2025年病案首页填写试题及答案

2025年病案首页填写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者因“反复胸痛3年，加重2天”入院，入院后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛”，经药物治疗后好转出院。其主要诊断应选择：A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.不稳定性心绞痛C.胸痛D.冠状动脉粥样硬化2.某新生儿出生时孕周32周，出生体重1500g，因“新生儿呼吸窘迫综合征”收入新生儿科治疗。病案首页“出生体重”栏应填写：A.1500gB.1.5kgC.1500D.1.53.患者因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后第3天出现“肺部感染”，经抗感染治疗后治愈出院。其主要诊断应为：A.胆囊结石伴慢性胆囊炎B.腹腔镜下胆囊切除术（手术操作）C.肺部感染D.胆囊结石4.根据《住院病案首页数据填写质量规范（2023年修订版）》，“离院方式”中“其他”的适用范围是：A.转院治疗B.自动出院C.死亡（未办理出院手续）D.因纠纷未结算离院5.手术操作编码中，“经皮冠状动脉腔内成形术”对应的ICD-9-CM-3编码是：A.36.07B.36.06C.36.05D.36.046.患者入院时间为2025年3月5日9:00，出院时间为2025年3月10日15:00，住院天数应为：A.5天B.6天C.7天D.4天7.下列哪项不属于“主要诊断”选择原则：A.本次住院的主要治疗目的B.对健康危害最大的疾病C.花费医疗资源最多的疾病D.入院时已存在的并发症8.某患者既往有“2型糖尿病”病史，本次因“急性阑尾炎”入院行手术治疗，术后血糖控制平稳。其“其他诊断”应填写：A.急性阑尾炎B.2型糖尿病C.腹腔镜阑尾切除术D.术后血糖异常9.病案首页中“新生儿窒息”应填写的ICD-10编码是：A.P21.0B.P20C.P21.9D.P2210.患者因“左侧股骨颈骨折”入院，行“人工全髋关节置换术”，术后诊断“下肢深静脉血栓形成”。主要诊断应为：A.左侧股骨颈骨折B.人工全髋关节置换术C.下肢深静脉血栓形成D.股骨颈骨折二、多项选择题（每题3分，共15分）1.病案首页中“手术及操作”填写要求包括：A.按手术风险等级从高到低排序B.主要手术应填写在第一行C.操作编码需使用ICD-9-CM-3D.未完成的手术需注明“未完成”2.下列属于“其他诊断”的有：A.入院时已存在的合并症B.住院期间新发生的并发症C.本次住院的主要治疗疾病D.与主要诊断无关的慢性疾病3.关于“损伤、中毒的外部原因”填写，正确的是：A.需填写致伤物、地点、事件B.编码采用ICD-10的V/Y/Z类C.多个外部原因需全部填写D.交通事故需注明“机动车”或“非机动车”4.病案首页“婚姻状况”应填写：A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶5.下列关于“出生日期”填写的说法正确的是：A.新生儿填写出生年月日时分B.无明确出生日期者填写估计日期C.应与身份证信息一致D.外籍患者可填写护照出生日期三、判断题（每题2分，共10分）1.主要诊断可以是症状、体征，但需满足“本次住院的主要治疗目的”。（）2.手术切口分类中，“清洁-污染切口（Ⅱ类）”指手术进入呼吸道、消化道等，但无明显污染。（）3.病案首页“医疗机构名称”应填写医院全称，与《医疗机构执业许可证》一致。（）4.患者因“高血压3级”入院，经检查发现“急性心肌梗死”，主要诊断应为“急性心肌梗死”。（）5.新生儿“出生缺陷”需填写具体疾病名称及ICD-10编码，如“先天性心脏病（Q24.9）”。（）四、案例分析题（共55分）（一）案例1（15分）患者，女，68岁，主因“间断性咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病（稳定期）”病史。入院查体：T38.5℃，双肺可闻及湿啰音；血常规：WBC12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%；胸部CT示“双肺纹理增多，右下肺斑片状渗出影”。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、右下肺炎。经抗感染、平喘治疗10天后，症状缓解出院。问题：1.主要诊断应选择哪项？依据是什么？（5分）2.次要诊断应填写哪些？（5分）3.若患者住院期间因“Ⅱ型呼吸衰竭”行无创呼吸机辅助通气，是否需在“手术及操作”栏填写？说明理由。（5分）（二）案例2（20分）患者，男，45岁，因“突发上腹痛6小时”急诊入院。既往有“胆囊结石”病史5年。查体：T37.8℃，右上腹压痛（+），反跳痛（±）；血淀粉酶500U/L（正常＜125U/L）；腹部CT示“胆囊多发结石，胰腺肿胀，周围渗出”。入院诊断：急性胆源性胰腺炎、胆囊结石。经禁食、抑酶、抗感染治疗14天，复查血淀粉酶正常，好转出院。问题：1.主要诊断应选择“急性胆源性胰腺炎”还是“胆囊结石”？说明理由。（5分）2.若患者入院后第3天行“经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术”，该操作的ICD-9-CM-3编码是什么？（5分）3.病案首页“离院方式”应填写哪类？（5分）4.若患者住院期间曾转至ICU治疗2天，是否需在首页中体现？如何填写？（5分）（三）案例3（20分）患者，女，28岁，孕39⁺²周，因“规律性腹痛4小时”入院。产检无异常，入院诊断“孕39⁺²周G1P0头位待产”。入院后自然分娩一活男婴，新生儿Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后检查发现“会阴Ⅱ度裂伤”，行“会阴裂伤修补术”。问题：1.主要诊断应选择什么？依据是什么？（5分）2.“分娩方式”应填写哪类？（5分）3.新生儿信息中“出生体重”“孕周”“Apgar评分”如何填写？（5分）4.“手术及操作”栏应填写哪些内容？编码分别是什么？（5分）答案一、单项选择题1.B（主要诊断应选择本次住院的主要治疗疾病，不稳定性心绞痛是本次加重的直接原因）2.C（出生体重以克为单位，填写阿拉伯数字，不写单位）3.A（肺部感染为术后并发症，主要诊断仍为原发病）4.D（“其他”指因纠纷、拒付费用等未完成结算离院的情况）5.B（经皮冠状动脉腔内成形术编码为36.06）6.B（入院日为第1天，出院日计算在内，3月5日-3月10日共6天）7.D（并发症若为主要治疗目的可作为主要诊断）8.B（2型糖尿病为合并症，需填写在其他诊断）9.A（新生儿窒息编码为P21.0）10.A（股骨颈骨折是本次住院的主要原因，下肢深静脉血栓为并发症）二、多项选择题1.BCD（手术按时间顺序填写，主要手术在前；未完成手术需注明）2.ABD（主要治疗疾病是主要诊断，不属其他诊断）3.ABCD（外部原因需详细描述，编码用V/Y/Z类）4.ABCD（婚姻状况包括未婚、已婚、离异、丧偶四类）5.ABCD（新生儿需填写时分，无明确日期填估计值，与证件一致）三、判断题1.√（如“发热待查”作为主要诊断时需符合治疗目的）2.√（Ⅱ类切口指进入呼吸道、消化道等有菌但无明显污染的区域）3.√（需与执业许可证全称一致）4.√（急性心肌梗死对健康危害更大，为主要诊断）5.√（出生缺陷需具体名称及编码）四、案例分析题（一）案例11.主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（J44.1）。依据：本次住院因COPD急性加重入院，且为主要治疗对象（抗感染、平喘针对急性加重）。2.次要诊断：右下肺炎（J18.9）。3.需填写。“无创呼吸机辅助通气”属于治疗性操作，应在“手术及操作”栏填写，编码为93.90（呼吸支持技术）。（二）案例21.主要诊断：急性胆源性胰腺炎（K85.811）。理由：本次住院的主要治疗目的是急性胰腺炎，胆囊结石是病因（胆源性）。2.ERCP取石术编码为51.88（经内镜胆道取石术）。3.离院方式：治愈（1）。4.需体现。在“住院过程”栏中填写“曾转ICU治疗（2025-XX-XX至2025-XX-XX）”，并在“科室”栏记录转入转出信息。（三）案例31.主要诊断：孕39⁺²周G1P0