更新“MM心理支持”的最新理念与技术（如数字疗法在心理干预中的应用）。信息化支持系统的建设1.电子健康档案（EHR）的整合与应用：在医院HIS系统中增加“心理痛苦评估模块”，自动记录每次评估结果，生成“痛苦评分曲线图”，便于医生动态观察患者情绪变化；整合“住院记录-随访记录-心理评估数据”，实现“全病程信息可视化”。123.患者教育资源的数字化推送：根据患者“疾病分期”“治疗方案”“心理痛苦评分”，通过微信公众号、APP推送个性化教育内容（如“化疗期间心理调适技巧”“居家应对焦虑的方法”），提高患者自我管理能力。32.心理评估数据的动态分析与反馈：通过大数据平台分析“心理痛苦评分与住院次数、治疗方案、社会支持”的相关性，识别“痛苦高危因素”（如“复发次数≥2次且HADS-A≥10分”），为预防方案的优化提供数据支持。效果评价指标体系的建立2.结果指标：比较干预前后患者心理痛苦评分（目标降低≥2分）、生活质量评分（EORTCQLQ-C30评分提高≥10分）、再入院率（6个月内再入院率降低≥20%），直接体现干预效果。1.过程指标：评估心理痛苦筛查率（目标≥90%）、干预覆盖率（中度以上痛苦患者干预率≥95%）、随访完成率（出院后1月随访率≥85%），反映预防措施的落实情况。3.长期指标：追踪患者1年、3年生存质量、治疗依从性（按时服药率≥90%）、社会功能恢复情况（重返工作岗位率≥30%），评估预防方案的远期价值。010203持续质量改进机制的运行1.定期数据收集与效果分析：每月由护理部汇总“过程指标”数据，每季度由MDT团队分析“结果指标”，找出薄弱环节（如“农村患者随访完成率低”），分析原因（如“缺乏智能手机”）。013.国内外先进经验的引入与本土化改造：借鉴NCCN、ESMO等指南推荐的“心理痛苦管理流程”，结合我国医疗体系特点（如分级诊疗、家庭观念），形成适合国MM患者的心理痛苦预防方案。032.基于反馈的方案优化调整：针对薄弱环节，制定改进措施（如“为农村患者提供电话随访+纸质随访手册”）；每半年召开1次“方案优化会”，根据最新临床证据（如“新型抗抑郁药在MM患者中的安全性研究”）调整干预策略。0207结论与展望：构建“以患者为中心”的心理痛苦预防生态结论与展望：构建“以患者为中心”的心理痛苦预防生态多发性骨髓瘤患者反复住院相关的心理痛苦，是疾病生物学特性、医疗干预模式、社会心理环境共同作用的复杂问题。从临床实践来看，单纯的心理疏导或疾病治疗均难以有效缓解痛苦，唯有构建“医疗-心理-社会-延续护理”四位一体的预防体系，才能实现“痛苦最小化、体验最大化”的目标。总结预防方案的核心价值1.从“被动应对”到“主动预防”的理念升级：传统模式多在患者出现明显心理痛苦后才干预，而预防体系强调“早期识别、源头控制”，