消化系统溃疡的护理个案

消化系统溃疡的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，汉族，中学教师，因“反复上腹部疼痛3个月，加重伴黑便2天”于2025年10月15日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，以空腹时明显，进食后可缓解，疼痛部位固定于剑突下约2-处，疼痛评分（NRS）约3-4分。近2天疼痛加重，呈烧灼样，NRS评分升至6-7分，夜间常因疼痛惊醒，同时发现解柏油样黑便，每日1-2次，量约100-150g/次，伴头晕、乏力，无恶心呕吐、呕血及发热症状。为求进一步诊治来院，门诊以“消化性溃疡伴出血”收入消化内科。（二）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10-15支；饮酒15年，每周3-4次，每次饮白酒约200ml。近3个月因教学任务繁重，经常熬夜备课，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。家族中无消化系统疾病遗传史。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重62kg，体重x（BMI）20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数220×10⁹/L。粪便常规+潜血：外观柏油样，潜血试验（++++）。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。幽门螺杆菌（HP）检测：¹³C尿素呼气试验阳性，DOB值12.5（正常参考值<4）。2.影像学检查：腹部超声（2025-10-15）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。3.内镜检查：胃镜检查（2025-10-16）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜红白相间，以红为主，蠕动好。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-溃疡灶，底覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，无活动性出血，诊断为“十二指肠球部溃疡（A1期）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”。（五）护理评估总结患者为中年男性，因长期饮食不规律、精神压力大、吸烟饮酒等危险因素诱发十二指肠球部溃疡（A1期）伴出血，目前存在上腹部烧灼样疼痛（NRS6-7分）、头晕乏力（与失血导致轻度贫血相关）、营养摄入不足（BMI20.2kg/m²，低于正常范围下限）、对疾病认知缺乏（不了解溃疡病因及自我护理要点）及焦虑情绪（担心病情及教学工作）等问题。同时，患者有高血压病史，长期服用降压药物，需关注用药安全及血压变化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：上腹部疼痛与十二指肠球部溃疡黏膜受损有关。2.营养失调：低于机体需要量与疼痛导致进食减少、慢性失血有关。3.知识缺乏：缺乏消化性溃疡的病因、治疗及自我护理知识。4.焦虑与疾病疼痛、担心预后及工作压力有关。5.有体液不足的风险与溃疡出血导致血容量减少有关。6.有药物不良反应的风险与服用抑酸药、胃黏膜保护剂等药物有关。（二）护理目标1.患者疼痛缓解，NRS评分降至3分以下，夜间睡眠不受影响。2.患者营养状况改善，血红蛋白升至120g/L以上，BMI恢复至21-23kg/m²，进食后无不适。3.患者能复述消化性溃疡的病因、治疗原则及自我护理要点，掌握饮食、用药及复查相关知识。4.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。5.患者无体液不足表现，血压、脉搏稳定在正常范围，尿量正常（每日>1500ml），黑便消失，粪便潜血转阴。6.患者能识别药物不良反应，无明显药物不良反应发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估疼痛性质、部位、程度及诱发缓解因素，每4小时记录NRS评分；②指导患者采取舒适体位，如屈膝卧位，避免剧烈活动；③遵医嘱给予抑酸药（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝），观察用药后疼痛缓解情况；④创造安静舒适的休息环境，减少外界刺激，保证充足睡眠。2.营养支持护理：①制定个性化饮食计划，出血期间遵医嘱禁食，出血停止后从流质饮食（如米汤、藕粉）开始，逐渐过渡到半流质（如粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食；②指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、生冷、过酸、过甜及刺激性食物，戒烟戒酒；③监测患者体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标变化，每周测量体重1次；④遵医嘱给予静脉营养支持，如氨基酸、维生素等，纠正营养不足。3.健康教育：①采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解消化性溃疡的病因（如HP感染、饮食不规律、精神压力等）、治疗方案（抑酸、根除HP、保护胃黏膜）及预后；②指导患者正确服用药物，包括药物名称、剂量、用法、疗程及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或调整剂量；③告知患者复查时间（出院后4-6周复查胃镜，停药4周后复查HP）及复查项目；④指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食、适当运动、保持心情舒畅。4.心理护理：①主动与患者沟通，倾听其主诉，了解其焦虑原因；②向患者介绍疾病的治疗效果及成功案例，增强其治疗信心；③指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪；④与患者单位沟通，协调教学工作安排，减轻其工作压力。5.病情观察与体液管理：①密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每2小时测量1次，直至病情稳定；②观察患者黑便的颜色、量、性状，记录排便次数，判断出血是否停止；③监测患者意识状态、皮肤黏膜弹性、尿量等，评估有无体液不足；④遵医嘱建立静脉通路，补充血容量，必要时输注红细胞悬液，维持水、电解质平衡。6.用药护理：①遵医嘱准确给药，严格掌握药物的剂量、用法及给药时间，如奥美拉唑应餐前30分钟服用，硫糖铝应在餐前1小时或餐后2小时服用；②观察药物不良反应，如奥美拉唑可能引起头痛、腹泻，硫糖铝可能引起便秘，告知患者出现不适及时告知医护人员；③告知患者避免服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）等损伤胃黏膜的药物，如需服用需咨询医生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-10-15）患者入院时精神萎靡，面色稍苍白，主诉上腹部烧灼样疼痛，NRS评分7分，伴有头晕乏力。立即协助患者卧床休息，采取屈膝卧位，给予吸氧（2L/min）。监测生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时急查血常规、血生化、凝血功能等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项。因患者粪便潜血（++++），遵医嘱给予禁食，告知患者禁食的目的是避免食物刺激胃黏膜，加重出血，缓解患者因禁食产生的焦虑情绪。夜间巡视时，患者主诉疼痛未缓解，难以入睡，遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉推注，30分钟后再次评估疼痛，NRS评分降至4分，患者可安静入睡。（二）住院期间护理（2025-10-16至2025-10-22）1.病情观察与疼痛护理：10月16日晨，患者解黑便1次，量约50g，较入院时减少，生命体征稳定（BP130/85mmHg，P82次/分）。胃镜检查后返回病房，告知患者胃镜检查结果，解释十二指肠球部溃疡（A1期）的含义及治疗方案，减轻其对病情的担忧。遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉滴注bid，硫糖铝混悬液10mlpotid。每4小时评估疼痛情况，16日中午患者疼痛NRS评分降至3分，下午降至2分，夜间睡眠良好，未因疼痛惊醒。10月17日，患者未再解黑便，主诉上腹部仅有轻微隐痛，NRS评分1-2分，遵医嘱改为流质饮食，给予米汤50ml/次，每日6次，患者进食后无不适。10月18日，过渡到半流质饮食，给予小米粥、烂面条，患者进食后无腹痛、腹胀等症状。2.营养支持与饮食指导：10月19日，患者血红蛋白升至110g/L，体重62.5kg，遵医嘱改为软食，指导患者进食易消化的食物，如蒸蛋、鱼肉、豆腐等，避免油炸、辛辣食物，少食多餐，每日5-6餐。患者诉吸烟习惯难以戒除，责任护士耐心向其解释吸烟对溃疡愈合的危害，吸烟会刺激胃酸分泌，延缓黏膜修复，鼓励其戒烟，并与家属共同x。患者表示愿意尝试，当日开始减少吸烟量至5支/日。10月20日，患者体重63kg，进食量逐渐增加，无不适症状，粪便潜血试验转为弱阳性。10月21日，粪便潜血试验阴性，血红蛋白升至115g/L，遵医嘱恢复普通饮食，但仍需避免刺激性食物，戒烟戒酒。3.用药护理与健康教育：10月16日开始，遵医嘱给予根除HP治疗，方案为“奥美拉唑40mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid”，告知患者根除HP疗程为14天，需按时按量服药，不可自行停药。向患者讲解三种药物的作用及可能的不良反应，如阿莫西林可能引起过敏反应，克拉霉素可能引起胃肠道不适、口苦等，嘱咐患者出现不适及时告知。10月18日，患者诉口苦，无其他不适，告知其为克拉霉素的常见不良反应，一般可耐受，鼓励其坚持服药。同时，指导患者正确服用硫糖铝混悬液，需在餐前1小时或餐后2小时服用，服用后不宜立即饮水，以便药物在胃黏膜表面形成保护膜。向患者发放消化性溃疡健康教育手册，逐条讲解病因、饮食注意事项、生活习惯调整及复查时间，患者能复述主要内容。4.心理护理与情绪疏导：患者住院期间担心教学工作被耽误，情绪时有波动。责任护士主动与患者沟通，了解其教学进度及担忧，与患者单位联系，说明患者病情需要休息，建议单位安排其他老师暂代其教学任务，单位同意后告知患者，患者焦虑情绪明显缓解。指导患者每日进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日2次，患者表示训练后心情较放松。10月20日，患者情绪稳定，能积极配合治疗与护理，主动与医护人员交流病情。5.血压监测与基础疾病护理：患者有高血压病史，每日监测血压2次，住院期间血压波动在125-135/80-85mmHg，均在正常范围，继续规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，告知患者高血压与消化性溃疡无直接关联，但需坚持服药控制血压，避免血压波动过大。（三）出院前护理（2025-10-23）患者入院治疗8天，目前上腹部疼痛完全缓解（NRS评分0分），无黑便，粪便潜血试验阴性，血红蛋白升至120g/L，体重64kg，精神状态良好，饮食睡眠正常。遵医嘱准予出院，出院带药：奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid（服用4周）、硫糖铝混悬液10mltid（服用2周），继续完成根除HP疗程（已服用8天，剩余6天）。向患者及家属进行出院宣教：①饮食指导：继续保持规律饮食，少食多餐，避免辛辣、生冷、过酸、过甜食物，戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡；②用药指导：严格遵医嘱服药，完成根除HP疗程后，不可自行停药，奥美拉唑需服用4周，硫糖铝服用2周，告知药物服用时间及注意事项；③生活习惯：规律作息，避免熬夜，适当运动（如散步、慢跑），避免剧烈运动，保持心情舒畅，减轻精神压力；④复查指导：出院后4周复查胃镜，停药4周后复查¹³C尿素呼气试验，如有上腹部疼痛加重、黑便、呕血等症状，及时就诊。患者及家属表示理解并掌握出院宣教内容，签署出院知情同意书。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期患者疼痛剧烈，通过及时遵医嘱给予抑酸药静脉推注，结合体位指导和环境调整，有效缓解了疼痛，提高了患者的舒适度。采用NRS评分法动态评估疼痛，为疼痛护理提供了量化依据，确保了护理措施的针对性和有效性。2.饮食过渡循序渐进：根据患者出血情况和病情恢复，制定了从禁食到流质、半流质、软食再到普通饮食的个性化饮食计划，严格按照饮食过渡原则执行，避免了因饮食不当导致病情反复。同时，注重饮食指导的细节，如少食多餐、食物选择等，提高了患者的饮食依从性。3.多维度心理干预：针对患者因疾病疼痛和工作压力产生的焦虑情绪，不仅进行了心理疏导，还积极与患者单位沟通协调，解决了患者的实际问题，从根本上缓解了其焦虑情绪，促进了患者的身心康复。4.用药护理细致规范：在根除HP治疗过程中，详细告知患者药物的作用、用法及不良反应，密切观察患者用药后的反应，及时处理出现的口苦等不良反应，提高了患者的用药依从性，确保了治疗方案的顺利完成。（二）护理不足1.健康教育深度不足：虽然向患者进行了疾病相关知识的宣教，但在出院前评估时发现，患者对HP感染的传播途径及预防措施了解不够深入，仅知道HP感染是溃疡的病因之一，但不清楚如何避免再次感染。此外，对长期服用降压药物与胃黏膜保护的关联性讲解较少，患者对基础疾病与溃疡疾病的相互影响认识不足。2.疼痛评估频次有待调整：入院初期病情不稳定时，每4小时评估疼痛一次，基本能满足需求，但在患者疼痛缓解后，未根据病情变化适当减少评估频次，增加了不必要的护理工作量。同时，对疼痛的伴随症状观察不够细致，如未详细记录疼痛时是否伴有恶心、反酸等症状。3.出院随访计划不够完善：出院时仅告知患者复查时间和项目，但未制定详细的出院随访计划，如出院后1周、2周通过电hua随访了解患者的饮食、用药及病情变化情况，无法及时发现患者在院外可能出现的问题并给予指导。（三）改进措施1.深化健康教育内容：在今后的护理中，增加