2025年医保知识考试题库及答案医保政策调整与影响实务操作解题

2025年医保知识考试题库及答案医保政策调整与影响实务操作解题一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2025年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》补充通知，职工医保个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户计入标准原则上按（）确定。A.本人上年度月平均养老金的2%B.统筹地区2024年基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%D.本人当前月养老金的3%答案：C2.2025年起，跨省异地就医直接结算备案新增“承诺制”服务，参保人通过国家医保服务平台APP备案时，需签署（）。A.异地就医费用自理承诺书B.备案信息真实性承诺书C.不重复报销承诺书D.转诊转院必要性承诺书答案：B3.某省2025年医保药品目录调整中，将某罕见病用药从“谈判药品”转为“常规准入药品”，其医保支付标准的确定方式为（）。A.维持原谈判价格B.按省级集中采购中选价确定C.由医保部门与企业重新谈判D.参考全国最低省级挂网价动态调整答案：D4.2025年DRG支付方式改革中，某医院收治的“冠状动脉搭桥术”病例经分组后，权重为1.8，区域内基准费率为1.2万元/权重，该病例医保基金应支付（）。A.1.8×1.2=2.16万元B.（1.8×1.2）×70%=1.512万元C.（1.8×1.2）×（1-10%）=1.944万元D.1.8×（1.2×80%）=1.728万元答案：A（注：DRG支付为“权重×基准费率”，超支部分原则上由医院承担，结余部分留用）5.2025年职工医保门诊统筹起付标准调整政策规定，退休人员起付标准为在职职工的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：A6.某药店因2024年存在“串换药品”违规行为被暂停医保结算3个月，2025年再次发现“虚记费用”违规，医保行政部门应（）。A.处违规费用2倍罚款B.解除医保服务协议C.暂停结算6个月D.要求限期整改答案：B（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，一年内两次以上违规应解除协议）7.2025年城乡居民医保个人缴费标准为380元/人，财政补助标准不低于（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：C（根据2025年政府工作报告，财政补助较2024年提高30元，2024年为640元）8.参保人张某（在职）2025年8月在三级医院发生普通门诊费用2800元，其中乙类药品300元（个人先行自付10%），检查费500元（无先行自付），其他费用2000元。该统筹地区门诊统筹起付线400元，支付比例70%，最高支付限额1.2万元/年。张某本次可报销金额为（）。A.（2800-400）×70%=1680元B.（2800-300×10%-400）×70%=（2800-30-400）×70%=2370×70%=1659元C.（2800-300×10%）×70%-400=（2770×70%）-400=1939-400=1539元D.（2800-400-300×10%）×70%=（2370）×70%=1659元答案：D（计算逻辑：先扣除乙类药品个人先行自付部分，再扣除起付线，剩余部分按比例报销）9.2025年医保电子凭证新增“亲情账户”功能，最多可绑定（）名家庭成员。A.2B.3C.5D.7答案：C10.某统筹地区2025年将“高血压”“糖尿病”门诊用药保障范围从国家目录扩展至省级增补目录，其支付比例（）。A.不得低于50%B.不得高于70%C.由统筹地区自行确定，但需高于普通门诊D.与普通门诊统筹支付比例一致答案：A（依据《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》）11.2025年医保基金监管“智能审核”系统重点监控的异常数据不包括（）。A.同一患者30天内重复开具相同药品B.中医理疗项目单日收费超过6次C.检查项目阳性率低于30%D.门诊次均费用同比增长5%答案：D（重点监控的是明显异常的频次、数量、合理性指标，次均费用合理增长不在此列）12.参保人李某（退休）2025年1月办理异地就医备案，选择“长期居住”类型，其备案有效期为（）。A.1年B.2年C.3年D.长期有效答案：D（2025年起，长期居住备案取消固定期限，默认长期有效）13.2025年医保药品目录调整中，“双通道”管理药品范围扩大至（）。A.所有谈判药品B.谈判药品和部分国家集采药品C.国家医保目录内的高值药品D.国家基本药物目录内的慢性病用药答案：A（根据《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（2025年修订）》）14.某医院因2024年DRG结算出现100万元结余，2025年医保部门在确定基准费率时，可将结余部分的（）用于下一年度费率调整。A.20%B.30%C.50%D.不调整，结余全部留用答案：C（为避免医院刻意控费，结余部分50%用于医院激励，50%用于调整基准费率）15.2025年城乡居民医保参保人员在统筹区内二级医院住院，起付标准为（）。A.200元B.400元C.600元D.800元答案：B（普遍调整为一级医院200元、二级400元、三级800元）16.参保人王某2025年5月因脑梗死住院，属于“门诊慢特病”中的“脑血管病后遗症”，其门诊治疗发生的康复治疗费（）。A.全额纳入慢特病报销B.需先通过普通门诊统筹报销，剩余部分再走慢特病C.与住院费用合并计算年度限额D.单独设置年度支付限额，不与普通门诊统筹限额叠加答案：D（2025年政策明确慢特病与普通门诊统筹限额独立）17.2025年医保个人账户使用范围新增（）。A.缴纳配偶的城乡居民医保费B.购买商业健康保险C.支付体检费用D.支付公共卫生服务费用答案：A（允许为配偶、父母、子女缴纳城乡居民医保费，但商业保险、体检仍受限）18.某药店申请开通医保定点，2025年新增加的条件是（）。A.至少配备2名执业药师B.营业面积不小于80平方米C.与医保信息系统实时对接D.近3年无药品质量行政处罚记录答案：C（2025年要求所有定点医药机构必须实现与国家医保信息平台实时对接）19.2025年长期护理保险试点中，失能等级评估费用由（）承担。A.参保人个人B.医保基金C.评估机构D.财政资金答案：B（基金支付不超过80%，个人承担剩余部分）20.参保人赵某2025年7月在异地急诊住院，未提前备案，其医保报销比例（）。A.降低10%B.降低15%C.正常报销D.不予报销答案：A（2025年政策将未备案报销比例降低幅度统一为10%）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年职工医保个人账户改革的主要内容包括（）。A.在职职工个人账户由个人缴纳的2%全部计入，单位缴纳部分不再划入B.退休人员个人账户计入标准与统筹地区基本养老金水平挂钩C.个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女的口腔种植费用D.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等答案：ABD（C选项中口腔种植费用属于自费项目，不在个人账户支付范围）2.2025年医保药品目录调整的准入条件包括（）。A.2024年12月31日前经国家药监局批准上市的新药B.纳入国家或省级重点研发计划的创新药C.与现有目录药品相比具有显著临床优势的仿制药D.经医保基金测算能够承受的高值药品答案：ACD（B选项“省级重点研发计划”不属于国家目录调整准入条件）3.跨省异地就医直接结算“五个统一”原则包括（）。A.统一备案流程B.统一支付比例C.统一药品目录D.统一结算方式答案：AD（“五个统一”指统一备案规则、统一结算流程、统一信息系统、统一编码标准、统一服务规范）4.2025年医保基金监管的重点领域包括（）。A.定点医疗机构重复收费、分解项目收费B.定点零售药店串换药品、虚开发票C.参保人冒用他人医保凭证就医D.医疗机构过度检查、过度治疗答案：ABCD5.门诊共济保障机制实施后，职工医保参保人可享受的权益提升包括（）。A.普通门诊费用纳入统筹报销B.个人账户可家庭共济使用C.门诊慢特病报销限额提高D.基层医疗机构门诊报销比例高于三级医院答案：ABD（C选项慢特病限额调整与门诊共济无直接关联）6.DRG/DIP支付方式改革对医疗机构的影响包括（）。A.推动医院从“按项目付费”向“按病种付费”转型B.促进临床路径标准化管理C.可能导致医院拒收重症患者D.激励医院控制不合理医疗成本答案：ABD（C选项属于需防范的负面效应，非必然影响）7.2025年城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）用药保障优化措施包括（）。A.扩大药品范围至国家基本药物目录和医保目录内的所有降血压、降血糖药品B.不设起付线，支付比例不低于50%C.年度支付限额不低于4000元D.基层医疗机构提供的“两病”用药优先配备使用答案：ABD（C选项“两病”年度限额一般为2000-3000元，4000元过高）8.医保电子凭证的应用场景包括（）。A.挂号、就诊B.购药结算C.医保查询D.异地就医备案答案：ABCD9.2025年长期护理保险试点中，失能等级评估的依据包括（）。A.日常生活活动能力（ADL）B.认知能力（MMSE）C.疾病诊断结果D.医疗护理依赖程度答案：ABD（C选项疾病诊断仅作为参考，核心是失能程度评估）10.定点医疗机构申请医保准入的必要条件包括（）。A.持有有效的《医疗机构执业许可证》B.正式运营3个月以上C.配备专（兼）职医保管理人员D.符合医保定点机构空间布局规划答案：ACD（B选项“正式运营3个月”为2024年要求，2025年调整为“正式运营满1个月”）三、判断题（每题1分，共10题）1.2025年起，所有统筹地区职工医保门诊统筹年度最高支付限额不得低于当地职工年平均工资的3%。（）答案：×（应为“不得低于当地职工年平均工资的2%”）2.参保人因外伤住院，医保经办机构可要求其提供外伤原因说明及相关证明材料。（）答案：√3.定点零售药店可以使用医保个人账户销售保健食品，但需单独开具发票。（）答案：×（保健食品不属于医保支付范围）4.DRG支付中，病例实际发生费用低于医保支付标准的部分，结余归医院所有；高于支付标准的部分，超支由医院承担。（）答案：√5.2025年城乡居民医保参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√（急诊抢救除外）6.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可依法继承。（）答案：√7.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入报销，“乙类药品”需个人先行自付一定比例后再报销。（）答案：√8.参保人办理异地就医备案后，原参保地医保待遇自动终止。（）答案：×（备案不影响原参保地待遇）9.2025年医保基金监管引入“信用评价”机制，对守信机构给予简化检查、优先结算等激励。（）答案：√10.长期护理保险参保人员经评估为失能等级三级的，享受的护理待遇标准高于二级。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：参保人陈某，女，65岁，退休职工，2025年9月因“2型糖尿病伴视网膜病变”在某市三级医院住院治疗12天，发生医疗费用3.8万元，其中：-床位费800元（医保支付标准50元/天，实际70元/天）-检查费5000元（全部为甲类项目）-药品费2.2万元（其中乙类药品1.5万元，个人先行自付比例10%）-手术费8000元（甲类项目）-其他费用2200元（乙类项目，个人先行自付比例5%）该统筹地区职工医保政策：-住院起付线：三级医院1200元-支付比例：退休人员90%-床位费支付标准：50元/天-年度最高支付限额：50万元问题：计算陈某本次住院医保基金应支付金额。答案：1.床位费核减：实际70元/天×12天=840元，支付标准50元/天×12天=600元，核减840-600=240元（自费）。2.乙类药品自付：1.5万元×10%=1500元（自费），剩余1.5万-0.15万=1.35万元（可报）。3.乙类其他费用自付：2200元×5%=110元（自费），剩余2200-110=2090元（可报）。4.可报销总额=（检查费5000元+甲类手术费8000元+乙类药品可报1.35万元+乙类其他可报2090元+床位费可报600元）-起付线1200元=（5000+8000+13