3D生物打印皮肤移植患者的护理个案

3D生物打印皮肤移植患者的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，工人，因"全身多处火焰烧伤后疼痛、渗液3小时"于2025年3月15日急诊入院。患者入院前3小时在工厂操作时不慎被火焰烧伤头面颈、躯干、双上肢及双下肢，当即感剧烈疼痛，创面有大量渗液，无昏迷、呼吸困难、恶心呕吐等症状。由同事紧急送至我院急诊，急诊予创面清创、补液、抗感染等对症处理后，以"特重度烧伤"收入烧伤x科。（二）主诉与现病史主诉：全身多处火焰烧伤后疼痛、渗液3小时。现病史：患者3小时前在工厂作业时，因机器故障引发火灾，火焰及高温气体致全身多处烧伤。受伤后即出现创面剧烈疼痛，呈持续性烧灼样痛，伴大量淡黄色清亮渗液，创面皮肤部分缺损。无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无尿少、血尿。急诊查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L。急诊予"头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注q8h抗感染，平衡盐溶液1000ml快速静脉滴注补液"等处理后，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食，未排便，尿量约100ml/3h。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，长期在本地工作，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）身体评估T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO₂96%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，急性病容，查体合作。头面颈：头发部分烧焦，头皮可见约5%TBSA浅Ⅱ度烧伤创面，创面红肿、疼痛明显，有少量渗液；面部除额部约2%TBSA为深Ⅱ度烧伤（创面苍白，疼痛迟钝，可见细小水疱）外，其余面部皮肤为浅Ⅱ度烧伤，眼睑肿胀，结膜轻度充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈部可见约3%TBSA浅Ⅱ度烧伤创面，红肿渗液。躯干：前胸、腹部及背部可见总面积约20%TBSA烧伤创面，其中前胸上半部分约8%TBSA为深Ⅱ度烧伤，创面呈浅褐色，疼痛不明显，无明显渗液；其余躯干创面为浅Ⅱ度烧伤，红肿明显，有大量淡黄色渗液，疼痛剧烈。双上肢：双上肢总面积约15%TBSA烧伤创面，其中双手背及前臂远端约6%TBSA为Ⅲ度烧伤，创面焦痂形成，呈炭黑色，干燥，无痛觉；其余上肢创面为浅Ⅱ度烧伤，红肿渗液，疼痛明显。双下肢：双下肢总面积约12%TBSA烧伤创面，均为浅Ⅱ度烧伤，创面红肿，渗液较多，疼痛剧烈。全身创面边界清楚，无明显异味。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：入院次日晨复查血常规：白细胞15.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.2%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；血生化：血钾3.6mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.2mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐92μmol/L，白蛋白32g/L；肝功能：ALT55U/L，AST48U/L，总胆红素15μmol/L；心肌酶谱：CK250U/L，CK-MB25U/L；血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.5mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显实变影；心电图示窦性心动过速，心率115次/分，未见ST-T段异常；创面超声检查：深Ⅱ度烧伤创面处真皮层部分连续性中断，皮下组织回声不均；Ⅲ度烧伤创面处真皮层及皮下组织连续性中断，可见强回声焦痂。3.3D生物打印皮肤相关检查：取患者自体健康皮肤组织（大腿内侧，约1-×1-）进行皮肤细胞分离培养，培养7天后行细胞活性检测，细胞存活率为92%；胶原蛋白支架材料检测：孔隙率85%，降解时间约8周，符合生物相容性标准。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在大面积烧伤创面，疼痛剧烈（VAS评分8分），创面渗液多，存在体液不足风险；白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示有感染风险；白蛋白水平偏低，存在营养失调风险；心率偏快，与疼痛、应激反应有关。2.心理状态评估：患者因突然遭受严重烧伤，担心创面愈合情况及后续外观、功能恢复，出现焦虑、恐惧情绪，SAS评分65分，SDS评分60分，睡眠质量差，每晚睡眠时间约3小时。3.社会支持评估：患者配偶及子女给予充分关心和支持，单位同事也多次探望，但患者担心治疗费用较高，存在一定经济压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与烧伤创面组织损伤及炎症反应有关。2.体液不足：与烧伤创面大量渗液、液体摄入不足有关。3.有感染的危险：与烧伤创面暴露、皮肤屏障功能破坏、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与烧伤后高代谢状态、创面修复消耗增加、摄入不足有关。5.焦虑/恐惧：与担心创面愈合、外观及功能恢复、治疗费用有关。6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑、环境改变有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与烧伤创面未愈合、3D生物打印皮肤移植后护理不当有关。8.知识缺乏：与对3D生物打印皮肤移植的治疗过程、术后护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，VAS评分控制在3分以内。2.患者体液平衡维持稳定，尿量维持在30ml/h以上，生命体征平稳，血生化指标正常。3.患者创面无感染迹象，体温正常，白细胞及中性粒细胞百分比维持在正常范围，创面分泌物培养阴性。4.患者营养状况改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。患者焦虑、恐惧情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-8小时。6.3D生物打印皮肤移植后存活良好，无移植排斥反应，创面顺利愈合。7.患者及家属掌握3D生物打印皮肤移植的相关知识及术后护理、康复技巧。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，根据疼痛评分调整用药剂量和频次；采用非药物镇痛方法，如听音乐、放松训练等；保持创面清洁干燥，避免不良刺激加重疼痛。2.体液管理：建立两条以上静脉通路，根据烧伤面积和渗液情况制定补液计划，严格控制补液速度和量；密切监测生命体征、尿量、意识状态及血生化指标，及时调整补液方案。3.感染预防：严格执行无菌操作技术，创面护理时戴手套、口罩；保持病室环境清洁，定时通风换气，空气消毒2次/日；密切观察创面情况，及时更换创面敷料，采集创面分泌物进行培养；遵医嘱合理使用抗生素。4.营养支持：根据患者营养状况制定个性化营养方案，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；不能经口进食时，给予肠内营养支持，必要时辅以肠外营养；定期监测白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，及时调整营养方案。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，给予心理疏导和情感支持；向患者介绍3D生物打印皮肤移植的成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属及亲友给予患者更多关心和陪伴，营造良好的心理支持环境。6.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节病室温度和湿度；减少夜间护理操作，避免干扰患者睡眠；遵医嘱给予助眠药物，必要时配合心理疏导改善睡眠质量。7.3D生物打印皮肤移植护理：术前做好创面准备，彻底清创；术后密切观察移植皮肤的颜色、温度、质地及有无渗血、渗液、肿胀等情况；保持移植区域固定，避免受压、摩擦；严格控制病室温度和湿度，避免移植皮肤干燥或潮湿；遵医嘱使用免疫抑制剂，观察有无药物不良反应。8.健康教育：向患者及家属讲解3D生物打印皮肤移植的治疗原理、过程、术后注意事项及康复训练方法；发放健康教育手册，定期组织健康知识讲座；指导患者及家属进行创面自我护理和康复训练。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.急救与体液复苏：患者入院后，立即安置于烧伤监护病房，给予心电监护、吸氧（2L/min）。建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路，根据Parkland公式计算补液量：患者体重65kg，烧伤面积55%TBSA，第一个24小时补液量=65×55×4=14300ml，其中晶体液（平衡盐溶液）占2/3，即9533ml，胶体液（羟乙基淀粉）占1/3，即4767ml；第二个24小时补液量为第一个24小时的一半，即7150ml，其中晶体液4767ml，胶体液2383ml。第一个8小时内输入第一个24小时补液量的一半，即7150ml，其余一半在接下来的16小时内输入。密切监测患者生命体征：T37.8-38.2℃，P105-115次/分，R20-23次/分，BP115-125/75-85mmHg，SpO₂95%-97%。监测尿量每小时30-40ml，符合补液要求。入院第2天，患者血钠升至134mmol/L，血氯96mmol/L，血糖降至7.0mmol/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐88μmol/L，体液平衡逐渐稳定。2.创面护理：入院后立即行创面清创术，用生理盐水冲洗创面，去除创面异物及坏死组织，浅Ⅱ度烧伤创面用碘伏消毒后，外涂磺胺嘧啶银软膏，用无菌纱布包扎；深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤创面用碘伏消毒后，暴露创面，给予烤灯照射（距离创面30-40-，温度32-34℃），保持创面干燥。每日观察创面情况：浅Ⅱ度创面红肿减轻，渗液逐渐减少；深Ⅱ度创面颜色无明显变化，无明显渗液；Ⅲ度创面焦痂干燥，无异味。创面分泌物培养结果为阴性。3.疼痛护理：患者入院时VAS评分8分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg静脉推注，30分钟后复查VAS评分降至4分。之后改为盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射q6h，同时指导患者听舒缓音乐、进行深呼吸放松训练。入院第3天，患者VAS评分稳定在3分左右。4.营养支持：患者入院后因疼痛及应激反应，食欲差，给予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲泵入q8h，同时静脉输注复方氨基酸注射液250mlqd、脂肪乳注射液250mlqd。入院第3天，患者白蛋白升至33g/L，血红蛋白120g/L。5.心理护理：患者入院后表现出明显的焦虑、恐惧情绪，护士主动与患者沟通，向其介绍病房环境、主管医生及护士，讲解烧伤治疗的基本过程及3D生物打印皮肤移植的优势和成功案例。鼓励患者表达内心感受，耐心解答其疑问。患者焦虑情绪略有缓解，SAS评分降至60分，SDS评分降至55分。（二）术前护理（入院第4-10天）1.创面准备：继续给予创面换药，浅Ⅱ度烧伤创面逐渐愈合，深Ⅱ度及Ⅲ度创面行创面切削痂术，去除坏死组织，为3D生物打印皮肤移植做准备。术后创面用生理盐水冲洗，外涂重组人表皮生长因子凝胶，暴露创面，烤灯照射。2.3D生物打印皮肤制备配合：协助医生取患者自体健康皮肤组织进行细胞分离培养，告知患者取皮部位及注意事项，取皮后给予创面加压包扎，观察有无渗血、渗液。定期监测培养细胞的活性，确保细胞存活率符合移植要求。3.患者准备：完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，确保患者身体状况符合手术要求。术前禁食8小时，禁饮4小时。给予患者心理疏导，缓解其术前紧张情绪，告知患者手术过程、麻醉方式及术后注意事项。4.营养支持调整：患者食欲逐渐改善，开始经口进食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。每日总热量摄入约2500kcal，蛋白质摄入约1.5-2.0g/kg。入院第10天，患者白蛋白升至35g/L，血红蛋白125g/L，体重稳定在65kg。（三）3D生物打印皮肤移植术后护理（入院第11-28天）1.术后监测：患者于入院第11天在全身麻醉下行"3D生物打印皮肤移植术"，移植面积约15%TBSA（前胸深Ⅱ度烧伤创面及双手背Ⅲ度烧伤创面）。术后返回烧伤监护病房，给予心电监护、吸氧（3L/min），密切监测生命体征：T36.8-37.5℃，P85-95次/分，R18-20次/分，BP120-130/80-90mmHg，SpO₂98%-99%。监测尿量每小时35-45ml，血生化指标正常。2.移植皮肤护理：术后移植区域用无菌纱布覆盖，给予适度加压包扎，避免移植皮肤移位。保持移植区域固定，患者取平卧位，避免压迫移植部位。术后第1天，打开包扎敷料，观察移植皮肤颜色呈淡红色，温度与周围正常皮肤相近，质地柔软，无渗血、渗液。之后每日观察移植皮肤情况：术后第3天，移植皮肤颜色转为红润，毛细血管充盈时间约1秒；术后第7天，移植皮肤与创面贴合紧密，无肿胀、水疱形成；术后第14天，移植皮肤开始出现轻度角化，创面无感染迹象。3.感染预防：术后遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注q8h抗感染治疗，共使用7天。严格执行无菌操作技术，创面换药时戴无菌手套、口罩，使用无菌器械和敷料。保持病室环境清洁，每日通风换气2次，每次30分钟，空气消毒2次/日（紫外线照射30分钟/次）。术后第3天、第7天采集创面分泌物进行培养，结果均为阴性。患者体温维持在36.5-37.2℃，白细胞及中性粒细胞百分比降至正常范围。4.免疫抑制剂使用护理：术后遵医嘱给予他克莫司软膏外涂移植皮肤及周围皮肤，2次/日，预防移植排斥反应。观察患者有无药物不良反应，如*局部皮肤瘙痒、红肿等，患者未出现明显不良反应。5.疼痛与舒适护理：术后患者VAS评分2-3分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服q12h。保持病室温度在22-24℃，湿度在50%-60%，为患者提供舒适的休息环境。协助患者翻身时动作轻柔，避免牵拉移植皮肤。6.营养支持：术后患者食欲良好，继续给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，每日总热量摄入约2800kcal，蛋白质摄入约2.0-2.5g/kg。必要时静脉输注白蛋白注射液10gqod，维持白蛋白水平在35g/L以上。7.心理护理与健康教育：术后患者担心移植皮肤存活情况，护士每日向患者介绍移植皮肤的恢复情况，展示移植皮肤的照片，增强其治疗信心。向患者及家属详细讲解术后护理要点，如移植区域保护、创面换药方法、饮食注意事项等。发放健康教育手册，指导患者进行简单的肢体功能锻炼，如手指屈伸、肩关节活动等。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，SDS评分降至50分，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达7-8小时。（四）康复期护理（入院第29天-出院）1.创面康复护理：术后第21天，移植皮肤完全存活，创面基本愈合。指导患者进行创面护理，保持创面清洁干燥，避免搔抓、摩擦创面。给予硅酮凝胶外涂创面，预防瘢痕增生，2次/日。2.功能锻炼：根据患者创面愈合情况，制定个性化的功能锻炼计划。双手背移植皮肤愈合后，指导患者进行手指的屈伸、握拳、对指等功能锻炼，每次15-20分钟，3次/日；前胸移植皮肤愈合后，指导患者进行深呼吸、扩胸运动等，每次10-15分钟，3次/日。逐渐增加锻炼强度和时间，促进肢体功能恢复。3.瘢痕护理：除外涂硅酮凝胶外，指导患者使用弹力绷带加压包扎创面，预防瘢痕增生。告知患者瘢痕增生的高峰期及注意事项，如避免阳光暴晒、避免进食辛辣刺激性食物等。4.心理与社会支持：患者创面愈合良好，肢体功能逐渐恢复，情绪乐观。鼓励患者积极面对生活，指导其进行自我形象重塑。与患者单位沟通，了解其工作情况，为患者出院后重返工作岗位提供帮助。5.出院指导：告知患者出院后继续遵医嘱外涂硅酮凝胶和使用弹力绷带；坚持功能锻炼，定期复查（出院后1周、2周、1个月、3个月）；注意饮食营养，避免进食辛辣刺激性食物；保持创面清洁，避免外伤。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化补液方案制定：根据患者烧伤面积、体重及生命体征、尿量等指标，动态调整补液方案，确保患者体液平衡维持稳定，为创面愈合奠定了良好基础。2.精细化创面护理：针对不同深度的烧伤创面采取不同的护理措施，术前做好创面清创和切削痂术，为3D生物打印皮肤移植创造了良好条件；术后密切观察移植皮肤情况，及时发现问题并处理，确保移植皮肤顺利存活。3.全方位心理护理：从患者入院到出院，始终给予持续的心理支持和疏导，根据患者不同阶段的心理状态采取相应的护理措施，有效缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，提高了患者的治疗依从性。4.系统化健康教育：采用多种形式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖治疗过程、术后护理、康复训练等方面，使患者及家属能够全面了解相关知识，积极参与到护理和康复过程中。（二）护理不足1.疼痛管理的精准性有待提高：虽然患者疼痛程度得到了控制，但在疼痛评估的频次和镇痛药物调整的及时性方面还存在不足