主动脉瓣置换术术前评估标准

主动脉瓣置换术术前评估标准一、引言主动脉瓣置换术（AVR）是治疗严重主动脉瓣病变（狭窄或关闭不全）的核心手段，其手术效果与患者长期预后高度依赖于术前全面、精准的评估。术前评估需兼顾心脏结构功能、全身合并症、器官储备能力及手术风险分层，为手术方式选择、围术期管理及预后预判提供依据。本文结合临床实践与循证医学证据，系统阐述AVR术前评估的核心标准与实施要点。二、心脏结构与功能评估（一）瓣膜病变特征通过经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）明确主动脉瓣病变类型（狭窄/关闭不全）、瓣叶形态（钙化程度、瓣叶数目）、瓣口面积（主动脉瓣狭窄时≤1.0cm²提示重度狭窄，关闭不全时反流束面积/左室流出道面积＞60%提示重度反流）及跨瓣压差（狭窄时峰值压差＞40mmHg，平均压差＞20mmHg）。对于钙化严重或结构复杂的病例，需结合心脏CT评估瓣叶钙化分布、瓣环直径，为瓣膜选择（机械瓣/生物瓣/介入瓣膜）提供解剖学依据。（二）左心室功能与重构1.收缩功能：左室射血分数（LVEF）是核心指标，LVEF＜50%提示左室收缩功能减退，需结合左室舒张末内径（LVEDD）、室壁厚度评估心肌重构程度。对于LVEF正常但存在“低流量-低压差”狭窄的患者，需通过多巴酚丁胺负荷超声鉴别真性狭窄与假性狭窄（负荷后瓣口面积＜1.2cm²且压差升高提示真性狭窄）。2.舒张功能：评估二尖瓣环舒张早期运动速度（e’）、E/e’比值（＞14提示左室舒张功能不全），结合肺静脉血流频谱，判断左室充盈压，指导围术期容量管理。（三）主动脉根部与升主动脉测量主动脉瓣环直径（机械瓣置换需匹配瓣环大小，生物瓣或TAVR需评估瓣环钙化、窦部形态）、升主动脉直径（＞45mm提示升主动脉扩张，需警惕夹层风险，可能需同期行升主动脉成形）。对于马方综合征等结缔组织病患者，需结合基因检测与全主动脉CTA，评估主动脉夹层或瘤样扩张风险。三、全身合并症与器官储备评估（一）心血管合并症1.冠心病：年龄＞50岁、有胸痛史或心电图ST-T改变者，需行冠脉造影或冠脉CTA评估冠脉狭窄程度。若冠脉狭窄≥70%（单支）或多支病变，需考虑同期冠状动脉旁路移植术（CABG）。2.心律失常：房颤患者需评估心室率控制（静息心率＜80次/分）、血栓风险（CHADS₂-VASc评分），术前需抗凝治疗（如华法林桥接新型口服抗凝药），并评估左心耳血栓（TEE检查）。3.外周血管疾病：TAVR患者需通过下肢动脉超声或CTA评估股动脉/髂动脉直径、钙化程度，判断是否适合经股动脉入路；若入路血管条件差，需备选经心尖、经颈动脉等入路。（二）非心血管合并症1.肺功能：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者行肺功能检查（FEV₁、DLCO），FEV₁＜50%预计值提示术后呼吸衰竭风险升高，需术前进行肺康复（缩唇呼吸、呼吸训练器）、戒烟（至少2周）。2.肾功能：血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）是核心指标，eGFR＜60ml/min/1.73m²提示肾功能不全，需调整围术期利尿剂、造影剂剂量，透析患者需优化透析方案（术前24小时内透析以降低容量负荷）。3.肝功能：评估总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR），Child-Pugh分级B/C级患者需调整手术时机（如改善肝功能后再手术），并警惕术后肝衰竭风险。4.糖尿病：术前糖化血红蛋白（HbA₁c）需控制在＜8%，空腹血糖＜8.3mmol/L，避免高血糖增加感染、伤口愈合不良风险，同时警惕低血糖（尤其是使用胰岛素泵或长效胰岛素者需调整方案）。5.出血与血栓风险：评估血小板计数、凝血功能（APTT、PT），服用抗血小板/抗凝药物者需根据手术出血风险（如TAVRvsSAVR）制定桥接方案（如华法林换用低分子肝素）。四、全身状况与营养状态（一）营养指标血清白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜200mg/L提示营养不良，需通过营养风险筛查（NRS2002）评估风险，予肠内营养（如口服营养补充剂）或肠外营养（如白蛋白输注）优化，以降低术后感染、吻合口漏风险。（二）体能与活动耐量通过6分钟步行试验评估心功能储备：步行距离＜300米提示活动耐量差，术后并发症风险升高；结合代谢当量（METs）评估（如能否爬2层楼梯），指导术后康复计划。（三）认知与心理状态采用简易精神状态检查表（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查认知障碍，认知功能差者需加强术前宣教、优化家属照护方案；通过焦虑/抑郁量表（如GAD-7、PHQ-9）评估心理状态，必要时予心理干预（如认知行为疗法），提高围术期依从性。五、影像学与辅助检查（一）超声心动图TTE作为一线检查，评估瓣膜形态、心腔大小、心功能；TEE用于TAVR术前评估瓣环钙化、左心耳血栓、主动脉瓣反流细节，及SAVR术前评估主动脉瓣下结构（如是否合并室间隔肥厚）。（二）心脏CT与MRI1.心脏CT：评估主动脉瓣环直径（TAVR需精确测量瓣环周长、窦部高度）、冠脉钙化积分（预测术后肾功能损伤风险）、外周血管入路；对于主动脉瓣狭窄合并冠脉开口异常者，CT可明确冠脉起源与走行。2.心脏MRI：评估心肌纤维化（延迟强化）、左室舒张功能（心肌应变率），尤其适用于怀疑心肌淀粉样变、结节病等特殊病因的患者。（三）冠脉评估年龄＞65岁、有冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟史）者，需行冠脉造影或CTA；年轻患者（＜50岁）若无危险因素，可酌情简化冠脉评估，但需结合心电图、心肌酶谱排除心肌缺血。六、风险分层与手术方式选择（一）手术风险评分采用STS评分（美国胸外科医师协会评分）或EuroSCOREII评估手术死亡率：STS评分＞8%或EuroSCOREII＞10%提示高风险，需结合患者预期寿命、合并症选择手术方式（如TAVRvsSAVR）。（二）瓣膜类型选择1.机械瓣：适用于年龄＜65岁、预期寿命长、抗凝依从性好的患者，需终身华法林抗凝，警惕出血/血栓并发症。2.生物瓣：适用于年龄＞65岁、出血风险高、不愿长期抗凝者，需权衡生物瓣衰败（10-15年衰败率约30%）与二次手术风险。3.经导管主动脉瓣置换（TAVR）：适用于高龄（＞80岁）、高手术风险（STS＞8%）、合并症多（如严重肺功能不全、肾功能不全）的患者，需评估血管入路、瓣环钙化、左室流出道形态。七、特殊人群评估（一）老年患者除常规评估外，需关注衰弱综合征（通过Fried衰弱量表评估：体重下降、疲劳、步速减慢、握力减弱、低体力活动），衰弱患者术后谵妄、认知功能下降风险升高，需术前优化营养、体能训练。（二）儿童与青少年评估生长发育需求：需选择可扩张瓣膜（如Ross术式，自体肺动脉瓣置换主动脉瓣）或瓣环扩大技术，避免瓣膜型号限制生长；结合遗传代谢病筛查（如Noonan综合征、Williams综合征），评估综合征相关心血管畸形。（三）孕妇评估孕周与心功能：孕中期（14-28周）心功能Ⅲ-Ⅳ级者需考虑手术，选择对胎儿影响小的麻醉方式（如硬膜外麻醉），术后需多学科管理（心脏科、产科、新生儿科），警惕围术期流产、早产风险。（四）终末期肾病患者透析患者需评估透析通路（如动静脉内瘘是否适合TAVR入路）、电解质紊乱（高钾/低钾血症），术前24小时内行透析以清除毒素、优化容量，术后加强感染预防（透析导管相关感染风险）。八、多学科协作评估建立心脏外科、心内科、麻醉科、影像科、重症医学科、营养科多学科团队（MDT）：心内科：优化心衰药物（如ACEI/β受体阻滞剂）、调整抗凝方案；麻醉科：评估气道（Mallampati分级）、肺功能，制定麻醉方案（如TAVR采用清醒镇静vs全身麻醉）；营养科：制定个体化营养支持方案（如口服营养补充+运动指导）；重症医学科：预判术后ICU入住时间、器官支持需求（如CRRT、呼吸机支持）。九、术前准备与优化（一）合并症控制心衰患者：优化药物（如呋塞米减轻容量负荷、沙库巴曲缬沙坦改善心肌重构），使LVEF＞35%、LVEDD＜70mm；糖尿病患者：改用胰岛素泵或基础-餐时胰岛素方案，使空腹血糖＜8.3mmol/L；肾功能不全患者：调整ACEI/ARB剂量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。（二）营养与体能优化营养不良者：予高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d）+维生素补充，必要时予肠内营养制剂（如整蛋白型）；体能差者：行心脏康复训练（如踏车运动、抗阻训练），每周3次，每次30分钟，持续2-4周。（三）呼吸功能训练COPD患者予缩唇呼吸（吸气2秒，呼气4-6秒）、呼吸训练器（每日2次，每次10-15分钟），术前戒烟至少4周，降低术后肺部感染风险。（四）心理干预焦虑/抑郁患者予认知行为疗法（如正念训练、放松训练），必要时短期使用抗焦虑药物（如劳拉西泮），提高患者对手术的接受度与依从性。十、结论主动脉瓣