T细胞非霍奇金淋巴瘤预后个案护理

T细胞非霍奇金淋巴瘤预后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，已婚，农民，因“发现右侧颈部肿物2月余，进行性增大伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无意中发现右侧颈部一约2cm×3cm大小肿物，质地较硬，活动度差，无明显疼痛、红肿，未予重视。1周前自觉肿物增大至3cm×4cm，伴乏力、食欲减退，体重较前下降约5kg，无发热、盗汗、皮肤瘙痒等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部肿物超声提示：右侧颈部多发低回声结节，最大约3.2cm×4.1cm，边界不清，血流信号丰富，考虑淋巴瘤可能。遂以“颈部肿物性质待查：淋巴瘤？”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，均未戒断。育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。（二）病史采集现病史：患者2月前无明显诱因出现右侧颈部肿物，初始大小约2cm×3cm，无疼痛、压痛，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无皮肤瘙痒、皮疹等不适。自行口服“消炎药”（具体不详）后肿物无明显变化。1周前患者自觉肿物较前明显增大，伴乏力、精神不振，食欲较前下降约1/3，夜间睡眠尚可，二便正常，体重下降约5kg。既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。吸烟30年，20支/日，未戒烟；饮酒20年，约250g/日白酒，未戒酒。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母已故（具体死因不详），育有1子1女，均健康。家族中无淋巴瘤及其他恶性肿瘤病史。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，体重60kg，BMI20.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约3.2cm×4.1cm，质地硬，活动度差，无压痛，边界不清，左侧颈部、双侧腋窝及腹股沟未触及明显肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化全项：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L，电解质正常。乳酸脱氢酶（LDH）280U/L（正常参考值109-245U/L），β₂-微球蛋白3.2mg/L（正常参考值1-3mg/L）。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.2ng/mL，糖类抗原125（CA125）20U/mL，均在正常范围。2.影像学检查：颈部增强CT：右侧颈部多发淋巴结肿大，最大约3.3cm×4.2cm，边界不清，强化不均匀，考虑淋巴瘤；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及实变影；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态正常，心包未见积液。腹部+盆腔增强CT：肝脾未见明显肿大，实质内未见异常密度影；腹膜后及盆腔内未见明显肿大淋巴结；双侧肾盂肾盏未见扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常密度影。全身PET-CT：右侧颈部多发高代谢淋巴结，最大SUV值8.5，考虑恶性病变（淋巴瘤可能性大）；全身其余部位未见明显高代谢病灶；骨髓代谢未见明显异常。3.病理检查：右侧颈部淋巴结穿刺活检：镜下可见弥漫分布的异型淋巴细胞，免疫组化：CD3（+），CD4（+），CD8（-），CD20（-），Ki-67（约70%+），TIA-1（-），GranzymeB（-），ALK（-），符合外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（非特指型）。骨髓穿刺涂片+活检：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系增生及分化正常，未见淋巴瘤细胞浸润。（五）疾病诊断与分期根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，诊断为：外周T细胞非霍奇金淋巴瘤（非特指型），AnnArbor分期ⅠB期（右侧颈部淋巴结受累，无全身症状，但LDH及β₂-微球蛋白升高），国际预后指数（IPI）评分1分（年龄≤60岁，LDH升高，无结外受累，ECOGPS评分1分）。二、护理问题与诊断（一）感染风险与疾病本身导致机体免疫功能下降、化疗后骨髓抑制（白细胞减少）有关。患者目前虽血常规白细胞计数正常，但淋巴瘤属于免疫系统疾病，肿瘤细胞可抑制机体免疫功能，且后续将进行化疗，化疗药物会对骨髓造血功能产生抑制，导致白细胞数量减少，中性粒细胞缺乏，从而增加感染的风险。患者存在吸烟、饮酒史，可能影响呼吸道及消化道黏膜屏障功能，进一步增加感染几率。（二）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗增加、食欲减退有关。患者近1周出现食欲减退，体重较前下降约5kg，BMI20.4kg/m²，接近营养不良边缘。肿瘤细胞的快速增殖需要消耗大量的能量和营养物质，而患者食欲下降导致摄入不足，长期如此将导致蛋白质、碳水化合物、脂肪等营养物质缺乏，影响机体免疫功能和组织修复，不利于化疗的顺利进行及预后恢复。（三）疼痛与颈部肿大淋巴结压迫周围组织、肿瘤细胞浸润有关。患者右侧颈部肿物进行性增大，目前最大约3.2cm×4.1cm，可能压迫周围神经、血管及软组织，引起局部隐痛或胀痛不适，虽患者目前未明确主诉剧烈疼痛，但随着病情进展或化疗期间肿物变化，疼痛可能加重，影响患者睡眠及生活质量。（四）焦虑与对疾病性质不明确、担心化疗效果及不良反应、经济负担等因素有关。患者为农民，文化程度较低，对淋巴瘤疾病认知不足，入院后担心肿物为恶性，害怕化疗带来的恶心、呕吐、脱发等不良反应，同时考虑到治疗费用可能给家庭带来经济压力，表现为精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通较少，睡眠质量尚可但存在思虑过多的情况。（五）知识缺乏与患者及家属对T细胞非霍奇金淋巴瘤疾病知识、化疗相关知识、自我护理方法了解不足有关。患者及家属从未接触过此类疾病，对疾病的病因、发展、治疗方案及预后不清楚；对化疗药物的作用机制、常见不良反应及应对措施不了解；对化疗期间的饮食、休息、活动等自我护理知识缺乏，不利于患者积极配合治疗和护理。（六）有皮肤完整性受损的风险与颈部肿大淋巴结压迫导致局部皮肤血液循环障碍、化疗后皮肤黏膜干燥、抵抗力下降有关。患者右侧颈部肿物较大，长期压迫局部皮肤，可能导致皮肤缺血、缺氧，出现皮肤发红、变硬甚至破损；化疗药物可能引起皮肤黏膜反应，如干燥、脱屑、皮疹等，增加皮肤完整性受损的风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周内）1.患者感染风险降低，体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例维持在正常水平。2.患者食欲较前改善，每日进食量增加，体重稳定或略有上升，BMI维持在20kg/m²以上，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者颈部疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下（采用NRS疼痛评分法），睡眠不受疼痛影响。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通病情及感受，情绪状态较入院时改善，睡眠质量良好。5.患者及家属掌握T细胞非霍奇金淋巴瘤的基本疾病知识、化疗前的准备事项及常见不良反应的初步应对方法，能够正确回答相关问题。6.患者颈部皮肤保持完整，无发红、破损、感染等情况，皮肤弹性良好。（二）长期目标（化疗期间及出院后3个月内）1.患者化疗期间无严重感染发生，顺利完成各周期化疗。2.患者营养状况得到改善，体重恢复至发病前水平或接近发病前水平，BMI达到22-24kg/m²，各项营养指标（血红蛋白、白蛋白等）在正常范围。3.患者颈部肿物缩小或消失，疼痛症状完全缓解，生活质量提高。4.患者能够保持良好的心理状态，积极应对疾病治疗过程中的各种问题，焦虑、抑郁等负面情绪得到有效控制。5.患者及家属熟练掌握化疗期间及出院后的自我护理知识和技能，包括饮食、休息、活动、用药、不良反应观察及处理等，能够独立进行自我护理。6.患者在整个治疗期间皮肤完整性保持良好，无皮肤损伤及感染发生。四、护理过程与干预措施（一）感染预防与控制护理1.环境管理：保持病室环境清洁、安静，空气流通，每日开窗通风2次，每次30-60分钟。定期对病室进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟（照射时患者需离开病室）。保持室温在22-24℃，湿度在50%-60%。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病室，避免与有上呼吸道感染、发热等感染症状的人员接触。2.基础护理：加强口腔护理，指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用温盐水或漱口液漱口，每日3-4次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。做好皮肤护理，指导患者勤洗澡、勤换衣物，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免皮肤摩擦受损。保持肛周清洁，每日用温水清洗肛周，大便后及时清洁，预防肛周感染。3.病情观察：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，分别为6:00、12:00、18:00、24:00，如体温超过37.3℃，及时报告医生，并每4小时测量1次体温，观察体温变化趋势。注意观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛、腹泻等感染症状，观察痰液、尿液、粪便的颜色、性质及量。定期复查血常规，监测白细胞计数、中性粒细胞比例等指标，如出现白细胞计数低于3.0×10⁹/L或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L，及时通知医生，遵医嘱给予升白细胞药物治疗，并加强感染预防措施。4.用药护理：化疗前遵医嘱给予预防性使用抗生素，指导患者按时按量服药，观察药物的疗效及不良反应。如患者出现感染症状，及时遵医嘱进行病原学检查（如血培养、痰培养等），根据检查结果选择敏感抗生素进行治疗，严格按照医嘱控制抗生素的用法、用量及输液速度，观察药物不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。5.健康指导：向患者及家属讲解感染预防的重要性及具体措施，指导患者避免去人群密集的场所，外出时戴口罩。告知患者注意保暖，避免受凉，预防感冒。指导患者养成良好的卫生习惯，勤洗手，尤其是饭前便后、接触公共物品后要彻底洗手。（二）营养支持护理1.营养评估：入院后及时对患者进行营养评估，采用主观全面评定法（SGA）及微型营养评定法（MNA）对患者的营养状况进行评估，结果显示患者为轻度营养不良风险。定期监测患者体重、BMI、血红蛋白、白蛋白等营养指标，每周测量体重1-2次，每2周复查一次血常规及生化指标，动态了解患者营养状况变化。2.饮食指导：根据患者的口味及营养需求，制定个性化的饮食计划。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。对于食欲减退的患者，可给予开胃、助消化的食物，如山楂、陈皮、山药等，必要时遵医嘱给予甲地孕酮等促进食欲的药物。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，戒烟戒酒。3.营养补充：如患者经口进食无法满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养，如瑞素、能全力等，根据患者的耐受情况调整输注速度和量。如肠内营养仍无法满足需求，考虑给予静脉营养支持，输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养物质，严格按照医嘱控制输液速度和总量，观察有无输液反应及不良反应。4.饮食护理：创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静，避免在患者进食时进行护理操作或讨论病情，以提高患者的进食兴趣。协助患者采取舒适的进食体位，如半坐卧位或坐位，对于进食困难的患者，给予协助喂食。观察患者进食情况，记录进食量、进食种类及有无进食后不适，如恶心、呕吐、腹胀等，及时调整饮食计划。（三）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）对患者的疼痛程度进行评估，入院时患者疼痛评分为2分，表现为颈部轻微胀痛。每日评估疼痛2次，分别为上午10:00和下午16:00，如患者出现疼痛加重或疼痛性质改变，及时进行评估并记录。同时评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。2.非药物止痛：指导患者采用放松疗法缓解疼痛，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，分散患者的注意力，减轻疼痛感受。协助患者调整舒适的体位，避免颈部过度活动，减少肿物对周围组织的压迫。局部可给予冷敷或热敷，根据患者疼痛性质选择，如胀痛可给予冷敷，隐痛可给予热敷，每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤或冻伤。3.药物止痛：如患者疼痛评分超过3分，遵医嘱给予止痛药物治疗。初始给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。如疼痛控制不佳，可遵医嘱逐渐升级为弱阿片类药物，如曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次。密切观察止痛药物的疗效及不良反应，如恶心、呕吐、头晕、便秘等，及时给予对症处理，如给予止吐药、缓泻药等。4.病情观察：观察患者疼痛缓解情况，记录疼痛评分变化。注意观察颈部肿物的大小、质地、活动度变化，如肿物缩小，疼痛可能随之减轻；如肿物增大或出现破溃，可能导致疼痛加重，及时报告医生进行处理。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的病情及生活需求，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感支持和安慰。尊重患者的隐私和意愿，对患者提出的问题给予及时、准确的解答，增强患者对医护人员的信任。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解T细胞非霍奇金淋巴瘤的疾病知识，包括病因、病理类型、分期、治疗方案及预后等，让患者及家属对疾病有全面的认识，消除因知识缺乏引起的焦虑和恐惧。介绍成功的治疗案例，增强患者战胜疾病的信心。3.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用心理疏导的方法，帮助患者正确认识疾病和化疗过程，引导患者学会调整自己的情绪。鼓励患者表达自己的感受，对于患者的负面情绪给予理解和接纳，帮助患者寻找积极的应对方式。4.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。与家属沟通患者的病情和心理状态，指导家属如何给予患者有效的心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。5.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、深呼吸训练等，每天训练1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。（五）知识宣教与健康指导1.疾病知识宣教：向患者及家属发放T细胞非霍奇金淋巴瘤疾病宣传手册，采用PPT、图片等形式进行讲解，内容包括疾病的定义、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等。定期组织患者及家属参加疾病知识讲座，解答患者及家属的疑问，确保患者及家属掌握疾病的基本知识。2.化疗相关知识宣教：讲解化疗的目的、意义、常用化疗药物（如CHOP方案：环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）的作用机制及常见不良反应。告知患者化疗期间的注意事项，如定期复查血常规、生化指标，出现不良反应及时报告医护人员等。详细介绍常见不良反应的应对措施，如恶心、呕吐可遵医嘱使用止吐药，脱发后可佩戴假发等。3.自我护理知识指导：指导患者化疗期间的饮食、休息、活动等自我护理知识。饮食方面，强调进食高热量、高蛋白、高维生素饮食的重要性，避免食用辛辣、油腻食物。休息方面，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免劳累。活动方面，根据患者的体力状况适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤、肛周清洁，预防感染。4.用药指导：向患者及家属讲解化疗药物及其他辅助药物的用法、用量、用药时间及注意事项，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的常见不良反应及应对措施，如服用泼尼松可能出现血糖升高、消化道溃疡等，需定期监测血糖，注意保护胃黏膜。5.出院指导：提前为患者制定出院指导计划，包括出院后的饮食、休息、活动、用药、复查时间及注意事项等。告知患者出院后如出现发热、咳嗽、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒等不适症状，应及时就医。指导患者保持良好的心态，避免情绪波动，定期返院复查，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。（六）皮肤完整性护理1.皮肤观察：密切观察患者颈部及全身皮肤情况，每日检查皮肤有无发红、肿胀、破损、皮疹、瘙痒等异常，重点观察颈部肿物周围皮肤的颜色、温度、弹性及完整性，记录皮肤变化情况。2.局部皮肤护理：对于颈部肿大淋巴结压迫部位的皮肤，避免摩擦和挤压，指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免佩戴项链等饰品。每日用温水清洁颈部皮肤，保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。如皮肤出现发红、肿胀，可给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，减轻肿胀。3.化疗后皮肤护理：化疗期间，患者可能出现皮肤干燥、脱屑、皮疹等皮肤黏膜反应，指导患者使用温和的保湿乳液涂抹皮肤，保持皮肤湿润。避免搔抓皮肤，防止皮肤破损感染。如出现皮疹，及时报告医生，遵医嘱给予抗过敏药物治疗，避免接触过敏原。4.压疮预防：对于长期卧床或活动不便的患者，定时翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。保持床单位整洁、干燥、平整，避免床单位上有异物，防止皮肤损伤。使用气垫床或减压垫，减轻局部皮肤压力。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情、心理状态、营养状况等，制定了个性化的护理计划，做到了“一人一策”，护理措施更具针对性和有效性。例如，根据患者食欲减退的情况，制定了详细的饮食计划，并给予开胃药物治疗，患者的营养状况得到了较好的改善。2.多维度心理干预：采用建立良好护患关系、疾病知识宣教、情绪疏导、家庭支持、放松训练等多维度的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，患者能够积极配合治疗和护理。在患者化疗期间出现脱发时，及时给予心理安慰，并帮助患者选择合适的假发，减轻了患者的心理负担。3.感染预防措施到位：严格落实感染预防与控制措施，加强环境管理、基础护理、病情观察及用药护理，患者在化疗期间未发生严重感染，顺利完成了各周期化疗。定期复查血常规，及时发现白细胞计数下降趋势，遵医嘱给予升白细胞药物治疗，有效预防了感染的发生。（二）护理不足1.营养评估的及时性和准确性有待提高：在患者入院初期，虽然进行了营养评估，但在化疗期间，由于患者病情变化较快，营养评估的频率不够高，未能及时发现患者营养状况的细微变化。例如，在患者化疗第2周期后，出现轻微的恶心、呕吐，导致进食量略有减少，但未及时调整营养计划，直到复查白蛋白时发现略有下降才进行干预。2.疼痛评估的深度不够：在疼痛护理过程中，主要采用NRS评分法评估疼痛程度，但对疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解因素的评估不