胰管损伤的护理个案

胰管损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，工人，因“车祸致上腹部疼痛4小时”于2025年3月12日15:00急诊入院。患者当日11:00骑电动车与小型货车相撞，腹部受力撞击方向盘，当即出现上腹部持续性钝痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。受伤后无昏迷、咯血、呼吸困难，由急救车送至我院急诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史及药物过敏史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日约250ml白酒。（二）入院评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/65mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识与精神状态：神志清楚，急性病容，表情痛苦，烦躁不安，问答切题，查体合作。3.皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，弹性尚可，上腹部可见约5-×3-皮肤擦伤，*局部肿胀，无破损出血。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。4.腹部体征：腹式呼吸减弱，上腹部压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张（+），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。5.其他系统评估：头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查（入院急查）：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；血淀粉酶：580U/L（参考值0-95U/L）；尿淀粉酶：1200U/L（参考值0-460U/L）；血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白35g/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05。2.影像学检查：急诊腹部CT平扫+增强示：胰腺颈部可见不规则低密度影，边界欠清，胰管连续性中断，胰腺周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，双侧肾前筋膜增厚，腹腔内可见少量游离液体。肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常，胃肠道未见穿孔征象。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，胸腔内未见积液。3.其他检查：心电图示：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。腹穿抽出淡红色血性液体，涂片镜检可见少量白细胞及红细胞，淀粉酶测定为320U/L。（四）诊断与病情分级入院诊断：1.胰管损伤（胰腺颈部，A级）；2.腹部闭合性损伤；3.腹腔积液；4.电解质紊乱（低钾血症）。根据美国创伤外科协会（AAST）胰胆损伤分级标准，该患者胰管损伤属于A级（胰腺挫伤或浅表裂伤，无胰管损伤），但结合CT示胰管连续性中断，修正为B级（胰腺裂伤伴胰管损伤，但未累及胰头）。二、护理计划与目标（一）护理问题梳理根据患者入院评估结果，结合胰管损伤的病理生理特点，确定以下主要护理问题：1.急性疼痛：与胰腺损伤及周围组织渗出刺激腹膜有关。2.有体液不足的风险：与呕吐、腹腔内出血、渗出及禁食水有关。3.营养失调：低于机体需要量，与禁食水、消化液丢失及机体高代谢状态有关。4.有感染的风险：与胰腺损伤后渗出液积聚、机体抵抗力下降及侵入性操作有关。5.焦虑：与突发外伤、对病情及预后不确定有关。6.知识缺乏：缺乏胰管损伤的相关疾病知识、治疗及康复注意事项。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、引流管压迫有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或缓解，VAS评分≤3分。2.患者体液平衡维持稳定，生命体征平稳，尿量≥30ml/h，电解质恢复正常。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或逐渐增加，白蛋白水平≥35g/L。4.患者未发生感染，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞百分比在正常范围，引流液性状正常。5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。6.患者及家属掌握胰管损伤的相关知识及康复注意事项。7.患者皮肤完整，无压疮及引流管相关皮肤损伤发生。（三）具体护理计划1.疼痛护理计划：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估疼痛程度；遵医嘱给予镇痛药物，观察用药效果及不良反应；协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力；保持病室安静，减少不良刺激；指导患者进行深呼吸、放松训练等非药物镇痛方法。2.体液管理计划：建立两条静脉通路，一条用于快速补液，一条用于给药；遵医嘱补液，根据血压、心率、尿量及电解质结果调整补液速度和种类；记录24小时出入量，严密监测生命体征变化；每日复查电解质，及时纠正电解质紊乱；观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度等脱水征象。3.营养支持计划：早期实施肠外营养支持，待病情稳定、胃肠功能恢复后逐渐过渡到肠内营养；肠外营养期间，密切监测血糖、肝肾功能及电解质变化；肠内营养时，从低浓度、低速度开始，逐渐增加浓度和速度，观察患者有无腹胀、腹泻等不耐受症状；定期监测体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标。4.感染预防计划：严密监测体温变化，每4小时测量体温一次；保持腹腔引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量；严格执行无菌操作，定期更换引流袋及敷料；遵医嘱合理使用抗生素；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；加强口腔护理，每日2次。5.心理护理计划：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理支持；向患者及家属讲解病情、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持；提供安静舒适的住院环境，保证患者休息。6.健康教育计划：向患者及家属讲解胰管损伤的病因、临床表现、治疗方法及并发症；指导患者及家属掌握引流管的护理方法，包括固定、观察、更换等；告知患者禁食水的目的及重要性，以及饮食过渡的原则；指导患者出院后的注意事项，如休息、饮食、复查等。7.皮肤护理计划：每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物及床单；在骨隆突处垫软枕，预防压疮；对于引流管周围皮肤，每日用碘伏消毒，涂抹皮肤保护剂，防止引流液刺激皮肤。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院后1-3天）患者入院后，立即送入抢救室，给予吸氧、心电监护，建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液500ml生理盐水，同时急查血常规、血淀粉酶、电解质等。患者主诉上腹部疼痛剧烈，NRS评分8分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后复查NRS评分降至4分。完善各项检查后，明确诊断为胰管损伤（B级），给予禁食水、胃肠减压，置入胃管，引出墨绿色胃液约200ml。入院当日18:00，患者出现血压下降至85/55mmHg，心率115次/分，尿量减少至20ml/h，考虑存在休克早期表现。立即遵医嘱快速输注平衡盐溶液1000ml，羟乙基淀粉500ml，同时给予多巴胺10μg/（kg·min）静脉泵入，监测血压变化。2小时后患者血压回升至98/65mmHg，心率100次/分，尿量增至35ml/h。复查血钾3.3mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾30ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，缓慢输注，监测血钾变化。入院次日晨，患者体温升至38.5℃，白细胞计数15.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次。腹腔引流管引出淡血性液体约300ml，颜色较前变淡，给予更换引流袋，严格无菌操作。患者仍有上腹部疼痛，NRS评分5分，遵医嘱改为氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每12小时一次，用药后疼痛缓解，NRS评分维持在2-3分。入院第3天，患者生命体征平稳，体温37.2℃，血压105/70mmHg，心率88次/分，尿量40ml/h。血淀粉酶降至280U/L，尿淀粉酶降至650U/L。血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。开始给予肠外营养支持，通过中心静脉导管输注三升袋（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质），每日1400ml，匀速输注24小时。监测血糖波动在6.5-8.0mmol/L之间，未给予胰岛素治疗。（二）病情稳定期护理（入院后4-14天）入院第4天，患者胃肠减压引出胃液量减少至100ml/d，腹胀缓解，肠鸣音恢复至4次/分。遵医嘱拔除胃管，开始少量饮水，每次50ml，每2小时一次，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适。患者无明显不适，逐渐增加饮水量至100ml/次。入院第6天，患者饮水后无不适，开始进食流质饮食，如米汤、稀藕粉，每次100ml，每日4次。同时减少肠外营养用量至1000ml/d。监测患者大便情况，为黄色软便，每日1次。复查血淀粉酶150U/L，尿淀粉酶320U/L，均接近正常范围。腹腔引流液颜色变为淡黄色清亮液体，量约150ml/d。入院第8天，患者流质饮食耐受良好，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加进食量。肠外营养减量至500ml/d，入院第10天完全停止肠外营养，过渡到全肠内营养。期间监测白蛋白34g/L，较入院时略有下降，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次。入院第12天，患者半流质饮食进食良好，无腹痛、腹胀等不适，腹腔引流液量减少至50ml/d。复查腹部CT示：胰腺颈部损伤区域渗出较前明显吸收，胰管连续性尚可，腹腔内游离液体基本消失。遵医嘱夹闭腹腔引流管，观察24小时，患者无腹痛、发热等不适，于入院第14天拔除腹腔引流管，更换敷料，观察穿刺点无红肿、渗液。（三）康复期护理（入院后15-21天）入院第15天，患者开始进食软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等，指导患者少量多餐，避免油腻、辛辣刺激食物。每日监测体重，较入院时下降2kg，给予营养指导，鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化食物，如牛奶、瘦肉、豆制品等。入院第18天，患者无特殊不适，生命体征平稳，血淀粉酶、血常规、电解质等指标均恢复正常。开始指导患者进行床上活动，如翻身、四肢屈伸运动，逐渐过渡到床边站立、行走，每日活动时间逐渐增加，避免过度劳累。入院第20天，患者活动能力恢复良好，可自主行走100米无不适。复查腹部超声示：胰腺形态基本正常，胰管无扩张，腹腔内无积液。给予出院前健康教育，包括：①饮食：继续进食清淡、易消化食物，逐渐过渡到正常饮食，避免暴饮暴食，忌烟酒；②休息：保证充足睡眠，避免劳累，3个月内避免重体力劳动；③复查：出院后1个月、3个月、6个月复查腹部超声及血淀粉酶；④不适随诊：如出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热等症状，及时就诊。入院第21天，患者病情痊愈，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院后出现休克早期表现时，护士能够密切监测生命体征及尿量变化，及时发现病情变化并报告医生，为抢救赢得了时间，使患者血压迅速回升，避免了病情进一步恶化。2.疼痛管理规范有效：采用NRS评分法定期评估疼痛程度，根据疼痛评分及时调整镇痛药物，从肌内注射哌替啶到静脉输注氟比洛芬酯，疼痛控制效果良好，患者舒适度明显提高。同时结合非药物镇痛方法，如舒适体位、放松训练等，增强了镇痛效果。3.营养支持过渡顺利：早期及时给予肠外营养支持，保证了患者的能量及营养需求。当患者胃肠功能恢复后，循序渐进地从饮水、流质饮食、半流质饮食过渡到软食，避免了因饮食不当引起的并发症，营养指标逐渐恢复正常。4.引流管护理到位：严格执行引流管护理常规，保持引流管通畅，妥善固定，密切观察引流液的颜色、性质、量，及时更换引流袋及敷料，严格无菌操作，患者未发生引流管相关感染，引流管顺利拔除。（二）护理不足1.早期心理护理不够充分：患者因突发外伤入院，情绪焦虑、烦躁，但在急性期护士将重点放在病情观察和抢救上，对患者的心理需求关注不够，未能及时给予充分的心理支持和疏导，导致患者在入院初期情绪波动较大。2.血糖监测频率不足：患者在肠外营养支持期间，血糖波动在6.5-8.0mmol/L之间，虽然未达到使用胰岛素的标准，但护士未能根据血糖变化适当增加监测频率，仅每日监测2次血糖，存在一定的风险。3.康复训练指导不够系统：在康复期，虽然指导患者进行了活动，但缺乏系统的康复训练计划，对患者活动的强度、时间、频率等指导不够具体，患者在活动过程中存在盲目性。4.健康教育内容不够全面：出院健康教育时，虽然涵盖了饮食、休息、复查等内容，但对患者出院后可能出现的并发症及应对措施讲解不够详细，患者及家属对疾病的远期康复了解不足。（三）改进措施1.加强心理护理干预：在患者入院初期，即使处于急性期，也要抽出时间与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予心理支持和疏导。可以通过发放健康宣教资料、讲解成功案例等方式，缓解患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。同时，鼓励家属参与心理护理过程，给予患者更多的情感支持。2.增加血糖监测频率：对于肠外营养支持的患者，根据血糖水平调整监测频率，如血糖在6.1-8.0mmol/L之间，应每日监测4次血糖（空腹、三餐后2小时）；如血糖超过8.0mmol/L，应每2小时监测一次血糖，并及时报告医生，根据医嘱调整胰岛素用量，避免血糖过高或过低对患者造成不良影响。3.制定系统康复训练计划：在康复期，根据患者的病情恢复情况，制定个性化