护理压疮分级标准及临床应用指南

护理压疮分级标准及临床应用指南压疮（压力性损伤）是长期卧床、活动受限患者的常见并发症，其发生不仅增加患者痛苦与医疗负担，还可能引发感染、败血症等严重后果。准确掌握压疮分级标准并规范应用于临床实践，是降低压疮发生率、优化护理质量的核心环节。本文结合国际权威指南与临床实践经验，系统阐述压疮分级标准的内涵，并从评估、预防、干预等维度提供可操作的应用策略，为临床护理人员提供实用参考。一、压疮分级标准（基于NPUAP/EPUAP最新分类）压疮的分级需结合皮肤及皮下组织的损伤程度，目前临床广泛采用美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）与欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）联合发布的分期标准，涵盖以下类型：（一）I期压疮（皮肤完整的局部发红）局部皮肤完整，出现非苍白性发红（指压不变白），通常位于骨隆突处（如骶尾部、足跟、坐骨结节等）。该期损伤源于压力或压力联合剪切力，导致局部微循环障碍。需注意：深色皮肤患者可能表现为色素沉着、红斑或硬结，需通过触诊（如皮肤温度、硬度、疼痛感知）辅助判断。（二）II期压疮（部分皮层缺损，真皮暴露）表皮或真皮部分缺损，创面呈浅表性溃疡（类似水疱破裂后的浅表创面），或表现为完整/破裂的血清性水疱。创面基底呈粉红色，无腐肉、坏死组织或潜行/窦道。需与潮湿相关性皮肤损伤（如失禁性皮炎）鉴别，后者无真皮层缺损。（三）III期压疮（全层皮肤缺损，皮下组织暴露）全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露。创面可能存在腐肉或焦痂（但未完全覆盖创面），常伴随潜行（创面边缘下方的组织缺损）或窦道。该期损伤深度因解剖部位而异（如脂肪较厚的部位可能损伤较深，而踝部等脂肪层薄的部位可能直接累及筋膜）。（四）IV期压疮（全层组织缺失，骨/肌腱暴露）全层皮肤与组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，创面基底可见腐肉、焦痂，常存在潜行、窦道或瘘管。此期感染风险极高，易并发骨髓炎等严重并发症。（五）不可分期压疮（被腐肉/焦痂覆盖的全层缺损）全层皮肤与组织缺失，但创面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）或焦痂（黑色、棕色）完全覆盖，无法判断实际损伤深度。需彻底清创（如保守锐性清创、酶解清创）后，才能明确分期。（六）深部组织损伤（皮肤完整的潜在损伤）皮肤完整但局部出现紫色或栗色变色，或形成充血性水疱，触之较周围组织更硬、更肿、温度更低或更高。该期损伤源于压力和剪切力导致的皮下软组织损伤，可能在短时间内进展为严重的全层缺损，也可能自行消退。二、临床应用实践：从评估到干预的全流程管理（一）风险评估与动态监测1.评估工具选择：推荐使用Braden量表（评估感知能力、活动能力、移动能力、皮肤潮湿、营养状况、摩擦力/剪切力），总分6-23分，≤12分提示高风险，需启动预防措施。此外，Norton量表（评估身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况）也可作为补充。2.评估频率：新入院患者2小时内完成首次评估；高风险患者（Braden≤12分）每日评估；病情稳定者每周评估1-2次；术后、转科患者需重新评估。3.风险因素分析：重点关注患者的活动能力（如截瘫、骨折固定）、营养状态（低蛋白血症、贫血）、失禁情况（尿液/粪便刺激）、体位管理（长期仰卧/侧卧）等，结合分级标准预判潜在损伤。（二）预防性护理策略1.体位管理与减压翻身与体位变换：高风险患者每2小时翻身1次，使用三角枕、体位垫维持侧卧角度（避免90°压迫）；俯卧位适用于骶尾部压疮预防，但需评估呼吸功能。减压装置应用：根据风险等级选择减压工具，如高风险患者使用气垫床、减压坐垫；骨隆突处（如足跟、肘部）粘贴减压贴或使用泡沫敷料。2.皮肤护理清洁与保湿：使用pH值接近皮肤的无刺激性清洁剂（如温水或弱酸性沐浴液），避免用力擦拭；清洁后涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌的软膏），保持皮肤屏障功能。失禁管理：采用失禁性皮炎预防措施，如使用皮肤保护膜、一次性吸收垫，及时清理排泄物，避免皮肤长时间受潮湿刺激。3.营养支持饮食干预：鼓励高风险患者摄入高蛋白（如瘦肉、鸡蛋、豆制品）、高热量（如谷物、植物油）饮食，必要时补充维生素C、锌等营养素（促进创面愈合）。营养评估与干预：对营养不良患者（如血清白蛋白<30g/L），联合营养师制定肠内/肠外营养方案，改善整体营养状态。（三）分期针对性干预措施1.I期压疮以减压、改善微循环为主。避免局部继续受压，可使用水胶体敷料或泡沫敷料保护皮肤；禁止按摩发红部位（可能加重损伤），可通过体位变换、减压贴缓解压力。2.II期压疮创面处理需平衡“湿性愈合”与感染防控。对于未破裂的水疱，可保留疱皮（减少感染风险）；已破裂或浅表溃疡，使用水胶体敷料（促进上皮爬行）或银离子敷料（预防感染），每3-5天更换敷料，观察创面渗液与愈合情况。3.III/IV期压疮需多学科协作（外科、营养科、康复科）：清创：根据患者情况选择保守锐性清创（清除腐肉、焦痂）、酶解清创（使用胶原酶软膏）或自溶性清创（水凝胶敷料）；敷料选择：根据渗液量选择藻酸盐敷料（高渗液）、泡沫敷料（中渗液）或水胶体敷料（低渗液），必要时使用负压伤口治疗（NPWT）促进肉芽生长；感染控制：创面出现红肿、渗液恶臭时，取分泌物培养，根据药敏结果使用抗生素，局部可使用银离子或含碘敷料；外科干预：对保守治疗无效、存在骨髓炎或大面积组织缺损的患者，需考虑手术修复（如皮瓣移植）。4.不可分期压疮先进行清创（如保守锐性清创去除焦痂），明确实际分期后再制定干预方案；清创前需评估患者凝血功能、疼痛耐受度，必要时使用镇痛药物。5.深部组织损伤立即解除压力，避免按摩或热敷；使用聚氨酯泡沫敷料或水胶体敷料，观察皮肤颜色变化，如出现水疱或溃疡，按相应分期处理。（四）质量管理与团队协作1.压疮管理小组：由护士长、伤口造口专科护士、医生、营养师组成，负责制定科室压疮预防与处理流程，定期督导护理措施落实。2.质量监控：统计科室压疮发生率（尤其院内获得性压疮），分析高风险环节（如术后患者、ICU患者），针对性优化流程（如缩短术后患者翻身间隔）。3.患者与家属教育：指导患者及家属观察皮肤变化（如发红、水疱），讲解减压装置的使用方法，强调营养支持的重要性，提高自我管理能力。三、典型案例分析：分级标准的临床应用实践案例：患者男性，72岁，因脑梗死卧床1月，Braden评分10分（高风险）。入院时骶尾部皮肤完整，呈暗红色（指压不褪色），触之皮温略高，诊断为I期压疮。干预过程：1.评估与分期：结合NPUAP标准，明确为I期压疮，风险因素包括长期卧床、活动受限、营养中等（血清白蛋白32g/L）。2.预防与干预：体位管理：每2小时翻身，使用气垫床，骶尾部垫减压贴；皮肤护理：每日清洁骶尾部，涂抹皮肤保护剂；营养支持：增加优质蛋白摄入（每日鸡蛋2个、瘦肉50g），补充维生素C；动态监测：每日观察皮肤颜色、温度，3天后皮肤发红消退，转为正常肤色。延伸思考：若患者未及时干预，I期压疮可能进展为II期（出现水疱或溃疡），需更复杂的创面处理。此案例体现了早期分级识别与针对性干预的重要性。四、常见护理误区与应对策略（一）误区1：“发红皮肤可通过按摩改善循环”危害：按摩会加重局部组织损伤（尤其是I期压疮，皮肤微循环已受损，外力按摩可能导致表皮破溃）。对策：I期压疮以减压为主，可通过体位变换、减压敷料缓解，禁止按摩发红部位。（二）误区2：“焦痂需保留，避免感染”危害：不可分期压疮的焦痂会掩盖创面深度，延迟清创可能导致感染扩散、组织坏死加重。对策：在评估患者耐受度后，尽早进行保守锐性清创（由专业护士或医生操作），清除焦痂后明确分期，制定精准干预方案。（三）误区3：“减压装置使用后可减少翻身频率”危害：减压装置仅能降低压力，无法完全消除剪切力与摩擦力，过度依赖装置会增加压疮风险。对策：减压装置与翻身结合使用，高风险患者仍需每2小时变换体位，装置作为辅助减压工具。（四）误区4：“所有压疮都需使用抗生素”危害：滥用抗生素会增加细菌耐药性，且未感染的压疮（如I、II期）使用抗生素敷料可能抑制上皮愈合。对策：仅在创面出现感染迹象（如渗液恶臭、红肿、体温升高）时，结合分泌物培养使用抗生素，优先选择局部抗菌敷料（如银离子）而非全身用药。五、结语压疮分级标准是临床护理决策的“导航仪”，从风险评估到分期干预，