腋动脉粥样硬化的护理个案

腋动脉粥样硬化的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休教师，因“左侧肩部及上肢间歇性疼痛、麻木3个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左侧肩部及上肢间歇性疼痛，呈钝痛，活动后加重，休息后可缓解，疼痛持续时间约5-10分钟，未予重视。1个月前疼痛频率增加，每日发作2-3次，伴左上肢麻木感，以肘部以下明显，遂至当地医院就诊，行上肢血管超声提示“左侧腋动脉内膜增厚，管腔狭窄约30%”，予“阿司匹林肠溶片100mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn”口服治疗，症状稍缓解。1周前患者上述症状再次加重，疼痛持续时间延长至20-30分钟，休息后缓解不明显，左上肢活动时麻木感加剧，影响日常生活，为求进一步诊治来我院，门诊以“左侧腋动脉粥样硬化”收入院。（三）既往史高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-10mmol/L；冠心病病史5年，曾于2022年行冠状动脉支架植入术（具体不详），术后规律服用“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片”（氯吡格雷片于术后1年停用）。否认慢性支气管炎、胃溃疡等其他慢性病史，否认手术、外伤史。（四）体格检查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧肩部无红肿、压痛，左上肢无肿胀，皮肤温度较右侧稍低，左侧腋动脉搏动减弱（搏动强度2级），右侧腋动脉搏动正常（搏动强度4级），左侧肱动脉、桡动脉搏动减弱（搏动强度2级），右侧肱动脉、桡动脉搏动正常（搏动强度4级），左上肢感觉减退，以肘部以下为著，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双侧下肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。2.影像学检查：上肢血管彩色多普勒超声（2025年9月8日，外院）：左侧腋动脉内膜增厚，最厚处约1.2mm，管腔狭窄约30%，血流速度稍增快，峰值流速约120-/s；右侧腋动脉未见明显异常。我院上肢血管CTA（2025年9月11日）：左侧腋动脉起始段至中段可见粥样硬化斑块形成，管腔狭窄约40%，远端血流尚可；双侧肱动脉、桡动脉、尺动脉未见明显狭窄或闭塞。心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数60%。（六）护理评估1.生理评估：患者左侧肩部及上肢间歇性疼痛、麻木，左上肢皮肤温度降低，动脉搏动减弱，感觉减退，肌力稍下降；存在高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，血脂异常，血糖控制欠佳。2.心理评估：患者因疾病反复发作，担心病情x及预后，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑；对疾病相关知识了解较少，治疗依从性尚可。3.社会评估：患者退休前为教师，家庭经济条件良好，家属支持度高，配偶及子女均能给予照顾和陪伴，但患者社交活动较少，住院期间易感到孤独。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与腋动脉粥样硬化导致肢体缺血有关。2.感知紊乱：与肢体缺血导致感觉减退有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与肢体缺血、感觉减退有关。4.焦虑：与担心疾病x及预后有关。5.知识缺乏：与对腋动脉粥样硬化的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。6.潜在并发症：肢体缺血坏死、出血、血栓形成等。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患者左侧肩部及上肢疼痛缓解，疼痛评分由入院时的6分降至3分以下。（2）患者左上肢感觉逐渐恢复，麻木感减轻。（3）患者左上肢皮肤保持完整，无破损、感染等情况。（4）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。（5）患者及家属掌握腋动脉粥样硬化的相关知识，能正确配合治疗和护理。（6）无护理相关并发症发生。2.长期目标（出院后3个月内）：（1）患者左侧肩部及上肢疼痛基本消失，肢体功能恢复正常。（2）患者血压、血糖、血脂控制在目标范围内。（3）患者能坚持健康的生活方式，治疗依从性良好。（4）无疾病复发及并发症发生。（三）护理措施1.一般护理：（1）环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免环境温度过低加重肢体缺血。定期开窗通风，每日2次，每次30分钟，保持空气新鲜。（2）休息与活动：指导患者卧床休息时抬高床头15-30°，避免长时间处于平卧位或坐位，以减轻肢体缺血症状。鼓励患者进行适当的活动，如床上肢体屈伸运动、握拳松拳运动，每日3-4次，每次15-20分钟，避免剧烈运动及过度劳累。活动时注意观察患者有无疼痛加重、头晕等不适，如有异常及时停止活动并报告医生。（3）饮食护理：给予低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入。每日食盐摄入量不超过5g，避免食用动物内脏、肥肉、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物；限制甜食及含糖饮料的摄入，多食用新鲜蔬菜（每日500g以上）、水果（每日200-350g，选择低糖分水果）、粗粮、豆制品等富含膳食纤维的食物。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒（已戒烟戒酒，鼓励其坚持）。2.病情观察：（1）生命体征监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，血压控制在130/80mmHg以下，如血压波动较大及时报告医生调整用药。（2）肢体情况观察：密切观察患者左侧上肢的皮肤温度、颜色、动脉搏动情况（腋动脉、肱动脉、桡动脉），每2小时触摸一次并记录。观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式，使用数字疼痛评分法（NRS）每日评估4次，记录疼痛变化情况。观察患者左上肢感觉及肌力变化，每日进行感觉功能和肌力评估，及时发现病情变化。（3）并发症观察：观察患者有无肢体缺血坏死的迹象，如皮肤苍白、发绀、发黑，感觉消失，肌力下降等；观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等，定期复查凝血功能；观察患者有无血栓形成的迹象，如肢体肿胀、疼痛加剧等。3.用药护理：（1）抗血小板药物：患者服用阿司匹林肠溶片100mgqd，指导患者于早餐后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者服药期间可能出现胃肠道不适、出血等不良反应，如出现黑便、呕血、牙龈出血等情况及时报告医生。（2）调脂药物：患者服用瑞舒伐他汀钙片10mgqn，指导患者于睡前服用。告知患者服药期间可能出现肝功能异常、肌肉疼痛等不良反应，定期复查肝肾功能及肌酸激酶。（3）降压药物：患者服用硝苯地平控释片30mgqd，指导患者整片吞服，不可掰开或咀嚼，以免影响药效。监测血压变化，根据血压情况遵医嘱调整用药剂量。（4）降糖药物：患者服用二甲双胍缓释片0.5gbid，指导患者于餐中或餐后服用，以减少胃肠道反应。监测空腹血糖及餐后2小时血糖，根据血糖情况遵医嘱调整用药剂量，告知患者服药期间可能出现腹泻、腹胀等不良反应。4.专科护理：（1）疼痛护理：当患者疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予对症处理，如冷敷（急性期）或热敷（缓解期），但注意温度适中，避免烫伤。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛。（2）肢体护理：保持患者左上肢清洁干燥，避免受压、碰撞及冷热刺激。指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免穿紧身衣或佩戴过紧的手表、手镯等。每日用温水清洗左上肢，水温控制在37-40℃，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥、皲裂。（3）血液循环维护：指导患者进行左上肢的功能锻炼，如握拳、伸指、屈伸肘关节等，促进血液循环。避免在左上肢进行静脉穿刺、测量血压等操作，以免加重肢体缺血。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.健康教育：（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解腋动脉粥样硬化的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等）、临床表现、治疗方法及并发症的预防等知识，提高患者及家属对疾病的认识。（2）用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知患者定期复查的项目及时间，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、上肢血管超声等。（3）生活方式指导：指导患者坚持低盐、低脂、低糖饮食，控制体重，适当运动，如散步、太极拳等，每日运动30分钟左右，每周运动5-6次。保持良好的作息习惯，避免熬夜。戒烟戒酒，避免情绪激动和精神紧张。（4）自我护理指导：指导患者学会自我监测血压、血糖，每日测量血压2次（早晚各一次），血糖2次（空腹及餐后2小时），并做好记录。指导患者观察肢体情况，如出现疼痛加重、麻木感加剧、皮肤颜色改变等异常情况及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年9月10日）患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。进行详细的体格检查，重点检查左侧上肢的皮肤温度、颜色、动脉搏动情况，发现左侧腋动脉、肱动脉、桡动脉搏动减弱，左上肢皮肤温度较右侧稍低，感觉减退。向患者及家属了解病史，完善护理评估。遵医嘱给予上心电监护，监测生命体征变化；建立静脉通路，给予生理盐水500ml静脉滴注；采集血常规、凝血功能、血脂、血糖、肝肾功能等实验室检查标本；协助患者完成上肢血管CTA、心电图、心脏超声等检查。向患者及家属讲解疾病相关知识及各项检查的目的、注意事项，缓解患者的紧张情绪。患者入院时疼痛评分6分，遵医嘱给予冷敷左肩部，每次15分钟，间隔30分钟一次，并指导患者进行深呼吸放松训练，30分钟后复查疼痛评分降至4分。（二）入院第2日（2025年9月11日）患者夜间睡眠尚可，未出现明显疼痛。晨间测量生命体征：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。左侧上肢皮肤温度较昨日略有升高，腋动脉、肱动脉、桡动脉搏动较昨日稍增强（搏动强度3级），疼痛评分3分，麻木感减轻。实验室检查结果回报：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L；肝肾功能基本正常。上肢血管CTA提示左侧腋动脉起始段至中段粥样硬化斑块形成，管腔狭窄约40%。主管医生查看患者后，调整治疗方案：在原有用药基础上，加用前列地尔注射液10μg加入生理盐水100ml中静脉滴注，qd，以改善肢体血液循环。责任护士向患者及家属讲解新加药物的作用及注意事项，严格按照医嘱调节输液速度，观察患者用药后的反应。指导患者进行左上肢握拳松拳运动，每次15分钟，每日3次。中午患者进食低盐、低脂、低糖饮食，进食量适中，无胃肠道不适。下午协助患者进行床上肢体屈伸运动，患者配合良好，运动过程中无不适。晚间患者情绪平稳，SAS评分降至52分。（三）入院第3日（2025年9月12日）患者生命体征平稳，BP128/78mmHg，空腹血糖7.2mmol/L。左侧上肢皮肤温度与右侧基本一致，腋动脉、肱动脉、桡动脉搏动正常（搏动强度4级），疼痛评分2分，麻木感明显减轻。患者对治疗效果满意，焦虑情绪缓解。责任护士继续加强病情观察，遵医嘱给予各项治疗护理措施。指导患者进行左上肢肘关节、肩关节的屈伸运动，每次20分钟，每日3次。向患者及家属进行详细的用药指导，强调按时服药的重要性。下午患者出现轻微胃肠道不适，表现为腹胀，考虑与服用二甲双胍缓释片有关，指导患者餐后服用药物，并顺时针按摩腹部，症状逐渐缓解。晚间患者睡眠良好，无疼痛发作。（四）入院第4-7日（2025年9月13日-9月16日）患者生命体征持续平稳，血压控制在125-135/75-85mmHg，空腹血糖控制在6.8-7.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-9.5mmol/L。左侧肩部及上肢疼痛基本消失，疼痛评分维持在1-2分，左上肢感觉恢复正常，肌力5级。患者情绪良好，SAS评分降至45分。期间继续遵医嘱给予前列地尔注射液静脉滴注，患者未出现不良反应。责任护士加强健康教育，指导患者掌握自我监测血压、血糖的方法，患者能正确测量并记录。指导患者制定详细的饮食计划和运动计划，患者及家属表示愿意积极配合。9月16日复查血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，较入院时有所下降。复查凝血功能正常。（五）入院第8-10日（2025年9月17日-9月19日）患者病情稳定，左侧上肢无疼痛、麻木感，皮肤温度、颜色正常，动脉搏动良好。血压、血糖、血脂控制在目标范围内。主管医生评估患者病情后，决定停用前列地尔注射液，继续口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、硝苯地平控释片、二甲双胍缓释片治疗。责任护士指导患者出院后的注意事项，包括用药、饮食、运动、自我护理等方面。为患者及家属发放健康教育手册，耐心解答其疑问。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了疾病相关知识和自我护理技能。9月19日，患者办理出院手续，责任护士协助患者整理物品，护送患者出院，并告知患者出院后定期复查的时间及联系x。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察细致：在患者入院后，责任护士密切观察患者左侧上肢的皮肤温度、颜色、动脉搏动、疼痛及感觉变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，入院当日患者疼痛评分较高，通过及时给予冷敷和放松训练，疼痛得到有效缓解；用药后密切观察药物不良反应，患者出现胃肠道不适时及时给予干预，症状得到改善。2.护理措施到位：针对患者的护理诊断，制定了全面、具体的护理措施，并严格落实。在一般护理方面，为患者创造了舒适的住院环境，指导患者合理休息与活动，给予科学的饮食指导；在专科护理方面，加强疼痛护理、肢体护理和血液循环维护，促进了患者肢体功能的恢复；在心理护理方面，通过沟通交流和健康教育，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心；在用药护理方面，详细指导患者用药方法及注意事项，提高了患者的治疗依从性。3.健康教育有效：通过多种形式的健康教育，如口头讲解、发放手册、示范操作等，使患者及家属全面掌握了腋动脉粥样硬化的相关知识、治疗方法、护理措施及自我监测技能，为患者出院后的康复奠定了基础。患者出院时能正确测量血压、血糖，掌握了合理的饮食和运动方法，了解了定期复查的重要性。（二）护理不足之处1.康复训练指导不够个性化：在患者的康复训练过程中，虽然制定了训练计划，但缺乏根据患者的具体情况（如体力、耐受度）进行个性化调整。例如，在指导患者进行肢体运动时，没有根据患者的反应及时调整运动强度和时间，可能导致患者在训练过程中出现疲劳或不适。2.心理护理深度不足：虽然对患者进行了心理护理，缓解了其焦虑情绪，但在与患者沟通交流时，对患者内心深处的担忧和恐惧挖掘不够深入，没有针对性地采取更有效的心理干预措施。例如