医源性垂体功能减退症的护理个案

医源性垂体功能减退症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，汉族，中学教师，因“垂体瘤术后5年，乏力、怕冷、体重增加3月，意识模糊1天”于2025年7月12日急诊入院。患者5年前因“垂体催乳素瘤（直径约1.8-）”在全麻下行经鼻蝶窦垂体瘤切除术，术后病理提示良性腺瘤，术后规律服用“溴隐亭2.5mgbid”治疗6个月，自行停药后未定期复查。近3月无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴畏寒、怕冷，皮肤干燥，食欲减退但体重较前增加约5kg，记忆力下降，注意力不集中，偶有头晕，无头痛、恶心呕吐，无视力下降及视野缺损。1天前患者晨起时出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂送至我院急诊。（二）主诉与现病史主诉：垂体瘤术后5年，乏力、怕冷、体重增加3月，意识模糊1天。现病史：患者5年前因垂体催乳素瘤行手术治疗，术后短期服药后停药未随访。3月前逐渐出现全身乏力，以双下肢明显，爬2层楼梯即需休息；畏寒明显，即使夏季也需穿着长袖衣物；皮肤干燥脱屑，毛发干枯易脱落；食欲较前减少约1/3，但体重在3月内增加5kg，伴腹胀、便秘，每3-4天排便一次。同时出现记忆力减退，经常忘记备课内容，注意力难以集中。1天前凌晨4点家属发现患者意识模糊，呼唤后能睁眼，但对时间、地点定向力障碍，问答不连贯，无抽搐、口吐白沫，无大小便失禁。急诊查随机血糖3.2mmol/L，血常规：白细胞3.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白105g/L；血电解质：钠128mmol/L，氯95mmol/L，钾3.8mmol/L；甲状腺功能：TSH0.15mIU/L，FT32.1pmol/L，FT49.2pmol/L；皮质醇（8am）3.5μg/dL；催乳素15ng/mL。急诊以“垂体功能减退症？低血糖、低钠血症”收入内分泌科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前行垂体瘤切除术，无外伤史；否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5天，近1年月经紊乱，周期35-60天，经量明显减少。婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及子女健康。家族史：否认遗传性疾病史。（四）体格检查T36.2℃，P65次/分，R18次/分，BP95/60mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。身高160-，体重68kg，BMI26.56kg/m²。意识模糊，嗜睡状态，呼之能应，查体合作欠佳。全身皮肤干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。毛发稀疏，眉毛外1/3轻度脱落。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：急诊血常规：白细胞3.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20%-40%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板150×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。急诊血生化：葡萄糖3.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），钠128mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），磷1.2mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。甲状腺功能全套：TSH0.15mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT32.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT49.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），TT31.0nmol/L（参考值1.3-3.1nmol/L），TT465nmol/L（参考值66-181nmol/L）。肾上腺皮质功能：皮质醇（8am）3.5μg/dL（参考值6-23μg/dL），皮质醇（4pm）2.1μg/dL（参考值2-10μg/dL），促肾上腺皮质激素（ACTH）10pg/mL（参考值7-63pg/mL）。性激素全套：催乳素15ng/mL（参考值5.18-26.53ng/mL），雌二醇25pg/mL（参考值27-122pg/mL），孕酮0.3ng/mL（参考值0.2-1.5ng/mL），促luan泡生成素5.2IU/L（参考值3.8-8.7IU/L），促黄体生成素2.1IU/L（参考值2.1-10.9IU/L），睾酮0.2nmol/L（参考值0.2-1.0nmol/L）。生长激素（GH）0.3ng/mL（参考值0.06-5ng/mL），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）85ng/mL（参考值110-300ng/mL）。肝肾功能、心肌酶谱未见明显异常。凝血功能正常。2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：垂体窝扩大，垂体组织变薄，高度约3mm，增强扫描可见垂体强化不均匀，未见明显占位性病变，蝶窦内可见少许黏膜增厚。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，心率65次/分，大致正常心电图。神经心理评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分22分（参考值≥27分为正常），提示轻度认知功能障碍。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前处于嗜睡状态，存在低血糖（3.2mmol/L）、低钠血症（128mmol/L）、低钙血症（2.1mmol/L）；甲状腺功能减退（FT3、FT4降低，TSH降低）；肾上腺皮质功能减退（皮质醇降低）；生长激素缺乏（IGF-1降低）；性激素紊乱（雌二醇降低）。主要症状包括乏力、畏寒、皮肤干燥、毛发脱落、腹胀便秘、意识模糊等。生命体征相对稳定，但血压偏低（95/60mmHg），体温偏低（36.2℃）。2.心理状态评估：患者因意识模糊，暂时无法进行深入心理沟通，但家属反映患者近3月因身体不适、记忆力下降，出现情绪低落、焦虑，担心影响工作和生活，对疾病预后感到担忧。3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭经济条件良好，有固定工作单位，同事关系融洽，社会支持系统完善。4.疾病认知评估：患者及家属对医源性垂体功能减退症的病因、临床表现、治疗及护理知识缺乏，术后未遵医嘱定期复查，自行停药，对疾病的严重性认识不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断/问题1.内分泌紊乱：与垂体瘤术后垂体组织损伤导致多种激素缺乏有关，表现为甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、生长激素缺乏、性激素紊乱。2.意识障碍风险：与低血糖、低钠血症有关，表现为意识模糊、嗜睡。3.营养失调：低于机体需要量与高于机体需要量并存，与甲状腺功能减退导致代谢率降低、食欲减退但体重增加有关。4.电解质紊乱：低钠血症、低钙血症，与肾上腺皮质功能减退导致水钠代谢异常、激素缺乏影响钙吸收有关。5.便秘：与甲状腺功能减退导致胃肠蠕动减慢有关，表现为腹胀、排便次数减少。6.焦虑、抑郁：与疾病症状明显、担心预后有关。7.知识缺乏：与对医源性垂体功能减退症的疾病知识、治疗方案、用药注意事项及自我护理方法不了解有关。8.有感染的风险：与白细胞减少、机体免疫力下降有关。（二）护理目标1.患者内分泌功能逐渐改善，甲状腺激素、皮质醇、生长激素等水平逐步恢复至正常范围，相关症状（乏力、畏寒、皮肤干燥等）减轻或消失。2.患者意识状态恢复清晰，低血糖、低钠血症得到纠正，无意识障碍发生。3.患者营养状况得到改善，体重维持在合理范围（BMI18.5-23.9kg/m²），食欲恢复正常。4.患者电解质紊乱得到纠正，血钠、血钙水平维持在正常范围。5.患者便秘症状缓解，排便规律，每1-2天排便一次，腹胀消失。6.患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握医源性垂体功能减退症的相关知识、用药方法及自我护理技巧，能遵医嘱定期复查。8.患者住院期间无感染发生，白细胞计数恢复正常。（三）护理措施计划1.内分泌紊乱的护理：（1）遵医嘱准确给予激素替代治疗，包括肾上腺皮质激素（氢化可的松）、甲状腺激素（左甲状腺素钠片），严格掌握用药剂量、时间及方法，观察用药后反应。（2）密切监测激素水平变化，根据检查结果协助医生调整药物剂量。（3）观察患者乏力、畏寒、皮肤干燥等症状的改善情况，记录生命体征变化。2.意识障碍风险的护理：（1）密切观察意识状态、瞳孔变化及生命体征，每1-2小时评估一次，记录于护理单。（2）遵医嘱纠正低血糖，给予50%葡萄糖注射液静脉推注后，持续静脉滴注10%葡萄糖注射液，监测血糖每小时一次，直至血糖稳定在正常范围。（3）纠正低钠血症，遵医嘱给予生理盐水或高渗盐水静脉滴注，根据血钠水平调整输液速度，避免血钠纠正过快。（4）保持环境安静，避免声光刺激，专人护理，防止跌倒、坠床等意外发生。3.营养失调的护理：（1）评估患者营养状况，制定个性化饮食计划。给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食，保证热量摄入适中。（2）监测体重每周2次，记录体重变化。（3）指导患者规律进食，少食多餐，避免暴饮暴食。（4）根据甲状腺功能改善情况，逐渐调整饮食结构，促进代谢恢复。4.电解质紊乱的护理：（1）遵医嘱定期复查血电解质（每日一次），观察血钠、血钙变化。（2）鼓励患者适当进食含钠丰富的食物（如咸菜、瘦肉等），但避免过量。（3）遵医嘱补充钙剂和维生素D，促进钙吸收。（4）记录24小时出入量，维持水盐平衡。5.便秘的护理：（1）指导患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，软化粪便。（2）增加膳食纤维摄入，如蔬菜、水果、粗粮等。（3）指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日2-3次，促进胃肠蠕动。（4）遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖），观察排便情况，避免使用刺激性泻药。（5）鼓励患者适当活动，根据体力恢复情况逐渐增加活动量。6.心理护理：（1）患者意识清晰后，与患者进行沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。（2）向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，减轻其焦虑、抑郁情绪。（3）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者治疗信心。（4）必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。7.健康教育：（1）向患者及家属讲解医源性垂体功能减退症的相关知识，包括病因、临床表现、并发症及预防措施。（2）指导患者正确服用激素替代药物，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减剂量或停药，告知药物的不良反应及应对方法。（3）指导患者自我监测症状变化，如出现乏力加重、意识改变、发热、恶心呕吐等症状，应及时就医。（4）告知患者定期复查的重要性，复查项目包括激素水平、血常规、电解质、头颅MRI等，制定复查时间表。（5）指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，适当运动，避免劳累、感染、情绪激动等诱发因素。8.感染预防的护理：（1）密切观察患者体温变化，每日监测体温4次，如有发热及时报告医生。（2）保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒一次。（3）加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感染。（4）指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。（5）严格执行无菌操作，避免交叉感染。（6）遵医嘱给予升白细胞药物，观察白细胞计数变化。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（7月12日）患者急诊入院时意识模糊，嗜睡状态，T36.2℃，P65次/分，R18次/分，BP95/60mmHg，随机血糖3.2mmol/L，血钠128mmol/L。立即将患者安置于抢救室，给予吸氧（2L/min），心电监护监测生命体征。遵医嘱建立两路静脉通路，一路给予50%葡萄糖注射液40mL静脉推注，随后以10%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，滴速50滴/分；另一路给予生理盐水500mL+氢化可的松100mg静脉滴注，滴速40滴/分。每小时监测血糖一次，首次血糖监测在推注50%葡萄糖后30分钟，结果为4.5mmol/L，1小时后血糖5.2mmol/L，之后维持在4.8-5.5mmol/L之间。遵医嘱急查电解质，结果回报血钠128mmol/L，氯95mmol/L，钾3.8mmol/L，给予生理盐水500mL静脉滴注，滴速60滴/分。密切观察意识状态，每30分钟评估一次，患者于入院后2小时意识逐渐清晰，能正确回答问题，定向力恢复。皮肤干燥，弹性稍差，给予皮肤护理，涂抹润肤露，保持皮肤滋润。腹胀明显，肠鸣音减弱，遵医嘱给予乳果糖15mL口服，指导家属协助患者进行腹部按摩。向家属详细了解病史，告知患者目前病情及治疗方案，缓解家属焦虑情绪。（二）入院第2天（7月13日）患者意识清晰，精神状态较前好转，T36.5℃，P68次/分，R18次/分，BP100/65mmHg。血糖稳定在4.9-5.6mmol/L，停用10%葡萄糖注射液，改为生理盐水静脉滴注。复查电解质：钠132mmol/L，氯98mmol/L，钾3.9mmol/L，血钙2.15mmol/L。遵医嘱调整氢化可的松剂量为50mg，每日两次静脉滴注。给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日一次，告知患者晨起空腹服用。患者仍感乏力、畏寒，指导患者注意保暖，避免受凉。食欲略有改善，给予高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜等，饮水量1500mL。腹胀减轻，晨间排便一次，为成形软便，继续给予乳果糖10mL口服。监测血常规：白细胞3.8×10⁹/L，血红蛋白108g/L，血小板155×10⁹/L。向患者讲解疾病相关知识，告知激素替代治疗的重要性，患者表示理解并愿意配合治疗。（三）入院第3天（7月14日）患者精神状态明显好转，乏力、畏寒症状减轻，T36.7℃，P70次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。复查电解质：钠135mmol/L，氯100mmol/L，钾3.9mmol/L，血钙2.2mmol/L，电解质紊乱纠正。遵医嘱将氢化可的松改为口服醋酸氢化可的松片20mg，每日晨起服用，10mg每日下午服用。左甲状腺素钠片剂量不变。患者食欲恢复正常，体重67.5kg，较入院时下降0.5kg。排便规律，每日一次，腹胀消失。皮肤干燥情况改善，继续给予皮肤护理。复查甲状腺功能：TSH0.2mIU/L，FT32.5pmol/L，FT410.5pmol/L，较入院时略有升高。指导患者进行适当活动，如床边站立、缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次。与患者沟通，了解其焦虑情绪较前缓解，鼓励患者保持积极心态。（四）入院第4-7天（7月15日-7月18日）患者精神状态良好，乏力、畏寒症状基本消失，T36.8-37.0℃，P70-75次/分，R18次/分，BP105-110/70-75mmHg。生命体征稳定，血糖维持在4.5-5.8mmol/L，电解质正常。口服醋酸氢化可的松片和左甲状腺素钠片剂量不变，无明显药物不良反应。患者体重67kg，BMI26.17kg/m²，继续给予低盐、低脂饮食，控制热量摄入。每日活动量逐渐增加，可在病区内散步30分钟，每日2次。复查血常规：白细胞4.2×10⁹/L，血红蛋白112g/L，血小板160×10⁹/L，白细胞计数恢复正常。皮质醇（8am）8.5μg/dL，较入院时明显升高。甲状腺功能：TSH0.3mIU/L，FT32.8pmol/L，FT411.8pmol/L，逐渐恢复。患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。加强健康教育，指导患者正确服用药物，告知药物剂量调整需遵医嘱，不可自行更改。制定复查时间表，出院后1周复查甲状腺功能、皮质醇，1个月复查性激素、生长激素，3个月复查头颅MRI。（五）入院第8天（7月19日，出院日）患者无明显不适症状，精神状态佳，生命体征稳定，各项检查指标基本正常。体重66.5kg，BMI25.94kg/m²。遵医嘱出院，出院带药：醋酸氢化可的松片20mgqd（晨起）、10mgqd（下午），左甲状腺素钠片25μgqd（晨起空腹）。向患者及家属详细交代出院后的注意事项：（1）严格遵医嘱服药，按时按量，不可自行停药或增减剂量。（2）注意休息，避免劳累、感染、情绪激动等诱发因素。（3）饮食规律，低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，控制体重。（4）适当运动，循序渐进，避免剧烈运动。（5）自我监测症状变化，如出现乏力、畏寒、意识改变、发热、恶心呕吐等症状，及时就医。（6）按时复查，携带出院小结及检查报告。（7）保持良好心态，避免焦虑、抑郁情绪。患者及家属表示已掌握相关知识和技能，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，针对医源性垂体功能减退症患者，通过全面的护理评估，制定并实施了系统的护理计划。患者入院时存在意识模糊、低血糖、低钠血症、内分泌紊乱等问题，经过积极的护理干预，意识状态恢复清晰，低血糖、低钠血症得到纠正，甲状腺功能、肾上腺皮质功能等逐渐改善，乏力、畏寒、皮肤干燥、便秘等症状明显缓解，焦虑情绪得到缓解，营养状况趋于合理，住院期间无感染发生。患者及家属掌握了疾病相关知识、用药方法及自我护理技巧，能够遵医嘱定期复查，护理目标基本达成。（二）护理过程中存在的问题1.护理评估的全面性有待提高：在入院初期，对患者生长激素缺乏和性激素紊乱的评估不够深入，未能及时发现患者因生长激素缺乏导致的肌肉力量下降和性激素紊乱引起的月经问题，在后续护理中才逐渐完善评估内容。2.健康教育的深度和广度不足：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识和用药注意事项，但对激素替代治疗的长期管理、药物相互作用及应急处理措施（如感染、手术等应激状态下激素剂量的调整）讲解不够详细，患者及家属对这些方面的认知仍存在欠缺。3.多学科协作不够紧密：患者存在轻度认知功能障碍，虽然进行了神经心理评估，但未及时请神经内科或康复科医生会诊，给予专业的