白喉重症的护理个案

白喉重症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，48岁，农民，因“咽痛伴发热5天，呼吸困难2天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，未接种白喉疫苗。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫坐位。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现咽痛，伴发热，体温最高达38.9℃，自行口服“阿莫西林胶囊”及“布洛芬缓释片”，症状无明显缓解。3天前咽痛加重，出现声音嘶哑，吞咽困难，当地诊所予“头孢曲松钠”静脉滴注2天，症状仍进行性加重。2天前出现呼吸困难，活动后明显，伴胸闷、气促，夜间不能平卧，无咳嗽、咳痰，无咯血。为求进一步诊治急诊入院，急诊查血常规：白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比6.5%；血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻23mmol/L；喉镜检查示：咽部黏膜充血水肿，双侧扁桃体肿大，表面覆盖灰白色假膜，不易剥离，剥离后创面出血。急诊以“白喉重症”收入ICU。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无传染病接触史。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，否认烟酒不良嗜好，否认粉尘、毒物接触史。家族史：无特殊遗传病史，家人均体健。（四）体格检查T39.1℃，P128次/分，R34次/分，BP110/70mmHg，SpO₂82%（自然状态下）。神志清楚，精神差，急性病容，口唇发绀，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中；口唇发绀，口腔黏膜充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面覆盖灰白色假膜，范围累及咽后壁及软腭，假膜质地坚韧，强行剥离后创面渗血明显，颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约2-×3-，质中，压痛明显，无粘连。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，三凹征阳性，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比6.5%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）126mg/L；降钙素原（PCT）3.8ng/mL；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐89μmol/L，钾3.5mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L；病原学检查：咽拭子涂片镜检见革兰阳性棒状杆菌，异染颗粒阳性；咽拭子培养（2025-03-11回报）：白喉棒状杆菌生长；白喉毒素检测阳性。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-10急诊）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变，双侧胸腔未见积液。3.其他检查：喉镜检查（2025-03-10急诊）：咽部黏膜弥漫性充血水肿，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面覆盖灰白色假膜，延伸至咽后壁及软腭，假膜与黏膜粘连紧密，剥离时出血明显。心电图：窦性心动过速，心率128次/分，未见ST-T异常改变。（六）病情评估患者入院时存在以下问题：1.急性呼吸衰竭：表现为呼吸困难、三凹征阳性，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg）；2.严重感染：高热、白细胞及中性粒细胞比例显著升高，CRP、PCT升高，咽拭子培养及毒素检测证实白喉棒状杆菌感染；3.咽后壁假膜形成：导致气道狭窄，加重呼吸困难；4.电解质紊乱：低钠血症（钠132mmol/L）；5.营养风险：白蛋白32g/L，低于正常水平，存在营养不足风险。APACHEⅡ评分18分，属于重症患者，预后风险较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与咽部假膜阻塞气道、肺部感染导致通气及换气功能障碍有关；2.有感染扩散的风险与白喉棒状杆菌感染、机体抵抗力下降有关；3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、感染消耗增加有关；4.电解质紊乱与发热、摄入不足有关；5.焦虑与病情危重、呼吸困难及对疾病认知缺乏有关；6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、强迫体位有关；7.知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗及护理措施不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，血气分析指标恢复正常，SpO₂维持在95%以上；2.咽部假膜逐渐脱落，气道通畅，无窒息发生；3.感染得到有效控制，体温恢复正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常范围；4.营养状况改善，白蛋白水平回升至35g/L以上，体重稳定；5.电解质紊乱纠正，钠、钾等电解质水平维持在正常范围；6.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理；7.皮肤完整，无压疮发生；8.患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理要点。（三）护理计划要点1.呼吸道管理：保持气道通畅，必要时建立人工气道，加强呼吸功能监测与支持；2.感染控制：严格执行隔离措施，遵医嘱准确使用抗毒素及抗生素，加强消毒隔离；3.营养支持：根据患者吞咽情况给予肠内或肠外营养，保证营养摄入；4.电解质监测与纠正：定期复查电解质，及时补充缺失的电解质；5.心理护理：加强与患者沟通，缓解焦虑情绪；6.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；7.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗护理措施及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）呼吸道管理与呼吸支持患者入院时存在明显呼吸困难，三凹征阳性，SpO₂82%，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），但SpO₂仍波动在85%-88%之间，呼吸困难无明显缓解。遵医嘱立即行气管插管术，插管过程顺利，插入7.X号气管导管，深度23-，听诊双肺呼吸音对称后固定导管，连接呼吸机辅助通气。初始呼吸机参数设置：模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量450mL（6-8mL/kg），呼吸频率18次/分，吸入氧浓度（FiO₂）60%，呼气末正压（PEEP）5-H₂O，压力支持10-H₂O。插管后加强气道护理：每2小时听诊双肺呼吸音，观察呼吸频率、节律及呼吸机参数变化；保持气道湿化，采用加热湿化器，温度设置为37℃，湿度100%，确保气道内湿度适宜，防止痰液干燥结痂；按需吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰管选择型号为12Fr，插入深度以越过气管导管前端1-2-为宜，吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中密切观察患者生命体征及SpO₂变化，避免出现缺氧、心律失常等不良反应。入院当天共吸痰6次，痰液为黄色黏痰，量中等，吸痰后SpO₂可回升至95%以上。每日行床旁胸片检查，观察肺部感染情况及气管导管位置。3月11日胸片示：气管导管位置正常，双肺下叶炎症较前无明显变化。3月13日患者病情好转，呼吸平稳，血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，FiO₂降至40%，PEEP调整为3-H₂O。3月15日尝试脱机，首先降低呼吸频率至12次/分，FiO₂35%，观察2小时后患者生命体征平稳，SpO₂维持在96%-98%，血气分析指标正常，遵医嘱拔除气管导管，改为鼻导管吸氧（氧流量3L/min）。拔管后密切观察患者呼吸情况，指导患者有效咳嗽咳痰，每4小时协助翻身拍背一次，拍背时从下往上、由外向内轻轻叩击，力度适中，促进痰液排出。（二）感染控制与用药护理患者确诊为白喉重症，按照乙类传染病进行严格隔离，安置于单人隔离病房，病房门口设置隔离标识，医护人员进入病房需穿隔离衣、戴口罩、帽子及手套，接触患者后严格执行手卫生。病房内环境每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭物体表面及地面2次，空气采用紫外线消毒2次，每次30分钟，消毒时注意保护患者眼睛及皮肤。患者使用的餐具、衣物等单独清洗消毒，分泌物、排泄物用含氯消毒剂（2000mg/L）浸泡处理后再排放。遵医嘱立即给予白喉抗毒素治疗，因患者从未接种过白喉疫苗，且病情危重，给予抗毒素剂量为8万U，稀释于5%葡萄糖注射液500mL中缓慢静脉滴注，滴注前常规行皮肤过敏试验，结果为阴性。滴注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等，滴注速度控制在20滴/分，首次滴注10分钟后无不良反应，逐渐将速度调整至40滴/分，整个滴注过程历时2.5小时，患者未出现过敏反应。同时遵医嘱给予青霉素钠400万U静脉滴注，每6小时一次，以杀灭白喉棒状杆菌。用药前严格核对药物名称、剂量、有效期及过敏史，青霉素类药物现配现用，确保药效。每日复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，观察感染控制情况。3月12日复查血常规：白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，CRP85mg/L，PCT2.1ng/mL，较入院时有所下降；3月14日复查：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，CRP35mg/L，PCT0.8ng/mL，感染得到有效控制；3月16日体温恢复正常（T36.8℃），停用青霉素钠。咽部假膜护理：每日用生理盐水轻柔擦拭咽部，观察假膜变化情况，避免强行剥离假膜，防止出血及感染扩散。3月12日观察假膜开始出现部分脱落，3月14日假膜大部分脱落，咽部黏膜充血水肿减轻，3月16日假膜完全脱落，咽部黏膜基本恢复正常。（三）营养支持与电解质纠正患者入院时白蛋白32g/L，存在营养不足，且因咽部疼痛及气管插管无法经口进食，遵医嘱给予肠外营养支持。3月10日-3月14日给予中心静脉置管（右侧颈内静脉），输注肠外营养制剂，配方为：5%葡萄糖注射液500mL+20%脂肪乳注射液250mL+复方氨基酸注射液（18AA）500mL+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g+10%氯化钾注射液15mL+10%葡萄糖酸钙注射液10mL，每日一次，输注时间约12小时。同时每日监测血糖、电解质及肝肾功能，3月11日复查电解质：钠133mmol/L，钾3.4mmol/L，氯99mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钠注射液10mL加入500mL生理盐水中静脉滴注，每日一次；10%氯化钾注射液10mL加入输液中静脉滴注，每12小时一次。3月15日拔除气管导管后，评估患者吞咽功能，患者吞咽反射存在，但咽部仍有轻微疼痛，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，少量多餐，每次50-100mL，每日6-8次。进食过程中密切观察患者有无呛咳、误吸情况，患者未出现呛咳。3月16日改为半流质饮食，如粥、烂面条等，同时逐渐减少肠外营养用量。3月18日复查白蛋白35g/L，停用肠外营养，完全改为经口进食，指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，保证每日营养摄入。3月20日复查电解质：钠1xmmol/L，钾3.8mmol/L，氯102mmol/L，电解质水平恢复正常。（四）病情观察与生命体征监测入住ICU期间，给予24小时心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂及意识状态变化。每小时记录生命体征一次，发现异常及时报告医生。体温监测：入院时T39.1℃，给予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝、腹gu沟处），每4小时测量体温一次，3月11日T38.5℃，3月12日T37.8℃，3月13日T37.2℃，3月16日T36.8℃，体温逐渐恢复正常。心率监测：入院时心率128次/分，随着感染控制及呼吸功能改善，心率逐渐下降，3月12日心率110次/分，3月14日心率95次/分，3月16日心率85次/分，恢复至正常范围。血压监测：入院时BP110/70mmHg，期间血压维持在105-120/65-75mmHg之间，稳定无波动。意识状态监测：患者入院时神志清楚，气管插管后因镇静药物使用（咪达唑仑注射液），意识呈嗜睡状态，呼之能应，3月15日拔除气管导管后停用镇静药物，意识逐渐清醒，3月16日神志清楚，精神状态良好。同时密切观察患者有无白喉毒素引起的其他并发症，如心肌炎、周围神经麻痹等。每日复查心电图，3月10日-3月18日心电图均示窦性心律，未见ST-T异常及心律失常；观察患者四肢活动情况及肌力、肌张力，患者四肢活动自如，肌力V级，未出现周围神经麻痹表现。（五）心理护理与人文关怀患者因病情危重，入住ICU后环境陌生，且气管插管无法说话，容易产生焦虑、恐惧情绪。护理人员加强与患者的沟通交流，通过手势、写字板等方式了解患者需求，及时给予回应。每日向患者解释病情x及治疗效果，告知患者目前病情正在逐渐好转，增强患者战胜疾病的信心。关心患者的舒适度，保持病房环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少不良刺激。在进行护理操作时，动作轻柔、准确，避免给患者带来不必要的痛苦。鼓励家属通过视频探视与患者沟通，给予患者情感支持，缓解患者的孤独感。3月15日拔除气管导管后，患者能够说话，情绪明显好转，主动与护理人员交流病情，积极配合治疗与护理。（六）皮肤护理与基础护理患者卧床期间，给予气垫床减压，每2小时翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴2次，更换干净衣物及床单被套。观察皮肤状况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，未出现皮肤发红、破损等压疮先兆症状。加强口腔护理，气管插管期间每日用生理盐水进行口腔护理4次，保持口腔清洁，预防口腔感染；拔除气管导管后，指导患者每日漱口3-4次，保持口腔卫生。做好尿道口护理，男性患者给予尿袋固定，每日用碘伏消毒尿道口2次，观察尿液颜色、量及性质，患者尿液颜色清亮，尿量每日约1500-2000mL，无泌尿系统感染迹象。（七）健康教育与出院指导在患者病情稳定后，开始对患者及家属进行健康教育。向患者及家属讲解白喉的病因、传播途径、临床表现及并发症，告知患者未接种疫苗是患病的重要原因。指导患者及家属掌握隔离的重要性及具体措施，避免疾病传播给他人。用药指导：告知患者出院后无需继续服用抗生素，但需注意休息，避免劳累。强调疫苗接种的重要性，建议患者康复后及时到当地x接种白喉疫苗，同时建议家属及密切接触者进行白喉疫苗接种或加强免疫，预防感染。饮食指导：指导患者出院后继续进食高蛋白、高热量、易消化的食物，逐渐过渡到正常饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，促进身体恢复。复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月到医院复查血常规、生化指标及喉镜检查，观察咽部黏膜恢复情况，如有咽痛、发热、呼吸困难等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸道管理及时有效：患者入院时呼吸困难明显，及时给予气管插管及呼吸机辅助通气，有效改善了呼吸功能，避免了窒息的发生。在气道护理过程中，严格执行吸痰、湿化等操作规范，保持了气道通畅，促进了肺部感染的控制。2.感染控制措施到位：严格执行隔离制度，加强病房消毒及医护人员手卫生，遵医嘱及时使用白喉抗毒素及抗生素，有效控制了感染扩散，患者体温及炎症指标较快恢复正常，咽部假膜顺利脱落。3.病情观察细致全面：密切监测患者生命体征、意识状态及并发症情况，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据，患者未出现心肌炎、周围神经麻痹等严重并发症。（二）护理不足1.营