叶酸缺乏症的护理个案

叶酸缺乏症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，32岁，已婚，育有1子（4岁），无业。因“面色苍白、乏力2月余，加重伴头晕、食欲减退1周”于2025年8月10日入院。患者既往体健，无慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。平素饮食不规律，以素食为主，偶有挑食，近半年因照顾家中患病老人，作息紊乱，睡眠不足，运动量减少。月经周期规律，月经量中等，无明显增多或减少。家族中无血液系统疾病史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现面色苍白、乏力，活动后症状加重，休息后可稍缓解，当时未予重视，未进行任何检查及治疗。近1周来，上述症状明显加重，同时出现头晕，尤其是在体位改变时明显，伴食欲减退，进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数4.2×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积23.5%，平均红细胞体积（MCV）118fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）35pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）300g/L，血小板计数150×10⁹/L。门诊以“大细胞性贫血原因待查”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，大小便正常，体重近1月来下降约3kg。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，口唇黏膜稍干燥，无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-08-10门诊）：白细胞计数4.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），红细胞计数2.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白75g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积23.5%（参考值35-45%），平均红细胞体积（MCV）118fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白含量（MCH）35pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）300g/L（参考值316-354g/L），血小板计数150×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），网织红细胞计数0.015（参考值0.005-0.015）。2.血清叶酸测定（2025-08-10入院后）：3.2nmol/L（参考值9.5-45.2nmol/L），明显降低。3.血清维生素B₁₂测定（2025-08-10入院后）：380pmol/L（参考值133-675pmol/L），在正常范围内。4.骨髓穿刺检查（2025-08-12）：骨髓增生活跃，粒系、红系均增生活跃，以红系增生为主，红系呈巨幼样变，可见巨中幼红细胞、巨晚幼红细胞，核染色质疏松，胞浆丰富；粒系可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞；巨核系无明显异常。符合巨幼细胞性贫血骨髓象改变，结合血清叶酸降低，考虑为叶酸缺乏所致。5.尿常规（2025-08-10入院后）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），尿胆原、尿胆红素正常。6.粪常规+潜血（2025-08-10入院后）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（-）。7.肝肾功能（2025-08-10入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素10μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L），肌酐65μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），均在正常范围内。8.电解质（2025-08-10入院后）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.3mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），均正常。（五）心理社会评估患者因面色苍白、乏力等症状影响日常生活，且对自身病情不了解，担心病情严重程度及治疗效果，存在焦虑情绪。患者已婚，丈夫在外打工，主要由其照顾家中老人和孩子，经济条件一般，担心治疗费用给家庭带来负担。患者性格内向，不善于与人沟通，遇到问题多自己承受，缺乏有效的心理支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与叶酸摄入不足、吸收障碍有关。2.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关。3.焦虑与对疾病认识不足、担心治疗效果及经济负担有关。4.知识缺乏：缺乏叶酸缺乏症的病因、治疗、饮食及预防相关知识。5.有受伤的风险与头晕导致体位性低血压有关。（二）护理目标1.患者营养状况得到改善，血清叶酸水平恢复至正常范围，血红蛋白水平逐渐升高。2.患者活动耐力逐渐增强，能够完成日常活动而无明显乏力、头晕症状。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握叶酸缺乏症的病因、治疗、饮食及预防相关知识。5.患者住院期间无受伤事件发生。（三）护理措施计划1.营养支持护理：遵医嘱给予叶酸制剂口服，指导患者合理饮食，增加富含叶酸食物的摄入，定期监测血清叶酸及血常规指标，评估营养改善情况。2.活动与休息指导：根据患者活动耐力情况，制定个性化的活动计划，指导患者合理休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，缓解患者的焦虑情绪，争取家属的支持与配合。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属进行叶酸缺乏症相关知识的健康教育，包括病因、临床表现、治疗方法、饮食注意事项及预防措施等。5.安全护理：评估患者头晕程度，指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然起立，必要时协助患者起身，病房内保持环境整洁、光线充足，避免障碍物，防止患者跌倒受伤。三、护理过程与干预措施（一）营养支持护理实施入院当日，遵医嘱给予叶酸片5mg口服，每日3次。向患者及家属讲解叶酸制剂的作用、用法、用量及注意事项，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。同时，对患者进行饮食评估，了解其饮食结构和饮食习惯，发现患者平素以素食为主，且蔬菜烹饪方式多为长时间炖煮，导致叶酸大量流失，饮食不规律，挑食明显。针对这些问题，为患者制定了详细的饮食计划：1.增加富含叶酸的食物摄入：指导患者多食用新鲜绿叶蔬菜，如菠菜、生菜、油麦菜、西兰花等，每日摄入量不少于500g；多吃动物肝脏，如猪肝、鸡肝等，每周食用1-2次，每次50-100g；增加豆类及豆制品、坚果、蛋类、瘦肉等食物的摄入，保证营养均衡。2.指导正确的烹饪方法：告知患者叶酸易溶于水且不耐热，蔬菜应尽量生食或急火快炒，避免长时间浸泡和炖煮，以减少叶酸的损失。例如，菠菜可以焯水后凉拌，西兰花可以清炒或蒸食。3.规律饮食：指导患者每日三餐定时定量，避免暴饮暴食或饥一顿饱一顿，早餐要吃好，午餐要吃饱，晚餐要适量。同时，纠正患者挑食的习惯，鼓励患者尝试多种食物。在护理过程中，每日询问患者的饮食情况，观察患者进食量及食欲变化。入院第3天，患者食欲较前有所改善，进食量增加约1/4，未再出现恶心症状。入院第7天，复查血常规示：血红蛋白82g/L，红细胞计数3.1×10¹²/L，MCV110fl，MCH33pg，MCHC305g/L。入院第10天，复查血清叶酸示：8.5nmol/L，较入院时明显升高，但仍低于正常范围，遵医嘱继续给予叶酸片口服。入院第14天，复查血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，MCV105fl，MCH32pg，MCHC308g/L；血清叶酸：12.3nmol/L，恢复至正常范围。（二）活动与休息指导实施入院初期，患者活动耐力较差，轻微活动后即出现乏力、头晕症状。评估患者活动耐力为Ⅰ级（只能在室内活动，不能外出），指导患者卧床休息，减少活动量，避免突然改变体位。卧床期间，协助患者进行床上翻身、四肢活动，防止肌肉萎缩和血栓形成。每日监测患者的生命体征，尤其是在活动后监测脉搏、呼吸变化，评估患者的耐受情况。入院第3天，患者乏力、头晕症状稍缓解，活动耐力有所提高，指导患者在病房内缓慢行走，每次行走时间不超过10分钟，每日2-3次。行走过程中，密切观察患者有无不适反应，如有头晕、心慌等症状，立即停止活动，卧床休息。入院第7天，患者活动耐力进一步增强，可在病房内自由活动，行走时间可延长至20分钟，每日3-4次。指导患者进行简单的日常活动，如自己穿衣、洗漱、进食等，逐渐增加活动量。入院第10天，患者可在医护人员陪同下到室外散步，每次散步时间30分钟左右，每日2次。散步过程中，提醒患者注意安全，避免剧烈运动。入院第14天，患者活动耐力基本恢复正常，可独立完成日常活动，如上下楼梯、外出购物等，无明显乏力、头晕症状。（三）心理护理实施入院当日，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态。患者表示对自己的病情很担心，不知道是什么原因引起的，也担心治疗不好会影响以后的生活。针对患者的焦虑情绪，向患者详细讲解叶酸缺乏症的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者叶酸缺乏症是可以治愈的，只要积极配合治疗，按时服药，合理饮食，很快就能康复。同时，向患者介绍病房环境、医护人员，让患者尽快熟悉环境，减少陌生感。在护理过程中，每日抽出一定时间与患者交流，倾听患者的诉说，了解患者的需求和感受，给予患者心理支持和安慰。当患者出现情绪波动时，及时进行疏导，鼓励患者保持乐观的心态。与患者家属取得联系，告知患者的病情和治疗情况，争取家属的支持与配合，让家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的鼓励。入院第5天，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员交流病情，积极配合治疗和护理。入院第10天，患者情绪稳定，对治疗充满信心，表示会严格遵守医嘱，按时服药，合理饮食。（四）健康教育实施入院第2天，采用口头讲解结合发放宣传资料的方式，向患者及家属进行叶酸缺乏症相关知识的健康教育。内容包括：1.病因：讲解叶酸缺乏的常见原因，如摄入不足（饮食结构不合理、挑食、烹饪方法不当等）、吸收障碍（胃肠道疾病等）、需求增加（妊娠期、哺乳期、生长发育期等）、药物影响（如甲氨蝶呤等）等，结合患者的情况，指出其叶酸缺乏主要与饮食摄入不足和烹饪方法不当有关。2.临床表现：介绍叶酸缺乏症的常见症状，如面色苍白、乏力、头晕、食欲减退、恶心、腹胀等，让患者及家属了解疾病的表现，以便及时发现病情变化。3.治疗方法：讲解叶酸制剂的作用、用法、用量及注意事项，告知患者需按医嘱服药，不可自行停药或增减剂量，定期复查血清叶酸和血常规，根据检查结果调整治疗方案。4.饮食注意事项：详细指导患者如何通过饮食补充叶酸，包括富含叶酸的食物种类、正确的烹饪方法、规律饮食的重要性等，为患者制定了出院后的饮食计划。5.预防措施：告知患者出院后要保持良好的饮食习惯，不挑食、不偏食，合理搭配膳食，注意食物的烹饪方法，避免叶酸流失。对于妊娠期、哺乳期女性，应适当增加叶酸的摄入，必要时在医生指导下补充叶酸制剂。入院第10天，对患者及家属进行健康教育效果评估，通过提问的方式了解其对叶酸缺乏症相关知识的掌握情况。患者及家属能够准确回答疾病的病因、临床表现、饮食注意事项等问题，表明健康教育达到了预期效果。（五）安全护理实施入院初期，患者头晕症状明显，评估其有跌倒受伤的风险。为患者采取了以下安全护理措施：1.环境安全：保持病房内地面清洁干燥，无积水、无障碍物；病房光线充足，夜间开启床头灯；将患者常用物品（如水杯、呼叫器等）放在患者伸手可及的地方。2.体位指导：指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”，即先平躺30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，确认无头晕不适后再行走。避免突然起立或快速转身。3.协助护理：对于患者的日常活动，如起身、行走、如厕等，必要时给予协助，防止患者跌倒。4.监测病情：密切观察患者头晕症状的变化，每日询问患者头晕的频率、程度，及时发现异常情况并采取相应措施。在住院期间，通过以上安全护理措施的实施，患者未发生跌倒、碰撞等受伤事件。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化饮食计划制定：针对患者饮食结构不合理、烹饪方法不当的问题，为患者制定了详细的个性化饮食计划，包括富含叶酸食物的种类、摄入量及正确的烹饪方法，使患者能够通过饮食有效补充叶酸，促进病情恢复。同时，每日询问患者饮食情况，及时调整饮食计划，确保饮食护理的有效性。2.循序渐进的活动指导：根据患者活动耐力的变化，制定了循序渐进的活动计划，从卧床休息到室内活动，再到室外活动，逐渐增加活动量，既保证了患者的休息，又避免了长期卧床导致的并发症，促进了患者活动耐力的恢复。3.全方位的心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，及时给予心理支持和疏导，同时争取家属的支持与配合，形成了医护患家属共同参与的心理护理模式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了叶酸缺乏症相关知识的健康教育，但在教育过程中，对于一些细节问题，如不同食物中叶酸的具体含量、特殊人群（如妊娠期女性）叶酸补充的具体剂量等，讲解不够深入详细，患者及家属对这些知识的掌握还不够全面。2.病情观察的细致度有待提高：在护理过程中，虽然密切观察了患者的主要症状和生命体征，但对于一些潜在的病情变化，如患者是否出现神经系统症状（如手脚麻木、感觉异常