急诊科：过敏性休克的处理原则

演讲人：日期:急诊科：过敏性休克的处理原则目录CATALOGUE01概述与病理基础02快速诊断标准03紧急干预措施04药物治疗方案05支持性治疗06后续管理与预防PART01概述与病理基础定义与发病机制IgE介导的Ⅰ型超敏反应过敏性休克是由特异性IgE抗体与过敏原结合后，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺、白三烯等介质，导致全身血管扩张、毛细血管通透性增加及支气管痉挛的急性反应。030201补体系统激活途径部分病例通过补体替代途径（如药物或造影剂）直接激活C3a/C5a，引发肥大细胞脱颗粒，加剧炎症级联反应。非免疫性机制某些物质（如阿片类、放射造影剂）可直接刺激肥大细胞释放介质，无需IgE参与，称为类过敏反应。常见诱发因素药物性诱因青霉素类抗生素、非甾体抗炎药、化疗药物（如紫杉醇）及生物制剂（如单克隆抗体）是医源性过敏性休克的主要诱因。食物过敏原花生、坚果、贝类、鸡蛋及牛奶等食物蛋白可引发致命性反应，儿童群体中食物诱因占比高达60%。昆虫毒液膜翅目昆虫（蜜蜂、黄蜂）叮咬后注入的毒液蛋白可触发速发型超敏反应，野外工作者风险显著增高。乳胶与疫苗天然乳胶制品（如手套）和疫苗佐剂（如明胶、卵清蛋白）在特定人群中可能诱发严重反应。皮肤黏膜症状呼吸系统危象全身荨麻疹伴血管性水肿是最早出现的体征（85%病例），表现为皮肤潮红、瘙痒及口唇/眼睑肿胀。喉头水肿导致声嘶、喘鸣，支气管痉挛引发呼气性呼吸困难，严重者可出现呼吸骤停（需与哮喘持续状态鉴别）。典型临床表现循环系统衰竭血压急剧下降（收缩压<90mmHg或下降>30%）、心动过速（>120次/分）是休克的核心表现，可进展为不可逆性低血容量性休克。多系统受累胃肠道症状（呕吐、腹泻）、神经系统异常（晕厥、抽搐）及子宫收缩（孕妇）提示全身性介质释放。PART02快速诊断标准迅速进展的喉头水肿导致声音嘶哑、喘鸣或窒息感，支气管痉挛引发呼吸困难、喘息及血氧饱和度下降。呼吸系统症状因血管扩张和血浆外渗，患者可表现为头晕、晕厥、四肢厥冷，严重者出现意识丧失或抽搐。循环系统异常01020304突发全身性或局部性荨麻疹、血管性水肿，伴明显瘙痒或灼热感，部分患者出现眼睑、口唇肿胀。皮肤黏膜表现恶心、呕吐、腹痛或腹泻可能早于其他系统症状出现，需与食物中毒或急腹症鉴别。消化系统反应症状识别要点体征评估方法血压监测收缩压下降超过基线30%或绝对值低于90mmHg是休克的核心指标，需动态监测脉压差变化。心动过速（>120次/分）伴外周脉搏细弱、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）提示循环衰竭。观察三凹征、发绀及呼吸频率（>30次/分），使用喉镜或床旁超声排查喉水肿。意识状态改变（如烦躁、嗜睡）或定向力障碍反映脑灌注不足，需紧急干预。心率与灌注评估气道评估神经系统检查辅助检查应用血清类胰蛋白酶检测在症状出现1-2小时内升高，有助于确诊肥大细胞介导的过敏反应，但阴性结果不能排除诊断。02040301心电图监测非特异性ST-T改变或心律失常可能继发于低血压，需排除心肌缺血等共病。血气分析代谢性酸中毒（pH<7.35）与乳酸升高（>2mmol/L）提示组织缺氧，需结合氧分压评估呼吸功能。过敏原特异性IgE检测适用于稳定期患者追溯诱因，急性期应以临床表现为准。PART03紧急干预措施肾上腺素应首选肌肉注射，成人推荐剂量为0.3-0.5mg（1:1000浓度），儿童按0.01mg/kg计算，最大单次剂量不超过0.3mg。严重病例可每5-15分钟重复给药。肾上腺素使用原则剂量与给药途径避免静脉推注以防心律失常，合并心血管疾病患者需谨慎调整剂量。用药后需持续监测血压、心率和血氧饱和度。禁忌症与注意事项对高风险患者应配备肾上腺素自动注射器，并指导患者及家属掌握正确使用方法，确保紧急情况下快速自救。自动注射器使用气道管理技术早期评估与干预迅速评估气道通畅度，若出现喉头水肿或支气管痉挛，立即给予高流量吸氧（10-15L/min），必要时行气管插管或环甲膜穿刺。药物辅助通气静脉注射糖皮质激素（如甲强龙）联合β2受体激动剂雾化吸入，缓解气道痉挛。严重喉梗阻需紧急气管切开。体位与辅助设备抬高患者头部30度，备好喉镜、气管导管及吸引装置，确保气道分泌物及时清除。循环支持策略快速液体复苏建立两条静脉通路，首选生理盐水或乳酸林格液，成人初始输注20mL/kg，儿童10mL/kg，30分钟内完成，根据血压调整输液速度。血管活性药物应用若液体复苏后血压仍低于90mmHg，需静脉泵注去甲肾上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）或多巴胺（5-20μg/kg/min）。持续监测指标每5分钟记录一次血压、尿量及毛细血管再充盈时间，必要时行中心静脉压监测指导补液。PART04药物治疗方案成人推荐剂量为0.3-0.5mg，儿童按0.01mg/kg计算，单次最大剂量不超过0.5mg，必要时可每5-15分钟重复给药。肾上腺素肌肉注射适用于严重病例，需稀释后缓慢推注，成人剂量为0.1-0.25mg，儿童为0.01mg/kg，同时需严密监测心率及血压变化。肾上腺素静脉注射用于喉头水肿或支气管痉挛明显者，剂量为1:1000溶液0.5ml稀释至3ml，通过雾化器吸入。肾上腺素雾化吸入首选药物剂量辅助药物选择如苯海拉明（25-50mg静脉或肌肉注射）和雷尼替丁（50mg静脉注射），联合使用可阻断H1和H2受体，减轻过敏反应。抗组胺药物如甲强龙（1-2mg/kg静脉注射）或氢化可的松（200mg静脉注射），用于抑制炎症反应和减少迟发相过敏症状。糖皮质激素如沙丁胺醇雾化吸入（2.5-5mg），用于缓解支气管痉挛和呼吸困难症状。支气管扩张剂给药途径与时机肾上腺素首选大腿外侧肌肉注射，因吸收速度较快，可在1-3分钟内起效，适用于院前或急诊初期处理。肌肉注射优先仅在患者对肌肉注射无反应或病情极危重时采用，需严格控制剂量和速度，避免心律失常等不良反应。静脉给药谨慎抗组胺药和糖皮质激素应在肾上腺素给药后立即使用，以巩固疗效并预防症状反复。辅助药物序贯使用PART05支持性治疗液体复苏原则快速扩容与晶体液选择首选等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）快速输注，初始剂量为成人20-30mL/kg，儿童10-20mL/kg，以纠正血管内容量不足和低血压。需根据血压、尿量及中心静脉压动态调整输注速度。血管活性药物联用若液体复苏后血压仍不稳定，需联合使用肾上腺素等血管活性药物，避免单纯依赖补液导致容量超负荷。同时监测电解质平衡，防止稀释性低钠血症或高氯性酸中毒。目标导向性治疗以平均动脉压（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg/h为复苏目标，必要时采用有创血流动力学监测（如超声心动图或PiCCO技术）指导液体管理。高流量氧疗与目标氧饱和度立即给予高浓度氧气（FiO₂≥60%），通过储氧面罩或非再呼吸面罩维持SpO₂≥94%。对于合并慢性阻塞性肺疾病患者，需谨慎调整目标SpO₂至88%-92%，避免二氧化碳潴留风险。气道保护与高级通气支持若患者出现喉头水肿或呼吸衰竭，需早期气管插管或环甲膜穿刺，采用小潮气量（6-8mL/kg）机械通气策略，降低气压伤风险。血气分析与动态评估每30分钟监测动脉血气（pH、PaO₂、PaCO₂），根据结果调整氧疗方案，避免氧中毒或低氧性器官损伤。氧气疗法标准生命体征监护血流动力学不稳定预警通过有创动脉压监测实时获取血压波形，识别分布性休克特征（如脉压差增大、舒张压降低），并评估血管阻力指数（SVRI）变化。连续多参数监测持续监测心电图、无创血压、血氧饱和度及体温，每5分钟记录一次直至病情稳定。重点关注心律失常（如窦性心动过速或QT间期延长）及ST段改变。器官灌注评估监测乳酸水平（目标≤2mmol/L）、毛细血管再充盈时间（CRT＜2秒）及意识状态（GCS评分），早期发现多器官功能障碍综合征（MODS）征兆。PART06后续管理与预防生命体征持续监测定期检查患者皮肤是否出现新发荨麻疹、血管性水肿或黏膜充血，这些症状可能提示过敏反应尚未完全控制。皮肤与黏膜变化评估器官功能评估重点关注尿量、意识状态及肺部听诊结果，早期识别肾功能损伤、神经系统受累或支气管痉挛等并发症。密切观察患者血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等指标，确保循环和呼吸功能稳定，警惕迟发性过敏反应或二次休克风险。观察期监测要点过敏原规避指导详细过敏史采集与记录交叉过敏风险提示环境与生活方式调整通过标准化问卷或过敏原检测明确致敏物质，建立患者个人过敏档案，避免未来接触已知过敏原（如药物、食物、昆虫毒液等）。指导患者避免使用含致敏成分的日化产品，外出时携带防护装备（如防蜂叮咬衣物），家中备足抗过敏药物。针对特定过敏原（如青霉素与头孢类抗生素、坚果类食物），需向患者解释交叉