腋下皮肤良性肿瘤的护理个案

腋下皮肤良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，汉族，某企业行政人员，于2025年8月10日因“发现右腋下肿物3年，进行性增大1年”入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3年前无意间发现右腋下有一黄豆大小肿物，质地柔软，无疼痛、瘙痒，无红肿、破溃，未予重视。近1年来，患者自觉肿物逐渐增大，增至鸡蛋大小，偶有轻微胀痛感，活动时明显，无发热、盗汗，无体重减轻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右腋下皮肤肿物”收入我科。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）身体评估T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重63kg，BMI：24.0kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右腋下可见一大小约5.0-×4.0-×3.0-肿物，位于腋毛区下方，距腋窝顶点约3-，肿物呈椭圆形，边界清楚，质地中等偏软，表面光滑，活动度可，与皮肤无粘连，无红肿、破溃及渗液，压痛（±），皮温正常。挤压肿物无分泌物溢出，肿物表面皮肤感觉正常。左侧腋下未触及异常肿物。（四）辅助检查1.超声检查（2025年8月10日，我院门诊）：右腋下可见一不均质回声团，大小约5.2-×4.1-×3.2-，边界清晰，形态规则，包膜完整，内部回声不均匀，可见散在点状强回声，CDFI：其内可见少量血流信号。超声提示：右腋下良性肿物，考虑脂肪瘤可能性大。2.血常规（2025年8月10日，我院门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数225×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能（2025年8月10日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质（2025年8月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项指标均正常。5.传染病筛查（2025年8月10日，我院门诊）：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性；丙肝抗体阴性；梅毒螺旋体抗体阴性；人类免疫缺陷病毒抗体阴性。6.心电图（2025年8月10日，我院门诊）：窦性心律，心率76次/分，心电图大致正常。7.胸部X线片（2025年8月10日，我院门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示心肺未见明显异常。（五）护理评估1.生理功能评估：患者生命体征平稳，无基础疾病，身体状况良好，能够耐受手术治疗。右腋下肿物偶有胀痛感，活动时加重，影响患者日常活动舒适度。2.心理状态评估：患者对疾病认识不足，担心肿物性质为恶性，且害怕手术疼痛及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者已婚，配偶及子女均健康，家庭关系和睦，配偶及子女对患者关心体贴，能够给予情感及经济支持。患者单位同事关系融洽，可给予一定的工作上的支持。4.疾病认知评估：患者对腋下良性肿瘤的病因、治疗方法、术后护理及预后了解较少，存在知识缺乏的问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与腋下肿物压迫及手术创伤有关。2.焦虑：与担心肿物性质、手术效果及术后恢复有关。3.知识缺乏：缺乏腋下良性肿瘤的相关知识、手术前后护理及康复知识。4.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、术后渗血渗液及敷料摩擦有关。5.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降及切口污染有关。6.活动无耐力：与手术创伤、疼痛及术后卧床有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，疼痛评分控制在3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗护理。3.患者能够掌握腋下良性肿瘤的相关知识、手术前后护理及康复知识，能够正确进行自我护理。4.患者手术切口愈合良好，无皮肤破损、渗血渗液及感染发生。5.患者术后无感染征象，体温正常，血常规指标正常，切口无红肿、热痛及脓性分泌物。6.患者术后活动能力逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动，无活动受限。（三）护理措施计划1.疼痛管理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如心理疏导、分散注意力、药物镇痛等。2.焦虑情绪干预：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者讲解疾病的性质、治疗方法及预后，介绍成功案例，给予心理支持和安慰。3.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解腋下良性肿瘤的相关知识、手术前后的注意事项、术后康复训练方法等。4.皮肤完整性维护：保持手术切口敷料清洁干燥，及时更换渗湿的敷料，观察切口有无渗血渗液、红肿等情况，指导患者避免摩擦切口部位皮肤。5.感染预防：严格执行无菌操作技术，保持手术切口清洁，遵医嘱使用抗生素，监测患者体温、血常规等指标，观察切口有无感染征象。6.活动指导：根据患者术后恢复情况，指导患者循序渐进地进行活动，从床上活动到床边活动再到室内外活动，避免剧烈运动，防止切口裂开。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理1.入院接待：热情接待患者及家属，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续，安置床位，测量生命体征并记录。2.病史采集与评估：详细询问患者的病史、过敏史、用药史等，进行全面的身体评估，重点评估腋下肿物的情况，完成护理评估单的填写。3.健康教育：向患者及家属介绍疾病的相关知识，如腋下良性肿瘤的常见类型、病因、临床表现及治疗方法等，告知患者各项检查的目的、方法及注意事项，指导患者配合检查。4.心理护理：患者入院时焦虑情绪明显，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者讲解手术的必要性及安全性，介绍手术医生的经验和技术，展示同类患者术后康复的案例图片，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，患者情绪逐渐稳定。5.饮食与休息指导：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，保证营养均衡。告知患者保证充足的睡眠，有利于身体恢复，指导患者养成良好的作息习惯。（二）术前1天护理1.病情观察：监测患者生命体征，观察患者精神状态及腋下肿物情况，无异常变化。2.术前准备：（1）皮肤准备：协助患者进行全身清洁，重点清洁右腋下皮肤，剃除腋毛，范围包括肿物周围15-区域，动作轻柔，避免损伤皮肤，清洁后用无菌纱布擦干。（2）胃肠道准备：告知患者术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）药物准备：遵医嘱为患者进行抗生素皮试，结果为阴性。准备好术前需要使用的药物，如镇静剂等。（4）物品准备：指导患者准备好术后需要的物品，如宽松的衣物、毛巾等。3.健康教育：向患者及家属详细介绍手术过程、麻醉方式、手术时间及术后可能出现的情况，如疼痛、切口渗血等，告知患者术后的注意事项，如体位、活动、饮食等。指导患者进行术前深呼吸、有效咳嗽训练，以预防术后肺部并发症。4.心理护理：患者术前仍有轻微焦虑，责任护士再次与患者沟通，给予鼓励和支持，告知患者各项准备工作已就绪，让患者放心。患者表示愿意配合手术治疗。5.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调节病房温度和湿度适宜，指导患者放松心情，必要时遵医嘱给予镇静剂，帮助患者保证充足的睡眠。（三）手术当天护理1.术前护理：（1）晨起监测患者生命体征：T：36.4℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：120/78mmHg，生命体征平稳。（2）协助患者更换手术衣，去除身上的饰品、假牙等，留置静脉留置针，遵医嘱给予术前用药。（3）与手术室护士进行患者交接，核对患者信息、手术部位、手术名称等，确保无误。2.术后护理：（1）返回病房：患者于10:00手术结束，在全麻清醒后由手术室护士护送返回病房，责任护士热情接待，协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即测量生命体征：T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：128/82mmHg，生命体征平稳。（2）切口护理：观察右腋下手术切口敷料情况，敷料整洁，无明显渗血渗液。告知患者保持切口敷料清洁干燥，避免摩擦和污染。（3）疼痛护理：患者返回病房后诉切口疼痛，疼痛评分4分。责任护士首先给予心理疏导，分散患者注意力，如与患者聊天、播放患者喜欢的音乐等。30分钟后评估疼痛评分仍为3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。1小时后再次评估疼痛评分，降至2分，患者表示疼痛明显减轻。（4）体位护理：术后6小时内指导患者取平卧位，6小时后协助患者取半卧位，以减轻切口张力，缓解疼痛。告知患者避免右侧卧位，防止压迫切口。（5）饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，指导患者进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、刺激性食物。（6）活动护理：术后6小时内指导患者卧床休息，可进行床上四肢活动，如握拳、屈伸膝关节等。6小时后协助患者在床上坐起，逐渐在床边站立、行走，活动量由小到大，避免剧烈活动。（7）病情观察：密切观察患者生命体征变化，每小时测量一次，直至生命体征平稳。观察患者精神状态、切口情况、有无出血、感染等并发症征象。术后24小时内共测量生命体征8次，均平稳。（四）术后1-3天护理1.病情观察：（1）生命体征监测：每天测量生命体征4次，T：36.3-36.7℃，P：72-80次/分，R：18-20次/分，BP：118-125/75-80mmHg，生命体征均平稳。（2）切口观察：每天观察手术切口敷料情况，术后第一天切口敷料有少量淡红色渗血，及时更换敷料，观察切口边缘皮肤无红肿、热痛，切口深度适宜，无裂开迹象。术后第二天、第三天切口敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘皮肤色泽正常。（3）*局部症状观察：患者术后第一天诉切口轻微疼痛，疼痛评分2分，未给予药物镇痛，通过分散注意力后疼痛可缓解。术后第二天、第三天疼痛逐渐减轻，疼痛评分降至1分以下。2.切口护理：每天用碘伏消毒手术切口周围皮肤，更换无菌敷料，严格执行无菌操作技术，防止切口感染。更换敷料时动作轻柔，避免牵拉切口，观察切口愈合情况。3.疼痛护理：继续评估患者疼痛程度，鼓励患者采用非药物镇痛方法，如听音乐、聊天、深呼吸等。患者疼痛程度较轻，未再使用镇痛药物。4.活动指导：根据患者术后恢复情况，逐渐增加活动量。术后第一天协助患者在室内行走5-10分钟，每天2-3次；术后第二天行走时间延长至15-20分钟，每天3-4次；术后第三天可独立在室内外行走，行走时间根据患者体力情况而定，避免过度劳累。指导患者进行上肢功能锻炼，如缓慢抬高患肢、屈伸肘关节等，动作轻柔缓慢，避免过度用力，防止切口裂开。5.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如鸡肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进切口愈合和身体恢复。鼓励患者多饮水，保持大小便通畅。6.心理护理：患者术后恢复良好，心情愉悦，焦虑情绪完全缓解。责任护士与患者沟通交流，了解患者的需求，给予鼓励和支持，增强患者康复的信心。（五）术后4-7天护理1.病情观察：（1）生命体征监测：每天测量生命体征2次，均在正常范围。（2）切口观察：手术切口愈合良好，切口边缘整齐，无红肿、热痛及脓性分泌物，肉芽组织生长良好。术后第七天检查切口，已达到拆线标准。（3）上肢功能观察：患者上肢活动能力逐渐恢复，能够完成梳头、穿衣、吃饭等日常生活活动，无活动受限。2.切口护理：术后第四天至第六天继续每天更换切口敷料，保持切口清洁干燥。术后第七天，遵医嘱为患者拆除手术切口缝线，拆线过程顺利，患者无明显疼痛。拆线后用无菌纱布覆盖切口24小时，观察切口无渗血渗液。3.活动指导：指导患者逐渐增加上肢活动范围和强度，如进行肩关节外展、内收、旋转等运动，每次运动10-15分钟，每天3-4次。告知患者避免提重物、剧烈运动，防止切口裂开或影响切口愈合。4.健康教育：向患者及家属讲解术后康复的注意事项，如切口护理、活动禁忌、饮食调理等。告知患者术后可能出现的情况，如切口瘙痒，指导患者避免搔抓，可用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭。5.出院指导准备：评估患者身体恢复情况，整理患者的病历资料，为患者办理出院手续做好准备。（六）出院当天护理1.病情评估：患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，无红肿、渗液及感染征象，上肢活动正常，能够独立完成日常生活活动。患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅。2.出院指导：（1）切口护理：告知患者出院后继续保持切口清洁干燥，避免摩擦和污染，拆线后3天内避免洗澡，3天后可进行淋浴，但避免用力揉搓切口部位。如发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，应及时来院就诊。（2）活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动，术后1个月内避免提重物。继续进行上肢功能锻炼，逐渐恢复上肢正常功能。（3）饮食指导：保持饮食清淡、易消化、营养均衡，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（4）复查指导：告知患者术后1个月来院复查，复查项目包括切口检查、上肢功能评估等。如期间出现任何不适，应及时就诊。3.心理支持：鼓励患者保持良好的心态，积极面对生活，告知患者疾病已治愈，无需担心，增强患者的自信心。4.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理好患者的物品，护送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了个性化的心理干预措施。入院时患者焦虑情绪明显，通过讲解疾病知识、介绍成功案例等方式缓解患者焦虑；术前患者仍有轻微焦虑，再次给予鼓励和支持；术后患者恢复良好，及时给予肯定和表扬，增强患者康复信心。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪得到有效缓解，能够积极配合治疗护理。2.疼痛管理规范有效：严格按照疼痛评估流程，及时评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的镇痛措施。术后患者疼痛评分4分时，首先采用非药物镇痛方法，效果不佳时再给予药物镇痛，既避免了过度依赖药物镇痛，又有效缓解了患者的疼痛。整个护理过程中，患者疼痛程度得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划，从床上活动到床边活动再到室内外活动，从简单的四肢活动到上肢功能锻炼，逐渐增加活动量和活动强度。康复训练过程中，密切观察患者的反应，及时调整训练计划，确保患者安全有效地进行康复训练，促进了患者上肢功能的恢复。4.健康教育全面系统：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、手术前后护理、康复训练、出院指导等方面，贯穿于整个护理过程中。通过健康教育，患者及家属对疾病有了更全面的认识，能够正确进行自我护理和康复训练，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.疼痛评估频次不足：在患者术后恢复过程中，虽然对患者的疼痛进行了评估，但评估频次还不够，尤其是在患者活动后和夜间，未能及时评估患者的疼痛变化情况，可能会影响疼痛护理的及时性和有效性。2.康复训练指导不够细致：在指导患者进行上肢功能锻炼时，虽然制定了训练计划，但对于训练的具体动作要领、训练强度的掌握等方面指导不够细致，患者在训练过程中可能存在动作不规范的情况，影响训练效果。3.出院随访计划不完善：虽然对患者进行了出院指