腋神经损伤后遗症的护理个案

腋神经损伤后遗症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，工人，因“外伤后右肩关节活动受限伴三角肌萎缩6个月”于2025年3月10日入院。患者6个月前因高处坠落致右肩部着地受伤，当时即感右肩部剧烈疼痛、活动受限，急送当地医院就诊。查体见右肩部肿胀明显，压痛阳性，肩关节主动活动不能，被动活动受限。急诊行右肩部X线检查示：右肱骨外科颈骨折，无明显移位。予以手法复位后三角巾悬吊固定4周，拆除固定后发现右肩关节外展无力，三角肌区域皮肤感觉减退，遂转诊至x医院，行右肩部MRI检查提示：腋神经走行区信号异常，考虑神经损伤；肌电图检查示：右腋神经运动传导速度减慢（32m/s，正常参考值>45m/s），波幅降低（0.8mV，正常参考值>2.0mV），三角肌肌电图可见纤颤电位。诊断为“右腋神经损伤后遗症”，给予营养神经药物（甲钴胺0.5mgtidpo）及康复锻炼指导，症状改善不明显，为求进一步系统护理及康复治疗收入我院。（二）主诉与现病史主诉：外伤后右肩关节活动受限伴三角肌萎缩6个月，加重1个月。现病史：患者6个月前高处坠落致右肱骨外科颈骨折，经复位固定后出现右肩关节外展困难，三角肌区域麻木。初始右肩关节可被动外展至90°，主动外展仅能达30°，三角肌轻度萎缩。近1个月来，自觉右肩关节外展力量无明显改善，三角肌萎缩较前加重，穿衣、梳头、举物等日常活动明显受限，夜间偶因肩部不适影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“右腋神经损伤后遗症”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳（入睡困难，每晚睡眠约5-6小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，配偶及子女健康。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（四）体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。2.专科检查：右肩部外观较左侧略塌陷，三角肌萎缩明显，肩峰下凹陷加深。右肩关节前屈120°，后伸40°，外展45°（主动）、120°（被动），内收30°，内外旋各30°；左侧肩关节前屈180°，后伸60°，外展180°，内收40°，内外旋各60°。右三角肌肌力2级（可在床面水平移动，但不能抵抗自身重力），冈上肌肌力3级，冈下肌肌力3级，小圆肌肌力3级。右三角肌区域皮肤痛觉、触觉减退（针刺觉评分3分，正常5分），温度觉存在。右肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理反射未引出。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年3月8日我院右肩部X线片示：右肱骨外科颈骨折线模糊，骨折愈合良好，无移位，肩关节间隙正常。2025年3月9日右肩部MRI示：右腋神经在四边孔处信号略增高，走行尚连续，三角肌肌纤维变细，肌间隙增宽，未见明显水肿信号。2.神经电生理检查：2025年3月10日肌电图检查示：右腋神经运动传导速度31m/s（正常参考值>45m/s），波幅0.7mV（正常参考值>2.0mV）；右三角肌见大量纤颤电位及正锐波，募集电位呈单纯相。右冈上肌、冈下肌肌电图大致正常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血糖5.3mmol/L，血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能正常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右肩关节主动外展功能严重受限（仅45°），三角肌肌力2级，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖），主要依赖他人协助完成穿衣、梳头、洗澡等上肢抬高动作。睡眠质量欠佳，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分7分（轻度睡眠障碍）。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时肩部疼痛评分为2分，活动时疼痛评分为4分。2.心理状态评估：患者因肩关节功能障碍影响工作及日常生活，病程长达6个月，治疗效果欠佳，出现焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）评分58分（中度焦虑），表现为对康复前景担忧，情绪低落，主动沟通意愿不强。3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心体贴，能提供生活上的照顾，但对腋神经损伤的康复知识了解较少，无法给予专业的康复指导。患者所在单位已批准其病假，但担心长期误工影响职业发展。4.疾病认知评估：患者对腋神经损伤的病因、病理生理过程、康复治疗的重要性及预后了解不足，存在“急于求成”的心理，康复锻炼时因疼痛易产生抵触情绪，依从性欠佳。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与腋神经损伤致三角肌肌力下降、肩关节活动受限有关。2.焦虑：与病程长、康复效果欠佳、担心日常生活及职业发展有关。3.睡眠形态紊乱：与肩部疼痛、焦虑情绪有关。4.知识缺乏：与对腋神经损伤的康复知识、功能锻炼方法不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期肩关节活动受限导致*局部皮肤受压、摩擦有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者右肩关节主动外展角度提高至60°，三角肌肌力提升至3级（能抵抗自身重力完成动作）。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。患者睡眠质量改善，PSQI评分降至5分以下，夜间睡眠时间达7-8小时。患者能复述腋神经损伤康复的相关知识及正确的功能锻炼方法。患者右肩部皮肤完整，无红肿、破损。2.中期目标（入院3-4周）：患者右肩关节主动外展角度提高至90°，三角肌肌力提升至3+级（能抵抗轻度阻力完成动作）。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下，能主动参与康复治疗。患者睡眠质量良好，PSQI评分降至3分以下，无因肩部不适影响睡眠的情况。患者能独立完成日常生活活动，ADL评分提升至85分以上（轻度依赖或独立）。患者及家属能熟练掌握家庭康复锻炼方法。3.长期目标（出院后3个月）：患者右肩关节主动外展角度达120°，三角肌肌力提升至4级（能抵抗中度阻力完成动作）。患者无焦虑情绪，心理状态良好，能正常回归家庭及工作。患者肩关节功能稳定，日常生活活动完全独立，ADL评分达95分以上。患者能坚持长期家庭康复锻炼，无并发症发生。（三）护理措施制定1.躯体活动障碍的护理措施：体位护理：指导患者休息时取仰卧位，在右肩部下方垫一薄枕（高度约5-8-），维持肩关节轻度外展（30°-45°）位，避免肩关节内收、内旋位长时间压迫；坐位时使用靠垫支撑右肘部，减轻肩部负重。被动功能锻炼：由责任护士或康复师协助患者进行右肩关节被动外展、前屈、后伸、内外旋训练，每次15-20分钟，每日2次。动作轻柔缓慢，避免暴力操作，以防加重神经损伤。被动外展训练时，从30°开始，逐渐增加角度，每周评估1次，根据患者耐受情况调整训练强度。主动辅助功能锻炼：使用滑轮、悬吊带等辅助器具进行右肩关节主动辅助外展训练，患者借助器械力量完成动作，逐渐减少辅助力度。每次训练10-15分钟，每日2次。训练过程中强调患者主动用力，增强三角肌的主动收缩能力。肌力训练：针对三角肌进行特异性肌力训练，如空手抓握、抗阻外展训练（使用弹力带）。初始阶段采用空手训练，每次10-15组，每组10次；待肌力提升至3级后，逐渐增加弹力带阻力，每组15次，每日2次。训练时注意动作标准，避免代偿动作。物理因子治疗：遵医嘱给予右肩部低频脉冲电刺激治疗（三角肌区域），每次20分钟，每日1次，促进神经再生及肌肉收缩；给予红外线照射治疗，每次15分钟，每日1次，改善*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。2.焦虑的护理措施：心理沟通：责任护士每日与患者沟通30分钟，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因及程度，给予情感支持和鼓励。向患者介绍腋神经损伤的康复过程及成功案例，增强其康复信心。放松训练：指导患者进行深呼吸放松法、渐进式肌肉放松训练，每次15-20分钟，每日2次。具体方法：取舒适卧位，闭眼，缓慢深呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），同时逐渐放松全身肌肉，从足部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部及面部肌肉。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与患者的康复过程，给予心理上的安慰和生活上的帮助。定期组织家属座谈会，向家属讲解疾病知识及心理护理方法，提高家属的支持能力。社交互动：鼓励患者参与科室组织的病友交流活动，与其他康复期患者分享经验，相互支持，减少孤独感。3.睡眠形态紊乱的护理措施：疼痛管理：睡前30分钟评估患者疼痛情况，若NRS评分≥3分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpo），并配合肩部热敷（40-45℃），每次15分钟，缓解疼痛。睡眠环境优化：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和。指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免剧烈运动及情绪激动。睡眠习惯培养：指导患者建立规律的作息时间，每日固定上床及起床时间，即使周末也不打乱作息。睡前可听轻柔的音乐、阅读轻松的书籍，促进睡眠。心理干预：若患者因焦虑影响睡眠，睡前可再次进行放松训练，帮助其缓解焦虑情绪，进入睡眠状态。4.知识缺乏的护理措施：健康宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教。内容包括：腋神经损伤的病因、病理生理过程、康复治疗的原则及预期效果、功能锻炼的具体方法及注意事项、并发症的预防等。每周组织1次健康讲座，时间30-40分钟。示范与指导：责任护士亲自示范功能锻炼的动作，指导患者及家属进行模仿训练，确保动作标准。对患者在锻炼过程中出现的错误动作及时纠正，讲解错误动作的危害。提问与反馈：每日提问患者及家属关于康复知识及锻炼方法的掌握情况，根据反馈结果调整宣教内容和方式。鼓励患者及家属提出疑问，耐心解答。出院指导：出院前为患者制定详细的家庭康复计划，包括锻炼内容、时间、强度及频率，并发放图文版指导手册。告知患者定期复查的时间及重要性。5.有皮肤完整性受损风险的护理措施：皮肤评估：每日评估患者右肩部及上肢皮肤情况，重点检查肩胛部、肘部等易受压部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压疮等。体位变换：指导患者每2小时变换1次体位，避免长时间保持同一姿势。卧床时可采用左侧卧位、右侧卧位（右肩下垫软枕）、仰卧位交替进行。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭右肩部皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦损伤皮肤。营养支持：指导患者合理饮食，增加蛋白质、维生素及矿物质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强皮肤的抵抗力。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（1-7天）患者入院第1天，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、医护人员及住院须知。完成全面的护理评估，建立护理当案。针对患者焦虑情绪，主动与其沟通，倾听其对疾病的担忧，向其介绍科室的康复设备及成功康复案例，初步缓解其焦虑。遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，并开始进行右肩部红外线照射治疗，每次15分钟，每日1次。指导患者取仰卧位时右肩下垫薄枕，维持肩关节轻度外展位。入院第2天，开始协助患者进行右肩关节被动功能锻炼，包括外展、前屈、后伸训练，初始外展角度为30°，每次训练15分钟，每日2次。训练过程中患者诉肩部轻微疼痛，NRS评分3分，给予*局部热敷后疼痛缓解。指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日2次。下午组织患者参加病友交流活动，使其与其他康复期患者建立联系。入院第3天，患者右肩部皮肤无红肿、破损，睡眠质量较前改善，夜间睡眠时间达6小时。继续进行被动功能锻炼，外展角度逐渐增加至40°。开始使用滑轮进行主动辅助外展训练，每次10分钟，每日2次。责任护士示范动作要领，患者初步掌握。向患者及家属发放腋神经损伤康复知识手册，进行首次健康宣教，讲解疾病的基本常识及功能锻炼的重要性。入院第5天，患者右肩关节被动外展角度达60°，主动辅助外展角度达50°。三角肌肌力较前略有改善，可完成部分主动收缩动作。焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分。睡眠质量进一步改善，PSQI评分降至6分。遵医嘱增加低频脉冲电刺激治疗，每次20分钟，每日1次，刺激部位为三角肌区域。指导患者进行空手抓握训练，每次10组，每组10次，每日2次。入院第7天，进行周护理评估：患者右肩关节主动外展角度达55°，被动外展角度达70°，三角肌肌力接近3级。SAS评分52分，PSQI评分5分，夜间睡眠时间达7小时。患者能复述部分康复知识，主动锻炼的积极性有所提高。右肩部皮肤完整，无异常。根据评估结果，调整下周护理计划，增加主动辅助锻炼的时间至15分钟，被动外展角度逐渐增加至80°。（二）入院中期（8-21天）入院第8天，患者右肩关节主动外展角度达60°，三角肌肌力提升至3级，达到短期目标中的肌力及活动度要求。开始进行抗阻外展训练，使用弹力带（阻力级别1级），每次10组，每组10次，每日2次。训练过程中强调患者主动用力，避免代偿动作。继续进行低频脉冲电刺激及红外线照射治疗。入院第10天，患者诉抗阻训练时肩部疼痛略有加重，NRS评分4分，遵医嘱调整弹力带阻力为0级，减少每组训练次数至8次，并延长训练间隔时间。给予睡前口服布洛芬缓释胶囊0.3g，疼痛缓解。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每次20分钟，每日2次，进一步缓解焦虑情绪。入院第14天，进行两周护理评估：患者右肩关节主动外展角度达75°，被动外展角度达90°，三角肌肌力3级。SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。PSQI评分降至4分，睡眠质量良好。患者能独立完成部分日常生活活动，如自行进食、穿衣（需少量协助），ADL评分提升至75分。能熟练掌握被动及主动辅助锻炼方法，并能复述康复知识要点。右肩部皮肤完整。调整护理计划，将抗阻训练弹力带阻力恢复至1级，每组训练次数增加至12次；被动外展角度逐渐增加至100°；主动辅助锻炼时间延长至20分钟。入院第17天，患者右肩关节主动外展角度达85°，三角肌肌力3级+。开始进行日常生活活动能力训练，如梳头、刷牙、拧毛巾等，每次训练15分钟，每日2次。训练过程中护士在旁指导，纠正患者的代偿动作，鼓励其独立完成。家属参与患者的训练过程，学习家庭康复方法。入院第21天，进行三周护理评估：患者右肩关节主动外展角度达90°，被动外展角度达110°，三角肌肌力3级+，达到中期目标中的肌力及活动度要求。SAS评分降至38分，无明显焦虑情绪，能主动与医护人员沟通康复x。PSQI评分降至3分，睡眠质量良好。患者能独立完成大部分日常生活活动，ADL评分提升至88分。患者及家属能熟练掌握家庭康复锻炼方法。调整护理计划，增加抗阻训练的阻力级别至2级，每组训练次数增加至15次；主动外展训练强调增加活动范围的稳定性。（三）入院后期（22-28天）入院第22天，患者右肩关节主动外展角度稳定在90°，开始进行肩关节稳定性训练，如患肢持球（重量500g）静态保持训练，每次保持10秒，每组10次，每日2次。继续进行日常生活活动能力训练，增加训练难度，如提物（重量1kg）训练。入院第25天，患者右肩关节主动外展角度达100°，三角肌肌力接近4级。抗阻训练过程中能抵抗2级弹力带阻力完成15次动作。患者已能独立完成所有日常生活活动，如穿衣、梳头、洗澡、做饭等，ADL评分提升至92分。责任护士为患者制定详细的家庭康复计划，包括每日锻炼内容、时间、强度及频率，并进行详细讲解和示范。入院第28天，进行四周护理评估（出院评估）：患者右肩关节主动外展角度达105°，被动外展角度达120°，三角肌肌力3级+（接近4级）。SAS评分35分，心理状态良好。PSQI评分2分，睡眠质量优。ADL评分95分，日常生活活动完全独立。右肩部皮肤完整，无并发症发生。患者及家属能熟练掌握家庭康复计划内容，并表示会坚持长期锻炼。患者对护理工作满意，准予出院。（四）出院指导1.康复锻炼指导：每日坚持进行右肩关节功能锻炼，包括主动外展、前屈、后伸训练（每次20分钟，每日2次）；抗阻外展训练（使用2级弹力带，每组15次，每日2次）；稳定性训练（持球静态保持，重量逐渐增加至1kg，每次保持15秒，每组10次，每日2次）；日常生活活动能力训练（如提物、扫地等家务劳动）。锻炼时注意循序渐进，避免过度劳累及暴力动作。2.用药指导：继续口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，服用1个月后复查，根据医嘱调整用药。若肩部疼痛明显，可短期服用布洛芬缓释胶囊（0.3gpoprn），但避免长期服用。3.生活指导：保持良好的作息习惯，避免熬夜。注意肩部保暖，避免受凉。饮食均衡，增加蛋白质、维生素的摄入。戒烟限酒，避免烟酒对神经再生的不良影响。4.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括肩关节活动度测量、肌力评估、肌电图检查等。若出现肩部疼痛加重、活动度下降、皮肤麻木加重等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施为期4周的系统护理干预，取得了较好的护理效果。患者的右肩关节功能得到明显改善，主动外展角度从入院时的45°提升至出院时的105°，三角肌肌力从2级提升至3级+，接近4级；日常生活活动能力从中度依赖（ADL评分65分）提升至完全独立（ADL评分95分）。患者的焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分从58分降至35分；睡眠质量显著改善，PSQI评分从7分降至2分。患者及家属掌握了腋神经损伤的康复知识及家庭康复锻炼方法，护理满意度较高。整个护理过程中，患者未发生皮肤完整性受损等并发症。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划：根据患者的病情特点、心理状态及康复需求，制定了短期、中期、长期相结合的个性化护理计划，并根据患者的康复x及时调整护理措施，确保护理的针对性和有效性。例如，在患者抗阻训练出现疼痛加重时，及时调整弹力带阻力及训练强度，避免因过度训练导致损伤。2.多维度心理干预：针对患者的焦虑情绪，采用心理沟通、放松训练、家庭支持、社交互动等多维度心理干预措施，不仅缓解了患者的焦虑，还增强了其康复信心和主动参与康复的积极性。例如，通过病友交流活动，让患者感受到同伴支持，减少了孤独感。3.康复训练的系统性与循序渐进：康复训练遵循“被动-主动辅助-主动-抗阻-稳定性”的原则，循序渐进地增加训练难度和强度，同时结合物理因子治疗，促进神经再生和肌肉功能恢复。训练过程中注重动作的规范性，避免代偿动作，提高了训练效果。4.健康宣教的多样化：采用口头讲解、图文手册、视频演示、示范指导等多种方式进行健康宣教，并通过提问与反馈及时了解患者及家属的掌握情况，确保宣教效果。出院时制定详细的家庭康复计划，为患者出院后的长期康复提供了保障。（三）护理过程中存在的问题1.康复训练的依从性有待提高：患者在入院初期因疼痛及焦虑情绪，对康复训练存在一定的抵触心理，训练时偶尔出现敷衍了事的情