儿科：小儿腹泻管理流程

儿科：小儿腹泻管理流程演讲人：日期:CONTENTS目录01概述与评估02诊断方法03治疗原则04管理与监测05营养支持06预防与教育01概述与评估PART定义与流行病学特征定义小儿腹泻是指24小时内排便次数明显增多（通常≥3次），且粪便性状改变（稀水样、黏液便或血便），持续时间不超过14天的胃肠道功能紊乱综合征。01全球流行特征腹泻是5岁以下儿童死亡的第二大原因，尤其在低收入国家，轮状病毒、诺如病毒及细菌性病原体（如大肠杆菌、志贺菌）为主要致病原。季节性分布病毒性腹泻高发于秋冬季节，细菌性腹泻则在夏季更常见，与食物变质及卫生条件恶化相关。高危人群6-24月龄婴幼儿因免疫系统未成熟、喂养方式转换及探索行为易发腹泻，营养不良患儿更易进展为重症。020304常见病因识别1234感染性因素病毒（轮状病毒占50%以上）、细菌（沙门菌、空肠弯曲菌）、寄生虫（贾第鞭毛虫）均可致病，需结合粪便检测、流行病学史鉴别。食物过敏（如牛奶蛋白）、乳糖不耐受、抗生素相关性腹泻及炎症性肠病早期表现需纳入鉴别诊断。非感染性因素喂养不当过早添加辅食、浓度过高的配方奶或过度喂养可能导致渗透性腹泻，需详细询问喂养史。全身性疾病如先天性肾上腺皮质增生症、甲状腺功能亢进等内分泌疾病也可表现为慢性腹泻，需结合其他症状排查。严重程度分级标准轻度脱水尿量略减，黏膜稍干燥，精神反应尚可，体重丢失<5%，皮肤弹性正常，无循环障碍表现。02040301重度脱水无尿超过12小时，四肢厥冷、脉搏细弱，血压下降，嗜睡或昏迷，体重丢失>10%，需紧急液体复苏以避免休克及多器官衰竭。中度脱水尿量明显减少（6小时无尿），眼窝凹陷，皮肤弹性减退，烦躁或嗜睡，体重丢失5%-10%，毛细血管再充盈时间延长至2-3秒。并发症预警指标持续高热（>39℃）、血便、剧烈腹痛或腹胀、惊厥、意识改变提示可能合并败血症、肠穿孔或中毒性脑病，需立即干预。02诊断方法PART临床表现观察要点伴随症状注意是否伴有发热、呕吐、腹痛、食欲减退等症状，这些症状可能提示感染性或非感染性病因。生长发育评估长期腹泻需关注患儿体重增长迟缓、营养不良等慢性表现，排除吸收不良综合征。大便性状与频率观察患儿大便是否呈水样、黏液样或血便，记录每日排便次数及总量，评估脱水风险。脱水体征检查患儿皮肤弹性、眼窝凹陷程度、尿量及精神状态，判断脱水程度（轻度、中度或重度）。实验室检查指标通过血清电解质（钠、钾、氯）、血尿素氮、肌酐等指标评估水电解质紊乱及肾功能状态。血生化检查炎症标志物特殊检测检测粪便中白细胞、红细胞、寄生虫卵及细菌培养结果，明确感染性腹泻病原体（如轮状病毒、沙门氏菌）。C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）升高提示细菌感染可能，辅助鉴别感染类型。乳糖不耐受患儿可进行粪便还原糖试验，过敏相关腹泻需检测血清特异性IgE或食物激发试验。粪便常规与培养感染性与非感染性腹泻根据发热、粪便白细胞等区分细菌/病毒感染与喂养不当、食物过敏等非感染因素。急性与慢性腹泻急性腹泻多由感染或饮食不当引起，慢性腹泻（持续超过2周）需排查乳糜泻、炎症性肠病等。器质性与功能性腹泻器质性腹泻常伴随体重下降或血便，功能性腹泻（如toddler’sdiarrhea）则表现为无生长障碍的间歇性稀便。全身性疾病关联内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、免疫缺陷等全身性疾病也可能以腹泻为首发症状，需综合评估。鉴别诊断流程03治疗原则PART严格按照WHO推荐配方配制低渗ORS溶液，每包兑水比例需精确控制，分次少量喂服以纠正脱水。每次腹泻后补充10mL/kg体重液体，维持电解质平衡。口服补液疗法实施低渗口服补液盐（ORS）配制与使用母乳喂养婴儿应继续哺乳，配方奶喂养者可稀释后喂养，同时增加ORS摄入量。避免因禁食导致营养不良或脱水加重。喂养与补液同步进行通过尿量、精神状态、皮肤弹性等指标评估脱水改善情况，若口服补液后仍无尿或持续呕吐，需调整治疗方案。监测补液效果出现意识模糊、四肢厥冷、毛细血管再充盈时间延长等休克体征时，需立即建立静脉通道，快速输注等张液（如生理盐水或乳酸林格液）。重度脱水或休克患儿静脉补液适应症患儿因频繁呕吐无法耐受口服补液，或ORS摄入后脱水无改善，需转为静脉补液，按脱水程度计算补液总量及速度。顽固性呕吐或口服补液失败如血钠<125mmol/L或>150mmol/L、血钾异常等，需静脉补充特定电解质溶液，并动态监测血生化指标。合并严重电解质紊乱仅限细菌性腹泻（如血便、高热伴白细胞升高）使用，首选阿奇霉素或三代头孢，避免滥用导致耐药性。病毒性腹泻禁用抗生素。蒙脱石散可吸附病原体及毒素，餐前空腹服用，需与抗生素间隔2小时以上，避免影响药效。选用特定菌株（如鼠李糖乳杆菌GG株），修复肠道菌群平衡，需注意与抗菌药物的使用时机分开，避免相互拮抗。洛哌丁胺等抑制肠蠕动药物禁用于婴幼儿，可能引发肠麻痹或中毒性巨结肠，仅限成人严格医嘱下使用。药物使用规范抗生素的合理选择肠黏膜保护剂应用益生菌辅助治疗止泻药物的限制04管理与监测PART脱水状态监测临床体征评估密切观察患儿精神状态、皮肤弹性、眼窝凹陷程度及尿量变化，通过综合体征判断脱水程度（轻度、中度或重度）。动态体重监测记录患儿每日体重变化，体重下降超过5%提示中重度脱水，需紧急干预。实验室指标辅助必要时检测血电解质、血尿素氮及血气分析，评估是否存在酸碱失衡或电解质紊乱，为补液方案提供依据。家庭护理指导指导家长按标准比例配制ORS溶液，少量多次喂服，避免一次性大量摄入引发呕吐。口服补液盐（ORS）使用推荐继续母乳喂养或低乳糖配方奶，逐渐引入易消化食物如米汤、苹果泥，避免高糖、高脂饮食加重肠道负担。饮食调整建议教会家长识别异常症状（如持续高热、血便、嗜睡），并记录排便频率、性状及补液量，便于复诊时医生评估。症状观察与记录静脉补液指征监测患儿心率、血压及毛细血管再充盈时间，预防低血容量性休克；对轮状病毒感染者实施接触隔离，防止院内传播。并发症预防营养支持策略在腹泻缓解后24-48小时内逐步恢复饮食，优先选择富含锌、维生素A的食物，促进肠黏膜修复。对重度脱水或口服补液失败的患儿，立即建立静脉通道，根据脱水程度选择等张或低张溶液，控制输液速度避免心衰。住院管理要点05营养支持PART母乳或配方奶调整母乳喂养优化继续母乳喂养，但可增加喂养频率、减少单次喂养量，以减轻肠道负担。若母乳不足，需评估是否需补充低乳糖配方奶。配方奶选择原则避免强迫喂养，采用少量多次的方式，每次喂养后观察患儿耐受情况，如出现呕吐或腹胀需及时调整奶量。对于乳糖不耐受患儿，建议暂时改用无乳糖或低乳糖配方奶；严重腹泻时可选择水解蛋白配方，降低过敏风险。喂养方式调整辅食添加策略避免常见误区不可长期仅依赖米汤等低营养密度食物，需保证蛋白质（如蛋黄、豆腐）和微量元素的摄入，防止营养不良。逐步恢复原则待腹泻缓解后，从单一食材开始添加，每3天引入一种新食物，观察耐受性；优先补充富含钾的食物（如香蕉、土豆泥）以纠正电解质失衡。暂停刺激性辅食腹泻期间暂停高纤维、高糖或高脂肪辅食（如果汁、粗粮），优先选择易消化的米糊、胡萝卜泥等低渣食物。营养补充方案益生菌与维生素A口服补液盐（ORS）应用所有腹泻患儿均应补充锌制剂（10-20mg/天），持续10-14天，以修复肠黏膜、缩短病程并降低复发风险。轻中度脱水患儿需按体重计算ORS用量，分次口服，纠正水电解质紊乱；重度脱水需结合静脉补液。特定益生菌株（如鼠李糖乳杆菌）可调节肠道菌群；维生素A缺乏地区患儿需额外补充，增强黏膜屏障功能。123锌补充的必要性06预防与教育PART强调家长和看护者在接触婴幼儿前后必须彻底洗手，使用肥皂和流动水清洁至少20秒，尤其在处理粪便、更换尿布或准备食物前后。手卫生管理确保婴幼儿食物和饮用水清洁安全，避免食用生冷或未彻底加热的食物，奶瓶、餐具需定期高温消毒。饮食卫生规范定期对婴幼儿活动区域、玩具、地面进行消毒，使用含氯消毒剂处理被污染的表面，减少病原体传播风险。环境清洁消毒卫生干预措施疫苗接种建议010203轮状病毒疫苗接种推荐适龄婴幼儿接种轮状病毒疫苗，可有效降低重症腹泻发生率，接种程序需严格遵循疫苗说明书或国家免疫规划要求。霍乱疫苗适用性在霍乱流行区域或高风险环境中，可考虑为儿童接种口服霍乱疫苗，但需结合流行病学评估和个体健康状况。其他相关疫苗补充根据地区疾病流行情况，评估是否需要接种伤寒、甲肝等疫苗以预防腹泻相关病原体感