病毒性肝炎教案

山西医科大学

教案

山西医科大学

单位：第六临床医学院

教研室：临床医学教研室

任课教师姓名：岳玉瑛

课程名称：临床医学概要

授课章节第十章第一节

山西医科大学检验学

授课对象院（医学检验技术专授课时数2

业）

山西医科大学第六临床医学

授课时间2022年12月20日授课地点

院检验学系太钢校区

掌握：病毒性肝炎分型、传播途径、诊断、预防。

教学目的

熟悉：病毒性肝炎分类、临床表现、慢性肝炎分度、诊断1、

病毒性肝炎的病原学及流行病学。2、病毒性肝炎的

重点难点临床表现、辅助检查、治疗原则。3、病毒性肝炎的预防。

采用多元化教学模式，相片展示、病例讨论提出问题、分析、解决

问题，辅以启示诱导、病理图片、对照分析、动画摹拟、学生调查、

教学方法

讨论，课后社区宣传、实践、提问抢答等具体方法。电脑、

投影仪、多媒体课件、激光笔、臼板1.病毒性肝炎分型

教学仪器

炳原十，1与油坯住、段阳ihx班。2.7内正［殳月I及出J万天、岫/不

表现、治疗原则、预防。《临床医学概论》陈恳，杨建新主编

授课提纲

科学出版社《临床医学概论》黄才斌、刘建生、邱悦群人

民卫生出版社《临床医学概论》于峰主编人民卫生出版社

选用教材

参考教材

2

讲授内容注解

I

病毒性肝炎

由中国肝炎防治基金会

中国肝炎防治基金会乙肝防治宣传大使、第13届国“际电膨节

乙肝防治宣传大使一刘-

荣誉大使、香港救治老年人、儿童护眼光明大使。

德华、政治明星马英九、

孙中山先的照片及天津

乙肝大学生烧炭自杀的

新闻引出本课学习内容。

①肝病正在狂卷现代

人的健康和生命。

天津乙肝大学生烧炭自杀

②肝炎并不可怕。

提问：什么是病毒性肝炎?

③不歧视肝炎患者，

一、病毒性肝炎的定义关爱肝炎患者。

是由多种肝炎病毒引起以肝脏病变为主的全身性传

染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病

率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退，恶心、简单介绍

呕吐、肝肿大及肝功能伤害，部份病人可有黄疸和发热，

有些患者浮现尊麻疹、关节痛或者上呼吸道症状。

二、病毒性肝炎的分型

病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型，丁型和戊型肝炎五

种。

甲型、戊型肝炎可引包急性感染，多在6月内恢复。

乙型、丙型，丁型肝炎易转为慢性，少数可发展为肝

硬化，极少数一重症肝炎。

乙型、丙型肝炎--原发性肝癌。

3

讲授内容注解

患肝癌的名人•…提醒

大家注意肝炎的早期筛

查、治疗。

三、流行病学

（一）传染源

主要为患者和亚临床感染者。中、戊型病毒性肝炎仅

有急性患者或者携带者。

（二）传播途径

甲型病毒性肝

炎和戊型病毒性结合图片讲解，加深记忆

肝炎主要是山粪・

口传播，其中中型

病毒性肝炎往往

因水源和食物污染引起暴发，而戊型病毒性肝炎常由水源

污染引起暴发。

乙型病毒性肝炎、丁型

病毒性肝炎和丙型病毒性肝

炎的主要传播途径是经体液

传播，而生活密切接触、性

传播和母婴传播（垂直传播）

亦在传播中起有重要意义；

4

讲授内容注解

其中丙型病毒性肝炎以输血、血制品的应用和共用注射器

I的传播多见。母婴传播（垂直传播）在乙型肝炎病毒的传

'播占有重要的作用。

院内感染也是构成各种病毒性肝炎传播的重要组分。

甲型肝炎病毒三维结构

（三）易感人群图

人群对各种肝炎病毒普遍易感，除甲型病毒性肝炎可

以平生免疫外，其他类型的肝炎病毒均可重复感染或者再

次感染。

1、甲型肝炎穿插小典故：

没有自然感染HAV的人对甲型肝炎病毒普遍易感，1988年--上海甲肝大

隐性感染率高，而感染后可产生持久的免疫力，再感染流行上可产生持久的免疫

力

者极少见，甲型肝炎的分布是世界性的.但抗一HAV阳

性率的差异很大。在发达国家甲型肝炎的发病率逐年下

乙型肝炎病毒三维结构

降，且发病年龄逐渐由低年龄组儿童转向高年龄组。

图

2、乙型肝炎

新生儿通常不具有来自母体的先天性抗一HBs,于是

普遍易感。随着年龄增长，隐性感染获得免疫的比例亦随

之增加。感染后可获得一定程度的免疫力。抗一HBs在各

亚型之间有交叉免疫，但与甲、丙、丁、戊型肝炎之间无

交叉免疫。乙型肝炎患者是世界性分布的传染病，我国是

乙型肝炎高发区之一。HBsAg阳性率的年龄分布有10岁前，

30~40岁两个高峰。农村高于城市（11.03%>7.28%）,南方〉丙型肝炎病毒三维结构

图

北方，男性,女性。由于乙型肝炎病毒基本不通过粪一3

途径传播，不存在水型和食物型流行爆发，普通只表现为

散发性疾病，又由于母婴传播常见，故常书•多个病例集中

于一个家庭的现象。本病终年皆可发生，无明显季节高峰

3、丙型肝炎

在乙型肝炎的基础上感

5

讲授内容I注解

i

普遍易感，受血者或者接受血制品、注射药瘾者、血透染。可再度感染

析患者和接触血液的医疗护理人员是高危人群。多发生于

丁型肝炎病毒三维结构

成年人，无明显季节性.

图（表面包绕HBsAg,核

4、丁型肝炎

心是HDVRNA和HDAg）

流行亦是世界性，通常与乙型肝炎地方性流行一致，

但我国虽属乙型肝炎高流行区，但丁型肝炎流行率却不高。

5、戊型肝炎

病毒普遍易感，患病后可获得一定免疫力，但持续时

间不长，故可再度感染戊型肝炎病毒，其主要在亚洲、非

洲和中美洲发展中国家流行。在流行地区戊型肝炎已占成戊型肝炎病毒结构图

人急性肝炎总数的20%〜50%,以爆发或者流行为主。主要；

水源被粪便污染所致，其次是食物型爆发，发病年龄大多

为青壮年，男性多于女性，孕妇发病率高，病死率也高。

（四）流行特征

甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎在R常、母婴和家

庭中往往为散发，当水源和食物污染时可浮现暴发；流行

时间以秋季、雨季和洪水季节常见；而地理特点分布不明

显。乙型病毒性肝炎在世界各地流行差异很大，其中我国

为高流行区。丁型病毒性肝炎在我国西南地区较多。戊型

病毒性肝炎在我国有很高的发病率。

四、临床表现

潜伏期

甲型肝炎15-45R（平均30日），乙型肝炎30~180

日〈平均70日），丙型肝炎15〜150日（平均50日），T简单介绍

型肝炎同乙型肝炎，戊型肝炎10〜75日（平均40日）。

（一）急性肝炎

1、急性黄疸型肝炎分为三期，总病程2~4个月

（1）、黄疸前期

6

讲授内容注解

甲、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，乙、丙、

丁型肝炎起病相对较缓，亦可有发热。少数患者以头痛、

发热、四肢酸痛等症状为主，类似感冒。急性乙型肝炎患

者早期可有皮疹、关节痛等血清病样表现。此期主要症状

有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿慈禧曾经患黄疸型肝炎

色加深等，肝功能改变主要为血消ALT升高，本期持续5~

7do

(2)、黄疸期

结合图片讲解“阳黄”特

自觉症状好转，发热消退，尿色加深，巩膜和皮肤浮现黄

i点

疸，1~3周内黄疸达高峰。部份患者可有一过性粪色变浅

和皮肤瘙痒表现。肝大，质软、边缘锋利，有压痛及叩痛。

部份病例有轻度脾大。肝功能检杳ALT和胆红素升高，尿

胆红素阳性。木期持续2~6周。

(3)、恢复期

症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复

正常。本期大多持续1〜2个月。

(二)、急性无黄疸型肝炎

远较急性黄疸型肝炎常见，占急性肝炎病例的90%以

上。症状较轻，有乏力、食欲减退、恶心、腹胀及肝区疼

痛等。少数患者有短暂发热、恶心、腹泻等症状。体征大

多有肝肿大，有轻触痛和叩痛，脾肿大少见。肝功能呈轻、

中度异常，由于症状较轻且无特异性，仅有肝肿大和肝功

7

讲授内容注解

能改变普通不易被诊断。病程约3个月。

(二)慢性肝炎

常见于乙、丙、丁型肝炎

急性肝炎病程超过半年，或者原有乙型、丙型、丁型

肝炎或者HBsAg携带史而因同一病原再次浮现肝炎症状、

体征及肝功能异常者。发病日期不明确或者虽无肝炎病

史，但根据肝组织病理学或者根据症状、体征、化验及B

超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。

1、轻度：临床症状轻微或者缺如。肝功能指标仅I或

者2项轻度异常者；

2、中度：症状、体征、实验室检杳居于轻度和重度之

问者;起病隙匿

3、重度：有明显和持续的肝炎症状，如乏力、纳差、

腹胀、尿黄、便滴伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大而

排出其他原因，且无门脉高压症者。实验室检验：血清丙

氨酸氨基转换酶(alaninetransaminasa-ALT)和/或者天门

冬氨酸转氨酶(AST)反复或者持续升高，白蛋白降低或者补充“胆酶分离''现象

A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，为--肝炎发展过程中，由

于肝细胞的大量坏死,对

白蛋白W32g/L,胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动

胆红素的处理能力进行

度(prothombinactivitrPTA)为60%~40%,胆碱酯酹

性下降，因此浮现上升；

<2500U/L,4项检杳中有1项达上述程度者即可诊断为慢

同时转氨的由于已经维

性重度肝炎。型超声检杳结果可供慢性肝炎诊断的参考。

B持相当长期的高水平，

(三)重型肝炎从而进行性耗竭，因此出

是病毒性肝炎中最严重的•种类型，约占全部肝炎中现ALT下降，转氨酶不

高。这种转氨酶现象就是

的0.2%〜0.5%,病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝

所谓的胆酶分离，提示

炎，甲型、丙型少见。重型肝炎发生的病因及诱因复杂。

预后险恶。

(1)、急性重型肝炎

又称暴发型肝炎，常有过度疲劳、精神刺激、营养不

讲授内容注解

良、妊娠等诱因。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅

猛，2周内浮现极度乏力，严重消化道症状，浮现神经、

精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等，

体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在II度以上（按

IV度划分）。黄疸急剧加深，酶疸分离，肝浊音界进行性

缩小，有出血倾向，PTA小于40%,血氨升高，浮现中毒性

鼓肠，肝臭，急性肾衰竭（肝肾综合征）。本型病死率高。

（2）、亚急性重型肝炎

病理上称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病15日

至24周以内浮现精神、神经症状（II度以上干性脑病）

者，属于此型。患者肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深

>171pmol几（lOmg/dl）,浮现出血、腹水表现，肝性

脑病多于疾病后期发生。本型病程较长，可达数月，多死

于消化道出血，腹腔、肺部等多处感染，肝功能衰竭。存

活者近1/3发展为肝炎后肝硬化。其凝血酶原活动度也应

低于40%。

（3）、慢性重型肝炎

慢性重型这一概念，最先由我国学者70年代提出，

目前己被国际上承认，并已经定为重型肝炎的其中一型。

而且随着人民生活水平的提高和医疗的进步，急性、亚急

性重型肝炎逐渐减少，慢性重型肝炎已经在重型肝炎中占

了重要地位。慢性重型的临床表现与亚急性重型相似，是

在慢性肝炎（或者肝硬化或者携带者）基础上发生的亚急性重

型肝炎。但有以下特点：①消化道症状不如亚急性重型明

显：②昏迷发生比亚急性重型更晚，甚至非疾病的临终期，

均不发生昏迷；③腹水浮现早，且量大；④主要的死亡原

因多为重型肝炎伴发的合并症，如消化道出血、全身各个

部位的感染等，而很少直接死亡于肝功能的哀竭。

讲授内容注解

(四)淤胆型肝炎

以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为

毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型

肝炎，但自觉症状较轻。黄疸较深，持续3周以上。有皮

肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清胆红素明

显升高，以直接胆红素为主，PTA>60%,丫・谷氨酰转肽诲

(gammaglutamyltranspeptidase»y-GT或者GGT)>碱性

磷酸施(alkalinephosphatase,ALP或者AKP)、总胆汁酸

(totalbileacid,TBA)、胆固醉(cholesterol,CHO)

等升高，ALT初期升高，中后期可正常。大多数病人可顺

利恢复。在慢性肝炎或者肝硬化基础上发生上述表现者，为

慢性淤胆型肝炎。

(五)肝炎肝硬化

1、根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。

(1)、活动性肝硬化有慢性肝炎活动的表现，ALT升高，

乏力及消化道症状明显，黄疸，臼蛋白下降。伴有腹壁、

食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，

门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现。

(2)、静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现，症状轻或者无

特异性，可有上述体征。

2、根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化利失代偿

性肝硬化。

(1)、代偿性肝硬化，指早期肝硬化，属Child-PughA级。A>

35g/L,Bil《35mol,PTA>6()%。可有门脉高压征，但无腹水、

肝性脑病或者上消化道大出血。

(2)、失代偿性肝硬化，指中晚期肝硬化，属ChikkPughB、C

级。有明显肝功能异常及失代偿征兆，如A<35g/L,

A/G35卜imol/L,PTA<60%o可有腹水、肝性脑病或者门脉高

压

10

I讲授内容注解

引起的食管、胃底静脉明显曲张或者破裂出血。未达到肝硬

I化诊断标准，而肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化。

‘补充：妊娠期病毒性肝炎特点：

产后大出血常见

易并发产后感染（特别是产道感染）

临床表现重而病理表现相对轻

重肝发生率高，病死率高

对胎儿有影响（早产，死胎,畸形）

HBsAg阳性母亲所生婴儿受HBV感染机会高

五、诊断：

流行病学史+临床表现+实验室检查资料，确诊-一病

原学检查

六、治疗原则

目前尚无特效治疗，根据不同病院、不同临床类型及

组织学伤害区别对待。

1.急性肝炎

急性肝炎普通为自限性，多可彻底康复。以普通治疗

及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有

黄疸者应卧床歇息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免

过劳。予清淡易消化的食物，适当补充维生素，热量不足

者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损寄肝脏的药物。

肝炎患者应尽可能避免应用镇静剂及其他对肝脏有伤害的

药如异烟朋、利福平、红霉素、四环素等。辅以适当的药

物以减轻症状及促使肝功能恢复，可适当选用中西药物，

适当补充维生素类，辅以护肝药物。抗病毒治疗仅合用于

II

讲授内容注解

急性丙型肝炎病人，因急性丙型肝炎容易转为慢性，早期

|应用抗病毒药能显著降低转慢率。如检测到HCV-RNA阳性,

’即应开始抗病毒治疗，可选用普通干扰素a（IFNa）、复

合IFN或者聚乙二醇化干扰素a（PEG—IFNa）,疗程24周，

同时加用利巴韦林8（X）—l（XX）mg/d治疗。

2.慢性肝炎

体情况采用综合性治疗方案，包括合理的歇息和营

养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病

毒，抗纤维化等治疗。（1）普通治疗：包

括适当歇息、合理饮食和适当的心理辅导。

（2）药物治疗原则：合理用药，避免伤害肝脏药物。

1）改善和恢复肝功能：非特异性护肝药物主要包括维

生素（B、C、E、K、叶酸）；促进解毒功能的药物（肝太

乐、肝宁、维丙胺、硫辛酸）；促进能量代谢药物（肌昔、

复合核甘酸钠、ATP、辅酶A）；补充蛋白和促进蛋白质合

成药物（肝安、六合氨基酸、马洛替酯）等，可作为辅助

治疗，但宜精简，避免使用过多药物。

2）非特异性降转氨酶药物较常用和效果较好的药物有

齐墩果酸、垂盆草、山豆根（肝炎灵）制剂、甘草甜素、五

味子制剂、联苯双酯等。使用五味子制剂及联苯双酯时，

部份患者停药后AIT可再升高（反跳），故宜缓慢减量。

强调抗病毒治疗的重要

3）免疫调节：如转移因子，胸腺素或者胸腺肽，特异

性

性免疫核糖核酸等。胸腺肽主要是从猪或者小生胸腺中

提取的多肽，每日100〜160mg,静脉滴注，3个月为一疗程。

胸腺肽al为合成肽，每次L6mg,皮下注射，每周2次，疗

程6个月。

4）抗肝纤维化：目前临床上抗纤维化药物有丹参，果

讲授内容注解

核仁提取物，川弓等。有研究显示丹参能提高肝胶原酶活

性，抑制胶原合成。

5）抗病毒治疗：目的是抑制肝炎病毒复制，减少传染

性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少

以小组为单位讨论，每组

或者延缓肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。

派代表讲解--提示：根

a-F扰素（IFN-a）、lFN-a＞拉米夫定（治疗慢性据流行病学资料，总结预

乙型肝炎防方法

IFN-a联合利巴韦林治疗丙型肝（ribavirin）。

中医中药治疗

3.重型肝炎

以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，以维持病人

牛命，促进肝细胞再牛.，预防和治疗各种并发症。必要时

可应用人工肝支持系统，争取行肝移植。防治并发症

七、预防

（一）、管理传染源

对急性甲型、戊型肝炎病人应采取早期隔离措施。一

般从发病日期起隔离3周（不能确知发病日者，可从确诊日

期算起）。必须做到：

⑴病人与健康人不在一个床上睡眠，病人的被、褥