腋窝包块病程记录样板

腋窝包块病程记录样板一、首次病程记录（一）基本信息患者信息：姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，职业：XXX，住院号：XXXXXX，入院日期：XXXX年XX月XX日，入院科室：乳腺外科/普外科主诉：发现右侧/左侧腋窝包块XX天（月），伴/不伴疼痛XX天（月）（二）现病史患者于XX天（月）前无意间发现右侧/左侧腋窝包块，初始大小约XXcm×XXcm（如“黄豆大小”“2cm×3cm”），质地（软/韧/硬），边界（清/不清），活动度（可活动/固定），伴/不伴局部疼痛（疼痛性质：胀痛/刺痛/隐痛，与月经/活动/按压的关系），伴/不伴局部皮肤红肿、发热，伴/不伴乳头溢液（颜色：血性/浆液性/脓性），伴/不伴体重下降（近XX月下降XXkg）、乏力、盗汗等症状。曾于外院/自行口服“XXX药物”（如抗生素）治疗，包块（缩小/增大/无变化），疼痛（缓解/加重/无变化）。为进一步诊治，今日来我院就诊，门诊查乳腺+腋窝超声（报告号：XXXX）提示“右侧/左侧腋窝可见一大小约XXcm×XXcm低回声/等回声/高回声结节，边界清/不清，形态规则/不规则，内回声均匀/不均匀，可见/未见血流信号，未见/可见淋巴结肿大”，门诊以“腋窝包块性质待查”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化（或具体变化情况）。（三）既往史既往体健/否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术、外伤史，否认输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）个人史与家族史个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学毒物接触史，月经史：初潮XX岁，周期XX天，经期XX天，末次月经XXXX年XX月XX日（女性患者），孕X产X（女性患者）；家族史：否认家族性遗传病史，否认直系亲属乳腺肿瘤、淋巴瘤等疾病史。（五）体格检查一般情况：TXXX℃，PXXX次/分，RXXX次/分，BPXXX/XXXmmHg，身高XXXcm，体重XXXkg，BMIXXXkg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大（除腋窝外）。专科检查（腋窝及乳腺）：右侧/左侧腋窝：可触及一大小约XXcm×XXcm包块，位于腋窝（前/中/后）群，质地（软/韧/硬，如“橡皮样”“软骨样”），边界（清/不清），表面（光滑/粗糙），活动度（可随手指推动/固定，与皮肤/深部组织有无粘连），压痛（阳性/阴性），局部皮肤（正常/红肿/温度升高/破溃），无波动感，挤压包块无分泌物溢出。乳腺：双侧乳腺对称，无畸形，皮肤无橘皮样改变、酒窝征，乳头无内陷、溢液。双侧乳腺未触及明显肿块，双侧腋窝其余淋巴结未触及肿大，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。（六）辅助检查超声检查（XXXX年XX月XX日，我院门诊）：乳腺+腋窝超声示“右侧/左侧腋窝可见一大小约XXcm×XXcm低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；双侧乳腺未见明显占位性病变，双侧锁骨上未见肿大淋巴结”（附报告复印件）。实验室检查（XXXX年XX月XX日，我院门诊）：血常规：WBCXXX×10⁹/L，NXXX%，HbXXXg/L，PLTXXX×10⁹/L（正常/异常，如异常需标注原因）；肿瘤标志物（CEA、CA15-3）：CEAXXXng/mL，CA15-3XXXU/mL（正常/异常）。（七）初步诊断右侧/左侧腋窝包块性质待查（考虑：淋巴结炎？脂肪瘤？副乳？淋巴瘤？转移瘤？）（其他合并症，如高血压2级）（八）诊断依据主诉：发现右侧/左侧腋窝包块XX天（月）；专科查体：右侧/左侧腋窝可触及XXcm×XXcm包块，质地、边界、活动度等特征；辅助检查：超声提示腋窝结节，实验室检查未见明显异常（或异常结果）。（九）鉴别诊断腋窝淋巴结炎：多伴局部疼痛、皮肤温度升高，血常规可见白细胞及中性粒细胞升高，超声提示淋巴结肿大、皮髓质分界清，抗感染治疗后可缩小；腋窝脂肪瘤：质地软，边界清，活动度好，无压痛，超声提示高回声或等回声结节，内无血流信号；腋窝副乳：多双侧对称出现，与月经周期相关（经期胀痛），超声提示乳腺组织回声；淋巴瘤：多伴全身症状（低热、盗汗、体重下降），可触及多发肿大淋巴结，质地韧，活动度可，需病理活检明确；转移瘤：多有原发肿瘤病史（如乳腺癌、肺癌），包块质地硬，边界不清，活动度差，肿瘤标志物可能升高。（十）诊疗计划完善相关检查：血常规、C反应蛋白、血沉、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查，胸部CT（排除肺部原发灶），必要时行腋窝包块超声引导下穿刺活检；对症治疗：若伴疼痛，暂予“布洛芬缓释胶囊0.3gpobid”止痛；待检查结果回报后，明确诊断，制定进一步治疗方案（如抗感染、手术切除等）；向患者及家属告知病情及诊疗计划，签署相关知情同意书。记录医师：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日XX:XX二、病程记录（后续随访）（一）XXXX年XX月XX日（入院第2天）病情变化：患者诉右侧/左侧腋窝包块疼痛较前（缓解/加重），无发热、皮肤红肿，精神、食欲可。辅助检查回报：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%（正常）；C反应蛋白5mg/L（正常）；凝血功能、肝肾功能未见明显异常；胸部CT：双肺未见明显占位性病变，双侧腋窝未见多发肿大淋巴结。诊疗调整：今日上午行右侧/左侧腋窝包块超声引导下穿刺活检，过程顺利，术后穿刺点无出血、渗液，患者无不适。标本送病理检查，待结果回报。医患沟通：告知患者穿刺术后注意事项（避免穿刺点沾水、避免剧烈活动），病理结果需3-5个工作日出具，嘱患者耐心等待。记录医师：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日XX:XX（二）XXXX年XX月XX日（入院第5天，病理结果回报）病情变化：患者无腋窝疼痛，穿刺点愈合良好，无不适主诉。病理结果回报：（右侧/左侧腋窝）穿刺组织示“淋巴结反应性增生，可见淋巴细胞弥漫性增生，伴少量浆细胞浸润，未见肿瘤细胞”（病理号：XXXX）。诊断修正：右侧/左侧腋窝淋巴结反应性增生诊疗调整：排除肿瘤及感染性疾病，予出院，嘱患者：①避免腋窝局部刺激，保持清洁；②若包块增大、疼痛加重或出现其他不适，及时复诊；③1月后门诊复查腋窝超声。出院告知：向患者及家属详细说明出院注意事项，开具出院带药（如无特殊，无需带药），办理出院手续。记录医师：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日XX:XX三、出院小结（摘要）入院时间：XXXX年XX月XX日出院时间：XXXX年