拔毛癖的护理个案

拔毛癖的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女，15岁，汉族，初中三年级学生，因“反复拔头发3年，加重伴头皮瘙痒1个月”于2025年9月10日就诊于我院心身医学科门诊，后以“拔毛癖（F63.3）”收入院。患者无过敏史，无手术外伤史，无传染病史，否认家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，睡眠质量差（入睡困难，每晚睡眠约5-6小时），食欲正常，二便通畅。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现拔头发行为，初始多在情绪紧张时发生，主要拔除头顶及前额部头发，每次拔毛持续约10-20分钟，每日1-2次。家长发现后多次劝阻，患者虽表示知晓但难以控制。2年前拔毛频率增加至每日3-4次，每次持续30分钟以上，头顶出现明显脱发区域，面积约2-×3-，患者开始佩戴假发掩盖。1个月前因面临中考压力，拔毛行为进一步加重，除头发外，开始拔除眼睑睫毛及眉毛，头顶脱发区域扩大至5-×6-，头皮出现多处抓痕、红斑，伴瘙痒感，夜间瘙痒明显影响睡眠。患者自述拔毛时会感到短暂放松，拔毛后又因脱发外观产生自卑、焦虑情绪，不愿与同学交往，学习成绩较前下降（由班级前10名降至25名）。（三）既往史与个人史既往体健，无重大躯体疾病史，无精神疾病家族史。患者为独生女，父母均为公司职员，家庭关系和睦。性格内向敏感，追求完美，自幼学习成绩优异，父母对其期望较高。12岁月经初潮，月经规律，无明显痛经。否认烟酒史，无药物滥用史。（四）体格检查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，体重48kg，身高160-，BMI18.75kg/m²。神志清楚，精神萎靡，表情焦虑。头顶可见5-×6-大小不规则脱发区，脱发区皮肤潮红，散在3-4处0.2-0.3-抓痕，部分抓痕有少量渗液结痂，毛发密度明显降低，可见长短不一的新生毛发（长度约0.5-1-）。双侧眼睑睫毛稀疏，外侧1/3睫毛缺失；双侧眉毛眉峰处毛发缺失，呈“缺口状”。其余皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心理评估：采用耶鲁-布朗强迫x（Y-BOCS）评估，总分26分（其中强迫思维10分，强迫行为16分），提示中度强迫症状；抑郁自评x（SDS）标准分58分，提示轻度抑郁；焦虑自评x（SAS）标准分62分，提示中度焦虑；儿童抑郁x（CDI）得分18分，提示中度抑郁情绪。2.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血清电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.25mmol/L，均正常。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN4.5mmol/L，Cr65μmol/L，无异常。甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT412.5pmol/L，均在正常参考值范围内。3.皮肤镜检查：头顶脱发区皮肤镜下可见“惊叹号”样毛发（数量约5根/视野），毛囊口轻度扩张，部分毛囊口可见色素沉着，未见明显真菌感染征象。（六）护理评估1.生理方面：患者存在头皮皮肤损伤（抓痕、渗液结痂），毛发缺失（头发、睫毛、眉毛），睡眠障碍（入睡困难、睡眠时长不足）。2.心理方面：存在中度强迫症状（拔毛行为难以控制）、中度焦虑、轻度抑郁情绪，自卑心理明显，应对压力能力较差。3.社会功能方面：社交回避（不愿与同学交往），学习成绩下降，家庭支持系统虽良好但对疾病认知不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与反复拔毛及搔抓头皮有关。2.睡眠形态紊乱与头皮瘙痒、焦虑情绪有关。3.应对无效与压力应对方式不健康、强迫行为有关。4.焦虑与面临中考压力、脱发外观影响自我形象有关。5.社交孤立的风险与自卑心理、社交回避行为有关。6.知识缺乏（患者及家属）与对拔毛癖疾病认知不足、缺乏护理知识有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者头皮抓痕、渗液结痂愈合，瘙痒症状缓解，每日瘙痒发作次数减少至1-2次。患者睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟内，每日睡眠时长达到7-8小时。患者能识别自身拔毛行为的触发因素（如焦虑、压力），每日拔毛次数减少至1-2次，每次持续时间不超过10分钟。患者焦虑情绪有所缓解，SAS标准分降至50分以下。2.中期目标（入院3-4周）：患者头皮皮肤完全愈合，无新的抓痕及拔毛行为，脱发区可见较多新生毛发（长度达1-2-）。患者睡眠形态恢复正常，睡眠质量良好，无入睡困难及夜间觉醒。患者能运用至少3种健康的压力应对方式（如深呼吸、听音乐、倾诉）替代拔毛行为，Y-BOCS总分降至15分以下。患者自卑情绪减轻，愿意与医护人员、病友交流，社交回避行为减少。患者及家属掌握拔毛癖的疾病知识及自我护理方法。3.长期目标（出院后1-3个月）：患者无拔毛行为复发，脱发区毛发密度明显增加，外观改善，无需佩戴假发。患者情绪稳定，焦虑、抑郁症状消失，SDS、SAS标准分均降至正常范围。患者能正常进行社交活动，学习成绩逐步回升至病前水平。患者及家属能持续运用护理技巧进行自我管理，建立良好的家庭支持系统。（三）护理措施1.皮肤完整性受损的护理：遵医嘱给予头皮患处外用莫匹罗星软膏，每日2次，涂抹前用无菌生理盐水清洁创面，动作轻柔，避免加重皮肤损伤。观察创面愈合情况，每日记录创面大小、渗液量、结痂情况。指导患者避免搔抓头皮，当出现瘙痒感时，采用轻拍、冷敷或涂抹无刺激性润肤露的方式缓解。为患者佩戴棉质手套（夜间睡觉时），防止无意识搔抓。保持头皮清洁干燥，每周洗头2-3次，使用温和无刺激的洗发水，水温控制在37-40℃，避免过热或过冷刺激头皮。洗头后用柔软毛巾轻轻吸干水分，避免摩擦头皮。饮食指导：鼓励患者多进食富含维生素C、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进皮肤修复。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以防加重头皮瘙痒。2.睡眠形态紊乱的护理：创造良好的睡眠环境：保持病室安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。夜间巡视时动作轻柔，避免打扰患者睡眠。建立规律的作息时间：指导患者每日固定时间上床睡觉（22:00）和起床（6:30），避免白天午睡时间过长（不超过30分钟），周末作息时间与工作日保持一致。睡前放松训练：每晚睡前30分钟，指导患者进行渐进式肌肉放松训练或深呼吸训练，具体方法为：从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5-10秒；深呼吸时用鼻吸气4秒，屏气2秒，用口呼气6秒，重复10-15次，帮助缓解焦虑情绪，促进入睡。遵医嘱给予谷维素片10mg口服，每日3次，调节植物神经功能，改善睡眠。观察患者用药后的睡眠情况及有无不良反应。3.应对无效的护理（心理干预）：认知行为疗法（CBT）：每周开展2次个体CBT治疗，每次45-60分钟。①认知重构：帮助患者识别并挑战与拔毛行为相关的负性自动思维，如“只有拔毛才能缓解压力”“我的头发很难看”等，引导患者建立积极的认知，如“我可以通过其他方式缓解压力”“脱发是暂时的，会慢慢长出来”。②暴露与反应预防（ERP）：逐渐让患者暴露于容易引发拔毛行为的情境中（如独自学习、情绪紧张时），同时指导患者避免实施拔毛行为，采用替代行为（如手握压力球、玩指尖陀螺）缓解焦虑，每次暴露时间逐渐延长，从5分钟开始，逐渐增加至30分钟。习惯逆转训练（HRT）：每日进行2次，每次20分钟。指导患者识别拔毛行为的前驱动作（如用手指触摸头发、揉搓头皮），当出现前驱动作时，立即采取竞争行为（如双手交叉放在胸前、握拳、做手部伸展运动），替代拔毛行为。同时训练患者进行放松训练，降低躯体焦虑水平。日记记录：指导患者每日记录拔毛行为的发生时间、地点、触发因素、情绪状态、持续时间及采用的应对方式，医护人员每日查阅日记，与患者共同分析，及时调整护理措施。4.焦虑的护理：情绪疏导：每日与患者进行15-20分钟的沟通交流，倾听患者的感受和需求，给予情感支持和鼓励。当患者出现焦虑情绪时，采用共情的方式回应，如“我能理解你现在感到很焦虑，这是很正常的反应”，帮助患者缓解情绪。放松技巧训练：除睡前放松训练外，每日上午10点、下午4点各开展一次集体放松训练，包括深呼吸、冥想、正念训练等，每次20分钟，让患者在集体氛围中学习放松技巧，减轻焦虑。兴趣爱好培养：根据患者喜好，鼓励其参加病室组织的活动，如绘画、手工制作、音乐欣赏等，转移患者对拔毛行为和焦虑情绪的注意力，丰富住院生活。遵医嘱给予舍曲林片（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂），初始剂量25mg口服，每日1次，3天后增至50mg口服，每日1次。观察患者用药后的焦虑症状改善情况及有无不良反应（如恶心、头晕、失眠等），及时与医生沟通调整用药。5.社交孤立风险的护理：鼓励社交互动：组织病室病友开展小组交流活动，每周2次，每次30分钟，主题包括“如何应对压力”“我的康复经验”等，让患者在小组中分享自己的感受和经历，增强与他人的沟通能力，减少孤独感。自我形象重塑：与患者共同探讨发型设计，选择适合的短发样式，掩盖脱发区域，增强患者的自信心。鼓励患者佩戴自己喜欢的发饰，提升自我形象满意度。家庭支持：每周召开1次家属座谈会，向家属介绍拔毛癖的疾病知识和护理方法，指导家属多给予患者鼓励和肯定，避免批评指责。鼓励家属在探视时多与患者交流学校、生活中的趣事，帮助患者维持与家庭、社会的联系。6.知识缺乏的护理：疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍拔毛癖的病因、临床表现、治疗方法及预后，纠正“拔毛是坏习惯，只要意志力强就能改掉”的错误认知，让患者及家属认识到拔毛癖是一种精神心理疾病，需要专业的治疗和护理。自我护理指导：向患者及家属详细讲解头皮护理、睡眠管理、情绪调节、应对技巧等自我护理方法，示范放松训练、习惯逆转训练的具体操作，让患者及家属能够熟练掌握并在出院后持续应用。出院指导：提前制定出院计划，向患者及家属说明出院后的用药注意事项、复诊时间（出院后1周、1个月、3个月复诊）、出现哪些情况需要及时就医（如拔毛行为复发、情绪明显异常等）。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院时情绪焦虑，对住院环境陌生，头皮瘙痒明显，夜间入睡困难。责任护士首先向患者及家属介绍病室环境、医护人员及住院规章制度，建立良好的护患关系。为患者进行头皮创面清洁换药，涂抹莫匹罗星软膏，患者主诉换药后瘙痒略有缓解。指导患者佩戴棉质手套睡觉，夜间巡视时发现患者手套未脱落，未出现搔抓行为。心理评估显示患者Y-BOCS总分26分，SAS62分，SDS58分。与患者沟通后，了解到其拔毛行为多在学习压力大、独自思考问题时发生。开始指导患者进行日记记录，首日记录拔毛行为3次，分别发生在上午10点（学习数学题时）、下午3点（想起中考成绩时）、晚上8点（睡前焦虑时），每次持续15-20分钟。开展首次认知重构治疗，帮助患者识别出“做不出数学题就很焦虑，只有拔毛才能平静下来”的负性思维，引导患者思考“除了拔毛，还有没有其他方法能让自己平静”，患者提出“听音乐”，护士给予肯定并鼓励其尝试。同时开始进行深呼吸训练，患者能掌握基本方法，但在情绪焦虑时难以坚持。睡眠方面，为患者创造安静的睡眠环境，指导其进行渐进式肌肉放松训练，首晚入睡时间为45分钟，睡眠时长6小时，较入院前略有改善。遵医嘱给予谷维素片口服，患者无不良反应。（二）入院第4-7天患者头皮抓痕较前干燥，渗液减少，部分结痂开始脱落，瘙痒发作次数降至每日2-3次。继续加强头皮护理，换药时动作轻柔，避免触碰结痂处。患者反馈听音乐能在一定程度上缓解焦虑，拔毛日记记录每日拔毛次数减少至2次，每次持续时间缩短至10-15分钟。CBT治疗中，进一步挑战患者的负性认知，患者逐渐认识到“拔毛并不能真正解决问题，反而会让自己更自卑”。开始进行暴露与反应预防训练，首次让患者在学习数学题的情境中暴露5分钟，患者出现明显焦虑，双手忍不住想去触摸头发，护士及时指导其手握压力球，患者能坚持完成暴露训练，结束后焦虑评分从7分（10分制）降至4分。睡眠情况持续改善，入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时长达到7小时，夜间无觉醒。患者能主动参与病室的绘画活动，与其他病友进行简单交流。家属座谈会上，家属表示之前对疾病认知不足，曾多次批评患者，今后会多给予鼓励，护士对家属的态度转变给予肯定，并进一步指导家属如何帮助患者识别拔毛触发因素。遵医嘱将舍曲林剂量增至50mg口服，患者出现轻微恶心，告知患者为药物常见不良反应，饭后服用可缓解，3天后恶心症状消失。（三）入院第2周患者头皮创面基本愈合，仅残留少量色素沉着，无新的抓痕及渗液，瘙痒症状基本缓解，每日发作1次左右。脱发区可见细小的新生毛发，患者对此感到高兴，自信心有所增强。拔毛日记记录每日拔毛次数为1次，偶尔无拔毛行为，触发因素仍以学习压力为主，但患者能主动采用听音乐、手握压力球等替代行为缓解焦虑，替代行为持续时间从5分钟延长至15分钟。Y-BOCS总分降至20分，SAS标准分降至55分，SDS标准分降至52分，症状较前明显改善。暴露与反应预防训练时间延长至20分钟，患者能较好地控制拔毛冲动，焦虑评分在训练后可降至3分以下。习惯逆转训练中，患者能识别出拔毛的前驱动作（如手指无意识触摸头发），并及时采取竞争行为（双手交叉胸前）。睡眠形态完全恢复正常，每日睡眠时长7-8小时，睡眠质量良好。患者主动参加小组交流活动，分享自己的康复经验，与病友的互动增多。家属探视时，患者能主动与家属谈论学校的事情，家属对患者的变化感到满意。（四）入院第3-4周患者头皮皮肤完全愈合，脱发区新生毛发长度达1-2-，密度增加，双侧眼睑睫毛及眉毛也开始出现新生毛发。患者已无需佩戴假发，对自己的外观满意度提高。拔毛行为基本消失，仅在一次模拟考试成绩不理想时出现短暂的拔毛冲动，患者通过深呼吸和向护士倾诉成功缓解，未实施拔毛行为。Y-BOCS总分降至12分，SAS标准分降至45分，SDS标准分降至40分，均达到正常范围。认知行为疗法进入巩固阶段，帮助患者制定应对未来压力的计划，如中考前感到压力大时，可通过与朋友倾诉、进行体育锻炼等方式缓解。患者能熟练运用各种放松技巧和应对策略，自我管理能力明显提高。社交方面，患者与同学通过电hua、微xin联系，计划出院后参加同学聚会。学习方面，患者在病室坚持学习，完成老师布置的作业，学习效率较前提高。对患者及家属进行出院前知识考核，患者及家属能准确回答拔毛癖的疾病知识、自我护理方法及出院注意事项。制定详细的出院计划，包括用药方案、复诊时间、家庭护理要点等。（五）出院当天及随访出院当天，患者情绪稳定，精神状态良好。责任护士再次强调出院后的注意事项，为患者留下联系电化，方便其随时咨询。患者及家属对护理工作表示感谢。出院后1周复诊：患者无拔毛行为复发，脱发区毛发继续生长，情绪稳定，能正常上学，与同学交往良好。SAS、SDS标准分均在正常范围，Y-BOCS总分10分。出院后1个月复诊：患者脱发区毛发密度明显增加，外观基本恢复正常，学习成绩较出院时有所回升。患者表示已能很好地应对学习压力，未出现拔毛冲动。家属反馈患者在家能主动与家人沟通，家庭氛围更加和谐。出院后3个月复诊：患者无拔毛行为复发，毛发完全恢复正常，学习成绩恢复至班级前15名。患者参加了学校的文艺活动，社交活动正常。心理评估各项指标均正常，患者及家属对治疗和护理效果非常满意。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案通过对拔毛癖患者实施全面的护理干预，取得了较好的效果。患者的皮肤完整性得到恢复，头皮创面愈合，脱发区毛发再生；睡眠形态恢复正常，睡眠质量良好；拔毛行为基本消失，强迫症状、焦虑抑郁情绪明显缓解，心理状态趋于稳定；社交功能得到改善，能正常进行社交活动和学习；患者及家属掌握了疾病知识和自我护理方法，建立了良好的家庭支持系统。随访3个月无复发，达到了预期的护理目标。（二）护理亮点1.个性化心理干预：根据患者的具体情况，采用认知行为疗法、习惯逆转训练等多种心理干预方法相结合的方式，针对性地解决患者的负性认知和拔毛行为，提高了护理效果。例如，在暴露与反应预防训练中，根据患者的焦虑程度逐渐延长暴露时间，让患者更容易接受和坚持。2.多维度护理结合：将生理护理（皮肤护理、睡眠护理）、心理护理、社会功能护理及健康教育有机结合，全面关注患者的身心健康，不仅解决了患者的躯体症状，还改善了其心理状态和社会功能，促进了患者的整体康复。3.家庭参与护理：重视家庭支持系统的作用，通过家属座谈会、家庭护理指导等方式，让家属参与到护理过程中，提高了家属对疾病的认知，增强了家庭支持力度，为患者出院后的持续康复提供了保障。（三）存在的问题1.护理干预的深度有待加强：在认知行为疗法中，对患者深层心理需求的挖掘不够深入，如患者追求完x性格特征与拔毛行为的关系，未能进行更系统的干预。此外，在习惯逆转训练中，对患者长期行为习惯的矫正缺乏更有效的跟踪和强化措施。2.多学科协作不够紧密：本次护理主要以护理人员和心理治疗师为主，与皮肤科、精神科医生的沟通协作不够频繁，在患者皮肤创面评估、药