呼吸内科支气管哮喘急性发作处理策略

演讲人：日期:呼吸内科支气管哮喘急性发作处理策略CATALOGUE目录01急性发作的临床评估02初始紧急处理措施03重度发作处理方案04特殊人群管理要点05治疗反应监测与调整06预防与后续管理01急性发作的临床评估症状严重程度分级1234轻度发作患者可平卧，说话连贯，呼吸频率轻度增加（<20次/分），无辅助呼吸肌参与，血氧饱和度>95%，峰流速（PEF）占预计值80%以上。患者喜坐位，说话断续，呼吸频率明显增快（20-30次/分），可见辅助呼吸肌活动，血氧饱和度90%-95%，PEF占预计值50%-80%。中度发作重度发作患者端坐呼吸，单字发音，呼吸频率>30次/分，明显三凹征，血氧饱和度<90%，PEF占预计值50%以下，可能伴意识改变。危重发作出现沉默胸、发绀、血压下降等呼吸衰竭表现，需立即气管插管机械通气支持。生命体征监测指标监测有无呼吸急促（>30次/分）、矛盾呼吸或呼吸节律不整，提示呼吸肌疲劳或中枢抑制。呼吸频率与节律持续监测SpO2变化，低于92%需考虑氧疗，低于90%提示严重低氧血症。评估有无烦躁、嗜睡或昏迷，意识改变是气管插管的绝对指征。血氧饱和度（SpO2）心动过速（>120次/分）反映缺氧或交感兴奋，奇脉（收缩压下降>12mmHg）提示重度气道阻塞。心率与血压01020403神志状态动脉血气分析用于评估PaO2、PaCO2及酸碱平衡，PaCO2正常或升高提示病情危重，需警惕呼吸衰竭。血清生化检测检测电解质（如低钾血症）、乳酸及心肌酶谱，鉴别代谢性酸中毒或心源性呼吸困难。呼出气一氧化氮（FeNO）辅助评估气道炎症水平，但急性期优先以临床评估为主。胸部影像学检查排除气胸、肺炎、肺不张等并发症，尤其适用于治疗效果不佳或体征不典型者。辅助检查项目选择0102030402初始紧急处理措施目标氧饱和度维持持续监测动脉血气分析或脉搏血氧仪数据，根据患者呼吸频率、意识状态及氧合指标动态调整氧流量，确保疗效与安全性平衡。氧疗监测与调整无创通气支持对于常规氧疗效果不佳的重症患者，可考虑采用无创正压通气（NIV）改善通气功能，降低呼吸肌疲劳风险。通过鼻导管或面罩给予高流量氧气，维持患者血氧饱和度在合理范围，避免低氧血症导致的组织缺氧和多器官功能障碍。实施氧疗管理速效支气管扩张剂应用给药频率与剂量优化根据患者症状严重程度调整给药间隔，初始阶段可每20分钟重复给药，后续逐步延长间隔并评估疗效。03对于中重度发作患者，可联用异丙托溴铵等药物，通过阻断迷走神经张力增强支气管扩张效果，减少黏液分泌。02联合抗胆碱能药物短效β2受体激动剂（SABA）首选通过雾化吸入或定量气雾剂快速给药，直接作用于气道平滑肌，迅速缓解支气管痉挛，改善通气功能。0103全身糖皮质激素使用02疗程与减量策略通常需维持治疗数日，待症状稳定后逐步减量，避免突然停药导致的反弹效应，同时监测血糖、电解质等代谢指标。特殊人群剂量调整对于合并糖尿病、高血压等基础疾病的患者，需权衡抗炎疗效与副作用风险，必要时调整剂量或选择局部作用更强的吸入剂型。01早期足量静脉或口服给药甲强龙或泼尼松龙等药物可抑制气道炎症反应，减少黏液分泌，建议在发作后尽早使用以阻断病情进展。03重度发作处理方案在急性发作期需增加雾化频次，如沙丁胺醇雾化溶液可调整为每20分钟一次连续3次，随后根据症状缓解情况逐步延长间隔至4-6小时一次，确保支气管快速舒张。雾化给药方案调整短效β2受体激动剂（SABA）强化治疗对于重度发作患者，推荐异丙托溴铵与SABA联合雾化，通过双重机制协同扩张气道，降低气道黏液分泌，改善通气功能。联合抗胆碱能药物布地奈德混悬液雾化可局部抗炎，减少气道黏膜水肿，需与支气管扩张剂同步使用，剂量需根据体重和病情严重程度个体化调整。糖皮质激素雾化辅助静脉给药途径选择糖皮质激素静脉冲击甲强龙或氢化可的松静脉注射可迅速抑制全身炎症反应，适用于雾化治疗效果不佳或伴有呼吸衰竭倾向的患者，需监测血糖及电解质水平。硫酸镁静脉输注通过拮抗钙离子松弛支气管平滑肌，适用于危重发作且对其他治疗无反应者，需监测血压和腱反射以防镁中毒。氨茶碱静脉滴注作为二线选择，需严格控制输注速度并监测血药浓度，避免心律失常或抽搐等毒性反应，尤其适用于对β2受体激动剂反应欠佳者。机械通气指征判断血气分析阈值当患者出现PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg，或pH<7.25时，提示呼吸衰竭需评估无创或有创通气支持。动态评估呼吸功若患者呼吸频率>35次/分且辅助呼吸肌参与明显，或峰流速<30%预计值，需考虑早期机械通气干预以防呼吸骤停。临床体征恶化如意识障碍、呼吸肌疲劳（胸腹矛盾运动）、心率>140次/分或SpO2持续<90%经高流量氧疗无改善，需紧急插管。04特殊人群管理要点儿童患者剂量调整雾化吸入技术优化针对低龄儿童配合度差的特点，采用面罩式雾化器或辅助储雾罐，确保药物有效沉积于肺部，同时监测吸入后心率及血氧变化。03长期控制药物阶梯治疗对于频繁急性发作的儿童，需逐步升级控制药物方案，如联合白三烯受体拮抗剂（LTRA）或低剂量ICS，并定期评估生长发育指标。0201体重与年龄差异化用药根据儿童体重和年龄精确计算药物剂量，避免过量或不足，优先选择吸入性糖皮质激素（ICS）和短效β2受体激动剂（SABA）的儿童专用剂型。优先选用B类妊娠安全药物如布地奈德（ICS）和特布他林（SABA），避免全身性糖皮质激素的长期使用，权衡未控制哮喘对胎儿的缺氧风险与药物潜在影响。风险分级与药物选择联合产科团队定期评估胎儿发育状况，通过肺功能检查和症状日记动态调整用药方案，确保母胎安全。多学科协作监测妊娠期患者发作时需维持血氧饱和度≥95%，必要时采用高流量氧疗，避免低氧血症导致胎盘功能不全。急性发作时的氧疗管理010203妊娠期用药安全心血管疾病患者β2受体激动剂限制合并高血压或冠心病的患者需谨慎使用高剂量SABA，以防诱发心动过速或心肌耗氧增加，可联用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）减少心血管副作用。糖尿病患者的糖皮质激素调整全身性糖皮质激素可能引起血糖波动，需加强血糖监测并优化胰岛素方案，同时优先采用局部作用强的ICS（如氟替卡松）。慢性肾病患者的药物代谢考量依据肾小球滤过率（GFR）调整茶碱类药物剂量，避免蓄积中毒，必要时选择不经肾脏代谢的LTRA（如孟鲁司特）作为替代。合并慢性病处理05治疗反应监测与调整临床症状动态评估呼吸困难程度分级根据患者呼吸频率、辅助呼吸肌参与程度及语言连贯性，量化评估急性发作严重等级，指导紧急干预优先级。哮鸣音变化监测通过听诊双肺哮鸣音范围及强度变化，判断支气管痉挛缓解或进展，动态调整支气管扩张剂使用频率。血氧饱和度趋势分析持续监测SpO₂数值及波动规律，结合血气分析结果，识别潜在呼吸衰竭风险并及时启动氧疗支持。肺功能指标追踪PEF变异率计算每日多次测定峰流速值（PEF），计算昼夜变异率，评估气道高反应性控制水平及治疗效果。01FEV₁绝对值对比通过肺功能仪定期检测第一秒用力呼气容积（FEV₁），对比基线数据与治疗后改善幅度，验证药物干预有效性。02支气管舒张试验复查对初始治疗反应不佳者重复支气管舒张试验，量化气道可逆性变化，为糖皮质激素剂量调整提供依据。03症状持续恶化阈值出现意识改变、胸腹矛盾呼吸或PaCO₂进行性升高时，判定为危重发作，需转入ICU行无创通气或插管支持。并发症预警指征生物标志物辅助决策血清嗜酸性粒细胞计数>300/μL或FeNO>50ppb时，提示Th2型炎症未控，需加用靶向生物制剂干预。当患者经初始治疗后仍存在静息呼吸困难、SpO₂<90%或PEF<50%预计值，需立即升级至静脉激素联合雾化治疗。治疗方案升级标准06预防与后续管理症状稳定评估患者需达到咳嗽、喘息、胸闷等症状显著缓解，夜间无憋醒现象，且日常活动不受限，方可考虑出院。需结合肺功能检查（如FEV1≥80%预计值）及血氧饱和度（SpO2>92%）综合判断。出院标准制定用药依从性确认确保患者掌握吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β2受体激动剂（LABA）等维持药物的正确使用方法，并建立规律用药计划，避免因操作不当导致复发。急性发作预案制定为患者提供书面行动计划，明确症状恶化时的应对措施（如增加短效β2激动剂频次、及时就医指征），并确保家属或照护者同步掌握。根据哮喘控制水平（如ACT评分）动态调整药物剂量，控制良好时逐步降阶梯，未达标时升阶梯或联合生物制剂（如抗IgE单抗）。需定期随访肺功能及炎症标志物（如FeNO）。长期控制方案优化阶梯式治疗调整筛查并干预过敏性鼻炎、胃食管反流等共病，避免诱发因素（如尘螨、宠物皮屑）。对肥胖患者需制定减重计划，改善气道力学。合并症管理指导患者使用防螨床罩、空气净化器，避免接触烟草烟雾、冷空气等刺激物，必要时进行过敏原免疫治疗。环境控制与过敏原回避