2025年病史采集常考例题(带答案)

2025年病史采集常考例题(带答案)患者，男，45岁，建筑工人，因“反复咳嗽、咳痰伴发热10天，加重3天”就诊。门诊以“肺部感染？”收入院。作为住院医师，需完成病史采集。一、现病史采集1.起病情况与诱因：需明确首次咳嗽发生的具体时间（如10天前凌晨或白天），起病前是否有受凉、淋雨、过度劳累（建筑工人长期户外作业，昼夜温差大时易受凉）、接触感冒患者（工地集体宿舍人员密集）或吸入粉尘（工地环境可能存在水泥、沙土粉尘）。此次加重前3天是否有未规范用药、再次受凉或劳动强度突然增加（如连续加班）。2.咳嗽特点：咳嗽为阵发性还是持续性？白天重还是夜间重（夜间平卧咳嗽加重需警惕心功能不全或胃食管反流）？是否有刺激性干咳转为湿性咳嗽的过程？咳嗽时是否伴胸痛（胸膜炎或肺炎波及胸膜时出现）、气促（提示病变范围大或基础肺功能差）？3.咳痰特征：痰量每日约多少（如“少量白痰”“每日约50ml黄脓痰”）？痰的颜色（初始为白色，3天前转为黄绿色需考虑细菌感染加重；铁锈色痰提示肺炎链球菌感染；砖红色胶冻样痰警惕克雷伯杆菌）、性状（黏液性、脓性、血性）、是否易咳出（痰黏难咳可能与脱水或感染重有关）？是否有痰中带血或整口咯血（需鉴别结核、肺癌或支气管扩张）？4.发热情况：发热为间断性还是持续性？每日体温高峰出现在何时（午后低热需警惕结核）？最高体温多少（如38.5℃或39.8℃）？是否伴寒战（高热伴寒战常见于细菌感染如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）？退热方式（自行出汗退热、服用布洛芬后退热）及退热后是否仍有乏力、肌肉酸痛（流感病毒感染可能）？5.伴随症状：是否有鼻塞、流涕、咽痛（上呼吸道感染延续至下呼吸道）？是否有胸闷、活动后气促（病变累及肺泡或合并心衰）？是否有腹痛、腹泻（军团菌肺炎可能伴消化道症状）？是否有关节痛、皮疹（风湿热或药物热需排查）？6.诊疗经过：发病后是否就诊（社区诊所或未就诊）？做过哪些检查（血常规、胸片、痰涂片？结果如白细胞12×10⁹/L、中性粒细胞85%提示细菌感染；胸片示右下肺斑片影支持肺炎）？用过哪些药物（如自行服用“感冒药”复方氨酚烷胺、诊所静脉输注“头孢”3天）？剂量（头孢呋辛1.5gbid）、疗程（3天）及效果（用药后体温短暂下降至37.8℃，但停药后复升）？7.一般情况：发病以来食欲是否下降（感染中毒症状重时食欲差）？睡眠是否受影响（夜间咳嗽频繁影响入睡）？体重10天内是否有下降（结核或肿瘤可能）？大小便是否正常（高热时可能尿量减少）？二、既往史采集1.呼吸系统疾病史：是否有慢性支气管炎、支气管哮喘（长期咳嗽需与COPD急性加重鉴别）、肺结核（陈旧性结核可能复发）？是否有支气管扩张（反复咳脓痰、咯血病史）？2.其他系统疾病：是否有高血压、糖尿病（血糖控制差易合并重症感染）、冠心病（心衰可表现为咳嗽、咳痰）？是否有胃食管反流病（夜间平卧时反酸刺激咽喉引起咳嗽）？3.手术、外伤史：近期是否有胸部手术或肋骨骨折（可能影响咳嗽排痰）？4.过敏史：是否有药物过敏（如青霉素过敏则需调整抗生素）、食物过敏（过敏相关性咳嗽需排除）？三、个人史采集1.职业与环境：从事建筑工作多少年？是否长期接触粉尘（矽肺可能）、化学气体（如装修材料中的甲醛）？工作时是否佩戴防护口罩（防护不足增加感染风险）？2.生活习惯：吸烟史（烟龄20年，每日20支，需计算包年数40包年，长期吸烟易患COPD、肺癌）；饮酒史（每日饮白酒100ml，酒精可能抑制免疫）；是否有熬夜习惯（工地赶工时睡眠不足降低抵抗力）？3.近期生活事件：是否有家庭重大变故（心理压力大影响免疫）？是否去过外地（如近期到过南方地区需警惕非典型病原体如军团菌）？4.冶游史：是否有不洁性交史（排除肺孢子菌肺炎等机会性感染，尤其合并HIV时）？四、家族史采集1.父母是否有结核病史（接触史可能增加感染风险）？2.兄弟姐妹是否有哮喘、肺癌病史（遗传易感性需考虑）？3.家族中是否有遗传性疾病（如囊性纤维化，罕见但可表现为反复肺部感染）？五、鉴别诊断相关问诊补充1.若患者咳大量脓痰且静置后分三层（上层泡沫、中层黏液、下层坏死组织），需追问是否有长期咳脓痰史（支气管扩张）；若为铁锈色痰，需确认是否伴口唇疱疹（肺炎链球菌肺炎典型表现）。2.若发热呈弛张热（体温波动＞2℃），需询问是否有胸痛、咳恶臭痰（肺脓肿可能）；若为稽留热（体温持续39-40℃，24小时波动＜1℃），需结合胸片是否有大叶实变（大叶性肺炎）。3.若患者为老年男性、长期吸烟、痰中带血，需追问是否有声音嘶哑（喉返神经受压）、吞咽困难（肿瘤侵犯食管），并关注近期体重下降程度（肺癌可能）。4.若咳嗽以夜间为主、伴胸闷，需询问是否有接触花粉、尘螨后加重（咳嗽变异性哮喘）；若伴反酸、烧心，需追问与进食的关系（胃食管反流性咳嗽）。答案示例（规范病史采集记录）患者男性，45岁，建筑工人，因“反复咳嗽、咳痰伴发热10天，加重3天”入院。现病史：10天前受凉后出现咳嗽，初为阵发性干咳，夜间明显，2天后转为咳白色黏痰，量少易咳，同时出现发热，体温最高38.5℃，午后明显，伴畏寒、乏力，无寒战。自行服用“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），症状无缓解。3天前咳嗽加重，转为持续性，咳黄绿色脓痰，每日约30ml，不易咳出，发热至39.2℃，伴寒战、胸痛（咳嗽时右侧胸壁明显）、活动后气促（爬2层楼即感喘气），无咯血、鼻塞、流涕。外院查血常规：WBC14.2×10⁹/L，N88%；胸片示“右下肺斑片状高密度影”，予“头孢曲松2gqd”静脉滴注3天，体温降至37.8℃，但停药后复升至38.9℃。发病以来食欲明显下降，睡眠因夜间咳嗽受影响，体重下降约2kg，大小便正常。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；5年前体检发现“右上肺陈旧性结核灶”，未规律抗结核治疗；否认手术、外伤史；青霉素皮试阳性（具体反应为皮疹）。个人史：吸烟20年，20支/日；饮酒15年，白酒约100ml/日；建筑工18年，长期接触水泥粉尘，工作时偶戴口罩；否认冶游史；近期未外出旅行。家族史：父亲10年前因“肺结核”去世；母亲健在，有“支气管哮喘”病史；兄弟姐妹体健。关键诊断线索分析：患者为中年男性，急性起病，受凉后出现咳嗽、脓痰、高热，伴寒战、胸痛，白细胞及中性粒细胞升高，胸片提示右下肺斑片影，结合既往陈旧性结核未规范治疗