从指南看肠内营养制剂的选择专家讲座

从最新重症指南，看肠内营养制剂选择

第1页药剂科在选择上迷惑肠内营养概念：

以不一样方式，经过人体消化系统提供各类营养成份，并能够修复和维护肠壁及粘膜功效完整处方药品。肠内营养分类：1、整蛋白型肠内营养制剂2、短肽型肠内营养制剂3、疾病特异型肠内营养制剂第2页临床医生苦恼：

怎样选择适当肠内营养制剂？第3页胃肠道功效完整是否

－选择肠内营养制剂金标准第4页只要胃肠道有功效，就应该选择肠内营养治疗胃肠道有功效（不论完整是否）－选择肠内营养胃肠道无功效－选择肠外营养AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,,26(1Suppl):8SA第5页胃肠道功效完整是否是选择肠内营养制剂金标准选择肠内营养配方时“必须依据病人胃肠道消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质化学组成形式。”“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.年3月第6页什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）对于胃肠道功效不全患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功效完整后提供含各种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理教授共识.“中国卒中患者营养管理教授共识”教授小组.第7页（年1月公布）美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合公布1（年1月公布）23参考指南脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会（年2月公布）第8页（年1月公布）美国成人重症营养指南营养筛查与评定能量与蛋白质需求早期营养路径：EN/PN耐受性监测营养制剂选择特殊疾病营养支持治疗（年1月公布）指南概要脓毒症与脓毒性休克国际指南早期营养路径（EN/PN）肠内营养给予量GRV与幽门后喂养药理营养素欧洲重症患者早期肠内营养实践指南早期EN对比早期PN早期EN对比延迟EN不一样疾病/病理状态下早期EN（年2月公布）第9页A2

依据教授共识，我们提议营养评定应该包含对于合并症、胃肠道功效以及误吸风险评定。在营养治疗前，先做营养评定美国重症营养指南第10页美国重症营养指南对于脓毒症或者脓毒性休克危重症患者，假如喂养不耐受或者存在高误吸风险，提议留置幽门后喂养管。脓毒症指南1、误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;2、采取连续输注方式给予EN。3、给予药品促进胃肠蠕动，如促动力药品（甲氧氯普胺或红霉素）。误吸高风险者，考虑幽门后喂养第11页D4螺旋型头部专利设计：方便经过幽门双重锚定作用聚氨酯材料：安全、耐久、舒适规格：CH10,145;CH8,145幽门后喂养：使用螺旋式鼻肠管第12页D4D4c尽早置管+促胃动力药品依据病情轻重不一样，24小时内螺管幽门经过率55-80%。辅助置管：手法辅助：胃内注气法B超/内镜/X光引导：1.ExperienceinBedsidePlacement,ClinicalValidity,andCost-EfficacyofaSelf-PropelledNasojejunalFeeding.NutritioninClinicalPractice,,30(6),815-8232.Hu.,etal.Metoclopramideordomperidoneimprovespost-pyloricplacementofspiralnasojejunaltubesincriticallyillpatients:aprospective,multicenter,open-label,randomized,controlledclinicaltrial.CriticalCare()19:61怎样提升幽门经过率？第13页ASPEN：依据胃肠功效，选择肠内营养制剂肠内营养制剂选择第14页以容量为基础喂养目标更高目标速度从半要素配方（即短肽配方）开始喂养使用蛋白补充剂预防性使用促动力药品接收更高GRV

加拿大重症营养指南从短肽配方开始EN第15页ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功效不全患者：采取序贯营养治疗肠内营养制剂金标准第16页中国卒中患者营养管理教授共识“卒中患者经常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损造成胃肠道消化吸收功效障碍，……“序贯营养支持”方法一样应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功效完整后提供含各种膳食纤维整蛋白型肠内营养。”中国卒中患者营养管理教授共识.“中国卒中患者营养管理教授共识”教授小组.第17页无病人能经口进食吗?胃肠是否有功效？消化吸收功效是否正常？需要限制水摄入？标准配方（能全力1.0）肠外营养经口进食(能摄入80％以上营养)短肽制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否危重病人肠内营养决议流程图第18页消化道功效完整患者－能全力（标准mf6制剂）－高能能全力（限水患者）－能全素（无纤维整蛋白）消化道功效不完整患者－百普力（短肽）－百普素（短肽）依据“金标准”选择不一样产品第19页D4D4c美国重症营养指南总体认为：疾病特异配方研究证据较少，大部分患者选择标准聚合物配方即可；对于短肽、纤维分别有明确推荐；明确否定呼衰配方；大部分患者不推荐免疫调整配方；脓毒症指南对配方基本没有提及；尤其强调：反对给脓毒症患者使用免疫营养素：反对使用Omega-3脂肪酸反对使用谷氨酰胺反对使用精氨酸和抗氧化剂1.ExperienceinBedsidePlacement,ClinicalValidity,andCost-EfficacyofaSelf-PropelledNasojejunalFeeding.NutritioninClinicalPractice,,30(6),815-8232.Hu.,etal.Metoclopramideordomperidoneimprovespost-pyloricplacementofspiralnasojejunaltubesincriticallyillpatients:aprospective,multicenter,open-label,randomized,controlledclinicaltrial.CriticalCare()19:61肠内营养制剂相关条款第20页我们提议在连续性腹泻、怀疑吸收不良，对纤维制剂无反应患者使用短肽制剂；E4b对于喂养不耐受中重度急性胰腺炎患者,应采取办法提升肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT制剂，或者几乎无脂肪制剂。L4对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍高危患者，我们提议防止选择含有可溶性与不可溶性纤维配方E4b1、消化/吸收不良、腹泻等情况，选择短肽配方。2、提升EN耐受性，选择短肽配方。3、肠道动力障碍，能够考虑选择无纤维制剂，如短肽配方解读美国重症营养指南：短肽第21页问题23对于腹泻患者，是否应该延迟肠内营养？对于腹泻患者，提议早期使用肠内营养（Grade2D）。欧洲重症患者早期肠内营养指南唯一包括制剂部分：第22页欧洲重症患者早期肠内营养指南腹泻发生率：在未经选择ICU人群中：腹泻发生率在14％~21％之间原因：

消化/吸收功效受损、细菌过分生长、或感染（如难辨梭菌）对策：使用半要素配方（即短肽配方）、选择性肠道去污、使用膳食纤维制剂等唯一包括制剂部分第23页第24页急性期恢复期百普力优势：滋养肠道，降低感染率和病死率胃排空快，降低返流误吸风险百普力优势：吸收利用率高更加快改进营养指标胃肠功效损伤，选择短肽配方百普力第25页全方面均衡营养，能全力金标准胃肠功效正常，选择标准整蛋白配方第26页√营养配比均衡，符合指南推荐√较低碳水化合物总量，降低对血糖影响√富含单不饱和脂肪酸MUFA，降低炎性反应√专利膳食纤维组合MF6，全方面保护肠道√100%酪蛋白，生物利用度高√充分矿物质、维生素，全方面保障生理需求能全力®经典标准整蛋白配方，营养全方面均衡第27页适合用于消化道功效不全患者配方第28页百普力&百普素产品特点短肽＋氨基酸，充分利用肠道两条吸收路径低脂配方，50%MCT＋50%LCT，提升脂肪代谢速度，提供足够必需脂肪酸含类胡萝卜素，抗氧化，有效去除自由基含有弥足宝贵食靡样刺激作用液体制剂＋粉剂，更方便临床应用全球唯一短肽、氨基酸制剂，双通道吸收第29页百普力&百普素：独特短肽及游离氨基酸配方SlikDBA,etal.Nutrition.1992;8(1):1-12

无需消化，直接吸收，适合用于胃肠道功效不全，吸收面积降低或胰外分泌不足病人双氮源分子(85%短肽+15%氨基酸)，充分利用肠道二条吸收路径1

较大分子团，加强对肠粘膜刺激与营养作用，易促进胃肠功效恢复更利于胃肠道功效不全患者第30页短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中主导地位百普力&百普素：

独特短肽及游离氨基酸配方更利于胃肠道功效不全患者第31页百普力&百普素：

独特短肽及游离氨基酸配方短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中占有主导地位－短肽较全蛋白制剂不需要完整消化道功效－短肽较氨基酸制剂颗粒较大，对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功效恢复更利于胃肠道功效不全患者第32页适用症有胃肠道功效不全或脂肪代谢障碍患者：急、慢性胰腺炎炎性肠道疾病肠瘘化学性及放射性肠炎胆囊纤维化肝移植、肝外伤、肝硬化腹部感染第33页适合用于消化道功效完整患者配方第34页对消化道功效完整病人首选整蛋白肠内营养制剂－能全力标准型100%酪蛋白配方，生物学价值高含六种膳食纤维专利配方，独含可溶性膳食纤维（全球唯一）改进肠道功效，双向调整便秘和腹泻更低产气量，降低腹胀发生，病人耐受性好改进糖耐量，降低高血糖风险肠内营养制剂选择第35页能全力1.5：经典标准营养配方1.Dataonfile.碳水化合物92.5g蛋白质30g脂肪29.2g49%35%16%除了标准百分比三大营养素外，能全力还含有：专利六种膳食纤维组合（含量7.5g，可溶性膳食纤维百分比高达47%）富含钠钾磷钙等各种矿物质各种维生素(vitA、B、D、E等)标准ph值（6.4-6.8）和渗透压（300mOsm/L）单位:500ml,1.5kcal/ml第36页高能能全力——液体受限、高代谢状态、低蛋白血症营养不良患者首选肠内营养制剂1.5kcal/ml高能能全力适合用于液体摄入量受限患者高代谢状态患者夜间连续喂养患者低蛋白血症营养不良患者降低心肺功效负担减轻脑水肿风险减轻重度感染患者感染发生减轻创伤及烧伤等应激情况降低监护工作量辅助纠正低蛋白血症第37页全方面营养，全科应用

——能全力在各个科室应用能全力神经内科神经外科老干科ICU普外科胸外科呼吸科肿瘤科急诊科消化科第38页“SENT”理念在消化道功效不完整患者中应用消化道功效不全消化道功效正常第39页增加补充量可达2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30g／每升渗液丢失量额外补充重症患者烧伤患者血液透析或者CRRT美国重症营养指南：应争取在入院48-72小时内到达80%热量和蛋白目标，方便患者从肠内营养充分获益。腹腔开放患者指南愈加重视蛋白补充第40页补充蛋白质两个关键点质量第41页补充蛋白质：质为先质水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白短肽：吸收速度最快、生物利用度最高重症患者：因为肠道缺血缺氧、胰腺外分泌功效不足，对蛋白质消化吸收能力显著下降；补充优质、轻易消化吸收蛋白质，愈加含有临床意义。第42页百普力/能全力20g/500Kcal康全力21g/500kcal康全甘25g/500kal

瑞代18.8g/500kcal补充蛋白质：量也要够量第43页案例计算标准目标量瑞代能全力高能百普力康全力康全甘体重60kg-ml1800ml1200ml1800ml2400ml1800ml热卡30kcal/kg1800kcal180018001800180018001800蛋白1.2g/kg72

g687272727890蛋白能量双达标，您怎么选？第44页单位：克蛋白能量双达标，您怎么选？第45页高蛋白，腹泻少蛋白能量双达标高蛋白：25g/500ml腹泻少：高MCT、低渗透压康全甘第46页·100%酪蛋白，吸收快·高蛋白EN1，有效改进患者白蛋白水平²·富含MCT（60%），快速供能³·有利于脂肪消化吸收，降低脂肪泻³[1].LochsH,AllisonSP,MeierR,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,definitionsandgeneraltopics[J].ClinNutr.,,25(2):180-186.[2].WangX,PanL,ZhangP.EnteralNutritionImprovesClinicalOutcomeandShortensHospitalStayAfterCancerSurgery[J].Dec;23(6):309-313.[3].罗登林.中碳链甘油三酯及其应用[J].武汉工业学院学报,,(2):4-7.康全甘®:蛋白供能比高达20%！第47页腹泻是肠内营养最常见并发症，其发病率在5%-70%1。一项随机对照临床研究，将68例胃肠道手术病人随机分为两组，分别给予康全甘®和标准EN配方，术后48h起即给予EN支持，结果显示：康全甘®组腹泻次数显著少于对照组。另有研究显示，MCT治疗腹泻作用与病因无关，对无菌性与感染性腹泻都有效2。[1].罗登林.中碳链甘油三酯及其应用[J].武汉工业学院学报,,(2):4-7.[2].刘燕萍,李宁.中链甘油三酯代谢特点及临床应用研究进展[J].肠外与肠内营养,,(8(9):54-56.康全甘®富含MCT，渗透压较低，腹泻率较低第48页E4b：肠道缺血、严重肠道动力障碍，防止添加膳食纤维E4b：连续腹泻患者，能够考虑使用混合型膳食纤维F1:血流动力学稳定患者，能够常规添加可溶性纤维10-20g/天关于膳食纤维推荐美国重症营养指南第49页可溶性膳食纤维促进营养吸收，糖脂代谢促进肠道蠕动促进肠功效康复益生元性质可溶纤维（低聚果糖、菊粉）改进肠道微生态，促进双歧杆菌、乳酸杆菌

（益生菌）生长维护肠屏障功效，降低肠菌易位（SIRS）Gut1994;supplement1:S23-S27可溶性膳食纤维价值第50页6种膳食纤维15g/L康全力能全力瑞代瑞能6种膳食纤维15g/L大豆纤维15g/L（94%不可溶）大豆纤维13g/L（94%不可溶）80%47%6%6%可溶纤维不可溶纤维可溶性膳食纤维含量高，符合指南推荐！ml康全力，提供24g可溶纤维ml能全力，提供14g可溶纤维市售含纤维制剂：混合型或者不溶型第51页有个化装品广告说：我添加了H2O…..6种膳食纤维15g/L康全力能全力佳维体6种膳食纤维15g/L五种混合纤维17.6g/L80%47%54%可溶纤维不可溶纤维可溶性膳食纤维含量高，符合指南推荐！ml康全力，提供24g可溶纤维ml能全力，提供14g可溶纤维佳维体声称添加FOS,就是低聚果糖，MF6早已经有之第52页康全营养力稳血糖降低重症患者血糖波动ICU第53页随机、对照、双盲研究。40例2型糖尿病患者随机分为两组，接收康全力®或标准配方治疗。结果显示与标准配方相比，康全力®可显著降低血糖峰值和波动。MagnoniD,RouwsCH,LansinkM,etal.Long-termuseofadiabetes-specificoralnutritionalsupplementresultsinalow-postprandialglucoseresponseindiabetespatients[J].DiabetesResClinPract,,80(1):75-82.降低血糖峰值&波动第54页随机、双盲、交叉对照研究。12例2型糖尿病患者在药品治疗基础上随机接收康全力®或标准营养配方治疗。结果显示康全力®组血糖峰值在8-10mmol/L，与标准配方相比，血糖波动变小。CerielloA,LansinkM,FrostGS,etal.Administrationofanewdiabetes-specificenteralformularesultsinanimproved24hglucoseprofileintype2diabeticpatients[J].DiabetesResClinPract,,84(3):259-266.调控血糖，降低血糖波动第55页使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商原理是错误，我们提议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭ICU患者。E1/I1原因：1、只有在过分喂养时，才可能降低呼吸商，ICU极少会过分喂养；2、高脂配方中，大量omega-6脂肪酸，促进炎症过程。E1/I1

解读年CCM和JAMA先后发表两项大样本RCT研究，显示经肠内给予含鱼油高脂配方对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。1、APhaseIIRandomizedPlacebo-ControlledTrialofOmega-3FattyAcidsfortheTreatmentofAcuteLungInjur.CCM.July;2、EnteralOmega-3FattyAcid,-LinolenicAcid,andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury.JAMA,;306(14):1574-81美国重症营养指南美国重症营养指南明确否定呼衰配方第56页高脂配方脂肪供能比：是正常值2倍！每500ml高脂配方含有36g脂肪其中omega-3仅为1.5g;高脂配方脂肪组成：Omega-3脂肪酸仅占总脂肪4%高脂配方：脂肪含量逆天正常情况脂肪供能比：20-30%第57页严格限制免疫调整配方不用D4D4cMICU：不应常规使用免疫配方接收EN者不应常规使用谷氨酰胺严重