麻醉科全麻前评估指南

麻醉科全麻前评估指南演讲人：日期:目录02病史采集要点03体格检查核心内容04实验室检查规范05特殊风险评估06麻醉方案制定01评估基本原则评估基本原则01评估目的与临床意义降低围术期风险通过全面评估患者生理状态、合并症及手术类型，识别高危因素并制定个体化麻醉方案，显著减少术中及术后并发症发生率。优化医疗资源配置法律与伦理依据根据评估结果分级管理患者，优先处理ASA分级较高或急诊手术病例，提高手术室周转效率与医疗资源利用率。规范的术前评估文档可作为医疗纠纷中的重要法律证据，同时体现对患者知情权与选择权的尊重。ASA分级标准应用ASAI级（健康患者）01适用于无系统性疾病、体格检查及实验室检查均正常的患者，此类患者麻醉风险极低，常规监测即可满足需求。ASAII级（轻度系统性疾病）02包括控制良好的高血压、糖尿病等慢性病患者，需术前优化用药方案并加强术中生命体征监测。ASAIII级（严重系统性疾病）03如心功能不全、COPD等患者，需多学科会诊制定围术期管理策略，术后转入ICU监护。ASAIV-VI级（危及生命疾病）04针对多器官功能衰竭、休克等急危重症患者，需紧急抢救与麻醉协同处理，手术以挽救生命为首要目标。紧急手术评估流程快速ABCDE评估遵循创伤高级生命支持（ATLS）原则，在5分钟内完成气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识（Disability）、暴露（Exposure）的初步评估。重点病史采集通过家属或急救人员获取关键信息，包括过敏史、用药史、末次进食时间及受伤机制，直接影响麻醉方式选择。即时检验与影像学床旁血气分析、超声快速评估（eFAST）与便携式X线检查并行，20分钟内完成必要诊断。分级响应机制根据ASA分级启动对应预案，ASAIII级以上患者需麻醉主任、外科主任共同决策，并提前通知血库、ICU做好应急准备。病史采集要点02既往麻醉不良反应史需详细询问患者及家族是否曾出现术中高热、肌强直或CK值异常升高，此类病史提示需避免使用琥珀胆碱等触发药物，并备好丹曲林钠急救方案。恶性高热倾向筛查重点记录患者对局部麻醉药（如利多卡因）、阿片类药物（如芬太尼）或肌松剂（如罗库溴铵）的过敏反应，包括皮疹、支气管痉挛等表现，以调整麻醉方案。过敏与药物不耐受若患者既往全麻后出现长时间意识混乱或记忆缺损，需评估神经敏感性和麻醉药物代谢异常风险，优先选择短效丙泊酚替代吸入麻醉剂。术后谵妄或认知障碍缺血性心脏病评估对房颤、室性早搏或窦房结功能不全患者，需备好抗心律失常药物（如胺碘酮）及临时起搏设备，避免使用延长QT间期的麻醉药（如七氟醚）。心律失常与传导阻滞心力衰竭分级确认根据NYHA分级评估心功能，Ⅲ-Ⅳ级患者需优化术前容量状态，术中限制液体输注速度，并监测肺动脉楔压以指导循环管理。明确患者是否存在心绞痛、心肌梗死或支架植入史，需结合近期心电图、心脏彩超及运动负荷试验结果，术中避免血压剧烈波动导致心肌氧供需失衡。心血管系统疾病史呼吸系统疾病史03肺部感染与结核活动期活动性感染患者需延期择期手术，避免全麻导致炎症扩散；结核病史者需排查气道狭窄风险，备好双腔支气管插管工具。02OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）风险针对打鼾、日间嗜睡或BMI>35的患者，需预判困难气道可能，术后延长监测时间以防阿片类药物诱发呼吸抑制。01COPD与哮喘控制情况询问患者急性发作频率、支气管扩张剂使用史及近期肺功能检查结果，术中避免高浓度氧疗诱发二氧化碳潴留，并备好β2受体激动剂雾化吸入。体格检查核心内容03气道评估（Mallampati分级）通过患者张口伸舌时的咽部结构可见度分为I-IV级，I级可见软腭、悬雍垂、咽腭弓，IV级仅见硬腭，用于预测气管插管难度。需结合甲颏距离、颈部活动度等综合评估。Mallampati分级标准包括短颈、肥胖、下颌后缩、颈椎活动受限等解剖异常，以及类风湿关节炎、OSAHS等病理因素。需提前准备可视喉镜、纤支镜等备用方案。困难气道危险因素除静态观察外，需测试患者最大张口度（≥3cm）、下颌前伸能力（下门齿超越上门齿）及头颈后仰角度（＞80°），全面评估气道管理风险。动态评估方法心肺功能基础评估心脏功能分级（NYHA）明确患者心功能状态，II级以上需进行心电图、心脏超声等进一步检查。重点关注心绞痛史、心梗病史及EF值＜40%的高危患者。肺功能风险评估通过询问爬楼能力（＞2层无气促）、测量SpO2（静息＜94%提示高危）、听诊哮鸣音/湿啰音等，筛查COPD、哮喘等肺部疾病患者。运动耐量测试采用6分钟步行试验（＜300米为高风险）或代谢当量评估（＜4METs提示围术期心脏事件风险增加），量化患者心肺储备功能。神经系统检查重点意识状态与认知功能采用MMSE量表筛查痴呆患者，评估麻醉后谵妄风险。记录基础GCS评分，尤其关注颅脑外伤、脑血管病史患者。脑血管风险评估颈动脉听诊杂音、NIHSS评分筛查脑卒中高危患者，控制血压波动范围（基础值±20%），必要时行颈动脉超声或MRA检查。周围神经病变检查通过针刺觉、振动觉测试及肌力评估，明确糖尿病、酒精中毒等患者的神经损伤程度，指导体位摆放及神经阻滞方案。实验室检查规范04血红蛋白与红细胞计数评估患者贫血程度及携氧能力，血红蛋白低于80g/L需谨慎评估全麻风险，必要时术前纠正贫血。白细胞计数与分类排查感染或炎症状态，显著升高的白细胞可能提示隐匿性感染，需延迟择期手术。血小板计数与凝血四项（PT/APTT/FIB/TT）确保血小板>50×10⁹/L且凝血功能正常，避免术中出血风险；长期抗凝患者需个体化调整用药方案。D-二聚体检测针对高龄、肿瘤或血栓病史患者，筛查高凝状态或隐匿性血栓，指导术中抗凝管理。血常规与凝血功能生化指标关键项目肝肾功能（ALT/AST/Cr/BUN）肝功能异常（如AST>3倍上限）可能影响麻醉药物代谢，肾功能不全（eGFR<30ml/min）需调整经肾排泄药物剂量。电解质（K⁺/Na⁺/Ca²⁺/Mg²⁺）低钾血症（K⁺<3.0mmol/L）可诱发心律失常，需术前纠正；低钠血症（Na⁺<130mmol/L）可能反映抗利尿激素异常。血糖与糖化血红蛋白（HbA1c）糖尿病患者术前空腹血糖宜控制在6-10mmol/L，HbA1c>8.5%提示长期血糖控制不佳，增加术后感染风险。心肌酶谱（CK-MB/cTnI）对冠心病或胸痛患者，排除急性心肌损伤，cTnI升高需联合心内科会诊评估手术时机。心电图与影像学指征常规12导联心电图筛查心律失常（如房颤、传导阻滞）、心肌缺血（ST-T改变）或心室肥厚，必要时行动态心电图或运动负荷试验。01心脏超声（LVEF/瓣膜功能）对心功能不全患者（LVEF<40%），评估麻醉耐受性；重度主动脉瓣狭窄（AVA<1.0cm²）需制定血流动力学管理策略。02胸部X线或CT排查肺部感染、占位或气胸，COPD患者需关注肺气肿程度；纵隔移位提示潜在气道压迫风险。03颈动脉超声或脑血管评估针对卒中病史或颈动脉杂音患者，筛查狭窄程度>70%者需神经科协同决策。04特殊风险评估05困难气道预测标准通过咽部结构可视程度分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅲ级及以上提示可能存在插管困难，需准备纤维支气管镜或声门上通气设备。Mallampati分级成人甲颏距离小于6cm或三横指宽，可能合并下颌后缩或喉镜暴露困难，需结合颈部活动度综合评估。患者曾报告插管失败或诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），需提前制定备用气道管理方案。甲颏距离测量颈椎后仰不足80°或存在强直性脊柱炎等疾病，可能导致喉镜置入困难，需采用清醒插管或视频喉镜辅助。颈椎活动度检查01020403既往插管史及OSA病史恶性高热风险因素家族遗传史约50%病例与RYR1基因突变相关，需详细询问家族中是否有麻醉后高热、肌溶解或猝死病史。中央轴空病、杜氏肌营养不良等肌病患者易触发钙离子释放异常，术中需避免使用琥珀胆碱和挥发性麻醉药。若患者曾出现无法解释的术中体温骤升、酸中毒或肌酸激酶（CK）显著升高，应列为极高危人群。长期使用他汀类药物或抗精神病药可能增加肌细胞膜稳定性风险，需术前暂停并监测肌酶水平。肌肉疾病关联既往发作记录药物暴露史对酯类局麻药过敏者可换用酰胺类；肌松药过敏时优选顺式阿曲库铵（不依赖组胺释放）。替代药物预案备好肾上腺素（1:1000）、糖皮质激素和H1/H2受体拮抗剂，出现支气管痉挛或低血压时立即按阶梯给药。急性过敏处理01020304通过皮肤点刺试验或血清IgE检测明确对肌松药、乳胶或抗生素（如β-内酰胺类）的过敏原，避免术中接触。过敏原筛查流程高危患者术前12小时口服泼尼松20mg+苯海拉明50mg，降低速发型超敏反应风险。术前预防用药药物过敏反应管理麻醉方案制定06术前禁食要求急诊手术禁食处理对于未达到标准禁食时间的急诊患者，需评估误吸风险等级，必要时采用快速序贯诱导插管技术并备好吸引装置。成人及儿童禁食时间标准成人术前需禁食固体食物8小时、清流质2小时；儿童根据年龄分层管理，1岁以下婴儿术前4小时禁母乳/6小时禁配方奶，1岁以上儿童需遵循6小时禁食原则以减少误吸风险。特殊人群调整方案妊娠期、糖尿病或胃排空障碍患者需延长禁食时间或使用胃动力药物，肥胖患者（BMI≥30）建议术前10小时禁食并联合H2受体拮抗剂预防反流。苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）适用于高度焦虑患者，但老年患者需减量50%以避免呼吸抑制，儿童推荐0.5mg/kg口服给药。抗焦虑药物应用策略根据手术类型选择覆盖常见病原菌的抗生素，骨科植入手术需在切皮前1小时完成万古霉素输注，剖宫产需在脐带夹闭后给药。预防性抗生素使用规范β受体阻滞剂应持续用至术晨，ACEI类药物在重大手术前24小时停用以防顽固性低血压，他汀类药物无需中断。心血管药物管理术前