二甲医院评审院感科详细介绍及支撑材料名目

评审标准评价要点自评结果支持材料

4.19.1.1[C]1.有医院支持材料目录：

依据《医院感染管感染管理部门，配备专兼1.XXX任职红头文件及

理办法》建立医院职人员，负责医院感染人事部的2022职称通知

感染管理组织，负管理工作。2.2022、2022院感委员

责医院感染管理工2有医院感染管理组织。会，2022、2022、2022

作。至少每年召开两次工作年院感管理委员会会议

会议，有会议记录或者会记录3.医院感

议简报训管理兼职人员名单

3.科室有兼职的医院感染4.医院感染管理制度、

医院感染管理委员会工

管理质量控制人员。

作制度，医院感染管理

4.有上述组织的工作制度职责等

5.2022医院工作报告，

与职责。2022医院工作要点

5.医院感染管理纳入医院6.2022>2022年工作计

总体工作规划和质量与安划,2022、2022工作总

全管理目标。并依据上级结、

部门与医院感染的々关要7、医院感染管理5年规

求，制定工作实施计划并划

落实。8、医院感染管理组织体

6相.关人员知晓本部门、系

本岗位职责并履行。

支持材料目录：1、

[B]符合，C，，并1.有科室医院感染管理手册

对院科两级医院感染管或者反馈表、科室督查

理组织工作及制度落实原始记录2、

情况的监督检查，定期召2022.2022.2022医院感

开专题会议，对感染管理染委员会会议记录3、

现状进行分析，对存在问医疗废物管理会议记录

题有反馈及改进措施。2.4、手术部位感染分析改

对上级主管检查中发现进会议记录5、

的问题，及时整改，并调2022.2022卫生监督所、

整完善工作计划和内容。防疫站检查、行政服

务大厅、省卫生厅检

查整改材料

6、每月对科室院感督导

检查汇总及原始记录

5、院感科对各科室考核

绩效

6、院领导提问院感科科

长职责简报7、提

问各科室兼职人员职责

汇总。

[A]符合“B”,并支持材料目录：1、

1.院科两级医院感染组织院感科工作人员基本信

息2、医院感染管理委

机构健全，人员配置满足

员会名单

临床需求，由院长/或者业务

副院长任主任。

2.无重大医院感染责任事

件。

4.19.1.2[C1支持材料目录：

有相应的规章制

1.有根据相关法律法规不1、《医院感染制度、职

度，将医院感染的

责、预防措施流程、应

预防与控制贯彻于断修订和完善医院感染的

急预案》部份，《医院

所有医疗服务中。

预防与控制制度。感染管理制度、法律法

规基本知识》

2.有针对医院所有医疗活

2、专、兼职人员熟知职

动和工作流程而制定的具责

体措施，并落实。

3.医院感染管理相关人员

熟知相关制度、工作流程

及所管辖部门院感特点。

4.全体员工熟知本部门、

本岗位有大医院感染管理

相关制度及要求，并执行。

[B]符合“C”，并支持材料目录：

1.职能（医务处、护理部

1、医院感染管理质控原

等）部门有计划和相关制

始记录及2022、2022年

度对科室医院感染管理工

《医疗质量管理通讯》

作进行指导，保障医院感

2、科室医院感染管理手

染管理工作落实。

册质量持续改进、督导

2.院科两级医院感染管理

单部份

组织对相关制度落实情况

（科室提供）3、多

有监督检查，对发现问题

重耐药菌督察记录4、

及缺陷及时反馈，有持续

2022、2022工作计划、

改进措施。

工作总结。5、科室

质量改进由科室提供

6、院领导提问院感科科

长职责简报

7、提问各科室兼职人员

职责汇总

(A]符合“B”，并支持材料目录：

持续改进有成效，2年内

1、科室医院感染管理手

无重大院内感染暴发责任

册及重点科室督查结果

事件。

反馈、分析、改进

2、手卫生、多重耐药菌

管理督查结果分析、

改进

3、供应室改建总结

4.19.2.1[C]支持材料目录：

有医院感染管理培1有.针对各级各类人员制1、材料目录：

训计划、培训大纲定的医院感染管理培训计1.2022、2022培训计划

和培训教材，实施戈1、培训大纲和培训教材。2.2022、2022培训课

全员培训。2有.培训责任部门，根据件、签名及考核原始试

不同人员设计相关知识与卷

技能等培训内容，并有考3、医院感染知识考核成

核。绩

3.相关人员掌握相关知识

与技能。

[B]符合“C”，并支持材料目录：

除达到，要求外，还应材料目录：

1.落实培训计划，有完善1、医院感染培训管理

的培训、考试及考核管理，考核标准

相关资料完整。2.院感科绩效考核方

2.鼓励将培训及考核成绩案

纳入个人绩效考核评价

中。

[A]符合“B”，并支持材料目录：

除达到“B”要求外,还应1科室医院感染管理手

对培训效果进行追踪与成册及重点科室督查结果

效评价，培训后的医务人反馈、分析、改进

员医院感染预防与控制知2落实e

识与技能达到岗位要求。3手卫生检查反馈与改

进

4.19.3.1[C]支持材料目录：

医院感染专职人员

1.医院感染管理专职人员1.院感科工作人员基本

和监测设施配备符

合要求，开展目标和监测设施配备符合要信息表。

性监测、全院综合

求。2、医院感染监测规范

性监测。2.有医院监测计划,有目3、检测设施与微生物室

标性监测、全院综合性监共用

测，监测的目录/清单范围4、2022、2022监测计划

符合《医院感染监测规范》及监测目录清单

要求。5、医院感染监测小组职

3.每年开展现患率调查，责、组织、成员

调查方法规范。6、2022、2022年现患率

4.科室能按照制度和流程调查方法及调查总结

要求，监测《医院感染监7、2022年细菌耐药监测

测规范》要求的全部项方法、分析、反馈（每

目，并有记录。季）

5.室内质控覆盖全部医院

8、科室监测记录由科室

感染监测项目及不同标本

类型。提供

9、手术部位、ICU目标

监测方法10、室

内质控由微生物室提

供

[B]符合“C”，并支持材料目录：1、

1.右医阮感染监测1己求与2U22、2022M'现监测反

馈、病例监测反馈（

分析报告，有失控原因、

2022.2022年《医疗质量

处理方法及影响程度分管理通信》）2、2022

年A、B液透析液超标

析，提出预防及改进措施。

分析、改进3、2022

2.职能（医务处、护理部年无菌物品监测超标分

等）部门对数据来源、数析、改进4、目标监

据真实性和可靠性进行追测、现患率调查总结、

踪和分析、总结与反馈，分析、改进5、2022.

对存在的问题进行催促整2022.ICU目标监测分析、

改。措施改进6、手术部位

感染分析、改进

支持材料目录：1、

[A]符合“B”,并院感软件正在调试阶段

医院信息系统能够提供对

医院感染危（wei）险因素监测及

分析，其结果对医院感染

预防及控制决策提供支持

作用，并取得效果。

4.19.3.2[C]支持材料目录：

有重点环节、重点1.有针对重点环节、重点材料目录：

人群与高危（人群与高危（wei）险因素膏理与1、2022、2022年监测计

wei）险因监测计划，并落实。划及目录清单。2、

素的监测。对下2.有对感染较高风险的科重点科室风险评估3、

呼吸道、手术部室与感染操纵情况进行风《医院制度汇编》重点

位、导尿管相关险评估，并制定针对性的部门感染防控措施4、

尿路、血管导管控制措施。手术部位不同风险切口

相关血流、皮肤土手术部位感染（%）按手感染率及原始资料、手

软组等主:要部位术风险分类，年手术量，术病人切口感染率（2022、

感染有具体预防切口感染率数据来源追2022年）

控制措施并实踪。5、1类切口感染率（

施。（★重点）4.重症医学科导管相关性2022年）6、目标

血源感染（CRBSI）千日感性监测（手术切口、ICU

染率；呼吸机相关肺炎等）汇总及原始资料

（VAP）千日感染率；尿路7、2022年感染病例汇总

感染（UTI）千日感染率（工8、2022年每月感染病例

作量，感染率，数据来源汇总

追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部

位、导尿管相关尿路、血

管导管相关血流、皮肤软

组织等主要部位感染的预

防控制的相关制度与措

施，并落实。支持材料目录：

[B]符合“C”，并材料目录：

1.科室落实自查情况及存1、科室院感质量自查情

况及存在问题总结、分

在问题总结、分析、报告析、报告等由科室提供

机制，有改进措施。（科室医院感染管理手

册）

2.职能（医务处、护理部

2、2022、2022病例监测

等）部门对科室监测情况

反馈

进行定期核查指导，对存

在的问避，及时反馈，并

提出整改建议。支持材料目录：

（A]符合“B”,并材料目录：

1.对重点环节、重点人1、ICU目标性监测总结

2、2022.血透B液检测

群、主要部位的特殊感染超标，原因分析、改进

措施及效果评价。

控制有效。

3、手术部位目标监测总

2.医院信息系统定期对重

结

点环节、.重点人群与高危

险因素监测及分析，满足

临床工作需要，对医院决

策提供支持作用，并取得

效果。

4.19.3.3[C]支持材料目录：

有医院感染暴发报1.有医院感染暴发报告1、医院感染暴发应急预

告流程与处置预流程与处置预案。2.有

案报告、处置

案。多种形式与渠道，使

2、获得医院感染信息渠

医务人员和医院感染的相

道（《医院质量管理通

关管理人员及时获得医院

讯》、院内网）

感染的信息。

3、队阮博朱理心竹贝果获

3.有医院感染暴发的报告练脚本

和处置预案控制的有效措4、山东省医院感染暴发

报告处置流程

施。

5、卫生部医院感染暴发

4.按要求上报医院感染暴报告系统工作平台我院

用户名

发事件。

5.相关人员对医院感染暴

发报告流程和处置预案知

晓率达到100%

[B]符合“C”，并支持材料目录：

1.根据医院感染暴发确材料H录：

1.2022应急演练预案

定、指挥系统、重点科室、2.2022应急演练方案

重点人员情况制定各类演

练的脚本，并进行演练。

2.有医院感染暴发处置演

练效果评价报告，对存在

问题有改进措施，相关资

料可查询。

3.有医院感染暴发报告的

信息核查机制。

[A]符合“B”，并支持材料目录：

1.对医院感染暴发事件1、2022医院感染应急演

练总结

上报流程及处置预案及时2、演练简报

更新修订。

2.有对存在问题采所取的

改进措施和成效进行追

踪。

4.19.4.1[C]支持材料目录：1、

执行手卫生规范，1定期开展手P生知识与医务人员手卫生规范2、

实施依从性监管。医务人员手卫生基本原

（与3.4.1-2标准要技能的培训，并有记录。则3、医务人

求相同）2.手卫生设施种类、数员手卫生制度3、医务

人员洗手标准操作规程

量、安置的位置、手卫生及图示4、医务人

用品等符合《医务人员手员卫生手消毒标准操作

规程5、医务人员

卫生规范》要求。外科手消毒标准操作规

2匹人/AWM4JF—T1—今1.4AnUiA7AtWn程及因小。、我院于卫

晓率100%。生设施汇总7、改建手

卫生设施的申请

8、2022年全院工作人员

手卫生知识及“七步洗

手法”培训

支持材料目录：

[B]符合“C”，并1、2022手卫生知识检查

有院科两级对手卫生规范汇总

执行情况的监督检查，有2、2022年手卫生依从性

SLCX1TTirtfeo调W!香JJ.原始T材3T4l1

3、手卫生操作考核原始

试卷

4、手卫生质量评价实施

方案

支持材料目录：1、

[A]符合“B”,并2022手卫生依从性调查

结果逐渐提高，普通

医务人员手卫生依从性不

科量NO里科里

断提高，洗手方法正确率8U/,

>95%2、

>95%o0

七步洗手法考核准确率

100%

支持材料目录：1、

4.19.5.1（CJ我院感染监测设备设施

有多重耐药菌医1.针对多重耐药菌医院感2、多重耐药菌感染管理

障咸海彷朱||替T用乃+比；川的ItfF2攵

—~Hit科出、―探1力4+一—火4门卬1中4，呆----------------交

规范与程序，实施控制等各个环节，结合实重耐药菌感染预防控制

监管与改进。际工作，制订并落实多重措施

耐药菌感染管理的规章制4、MRSA预防控制措施

度和防控措施。

2.有对多重耐药菌控制落

实的有效措施，包括手卫5、VRE感染控制措施

生措施、隔离措施、无菌6、铜绿假单胞菌感染控

操作、保洁与环境消毒的措施

制度等。7、接触、七沫、空气隔

3.根据细菌耐药性监测情离措施

况，加强抗菌药物临床应8、医务人员手卫生措施

用管理，落实抗菌药物的9、多重耐药菌隔离措施

合理使用。10、无菌技术操作原则

4.有落实耐甲氧西林金黄11、多重耐药菌环境消

色葡萄球菌（MRSA）或者耐毒与保洁制度

万古霉素肠球菌（VRE）的12、医院感染标准预防

控制措施。制度

13、感染手术应急流程

14多重耐药菌监测报告

处置流程

15、细菌耐药监测预警

流程

16、医院感染暴发处置

流程

17、常见多重耐药菌感

染患者隔离措施

[B]符合“C”，并支持材料目录：

1.有对多重耐药菌感染患1、多重耐药菌监测方案

2、2022多重耐药菌监测

者或者定植高危患者监测，3、多重.耐药菌督察记录

细菌酎药性监测报告及时

反馈到医务人员，并方便

杳询。

2.有职能（医务处、护理

部等）部门对多重耐药菌

医院感染情况的监督检

查，根据监管情况采取相

应改进措施。

[A]符合“B”，并支持材料目录：

1.多重耐药菌医院感染控1、2022年细菌耐药性监

测分析2、多重

制有效，抗菌药物使用合

耐药菌管理、分析、整

理。改

2.医院临床微生物实验室

能满足临床对多重耐药菌

检测及抗菌药物敏感性、

耐药模式以及同源性分析

的需求。

4.19.5.2[CJ支持材料目录：1、

有多部门共同参

1.有临床科室、微生物实多部门协作机制2、多

与的多重耐药菌重耐药管理联席会制度

验室或者检验部门、医院£

管理合作机制。3、多重耐药菌感染控制

染管理部门等在多重耐药联席会组织及职责4、

多重耐药菌目标监测计

菌管理方面的协作机制，

划及实施方案5、多

并有具体落实方案。重耐药菌隔离措施6、

多重耐药菌环境消毒与

2.微生物室定期为临床

保洁制度7、细菌耐药

提供耐焚菌的趋势与抗菌

性监测分析

药物敏感性报告。

支持材料目录：1、

LBJ符台“C",并步重耐药园联席云玄坟

1.有医院感染管理部门、2、多重耐药菌管理知识

督查3、多重

微生物实验室（检验部

耐药菌感染管理督导检

门）、药剂科门、临床科查结果、分析、改进

室对多种耐药菌管理定期

联席会制度，有牵头部

门，分工明确，职责清晰。

c攵立r”i代白：国H2汪€二名出乙

—•Q卬♦1J1H，乜、AIUJPCAE11?/

通，有对存在问题定期分支持材料目录：

析、反馍，有持续改进措1、2022细菌耐药性监测

施。分析2、科室

[A]符合“B”,并从《医疗质量管理通讯》

1.多部门合作机制有效，及院内网获得细菌耐药

医院信息系统能够支持相监测信息3、细菌耐

关信息快捷获得。药趋势图

土工少叫干，1•同王阮友仰

一次临床常见分离细菌菌

株及其女敏情况，包括全

院和重点部门多重耐药菌支持材料目录：1、

的检出变化情况和感染趋卫生部关于加强多重耐

势等。药菌医院感染控制工

4.19.5.3[C]作的通知2、多

有的防名生耐药■抵山匠女.kMm倒止伤1

.里•叩ja弋j困ivjJJ-Jhi”世

感染措施培训。实验室或者检验部门的人力培训制度

进行预防多重耐药菌感染3、2022培训计划及落实

措施的培训制度、培训计

划及落实措施。

措施

[B]符合“C”，并支持材料目录：

有相关人员多重耐药菌感1、2022内网防控多重耐

染危（wei）险因素、流行肃学以药菌感染具体措施、超

及预防与控制措施等知识级细菌培训

培训，相关资料可查询。

[A]符合“B”，并支持材料目录：

除达到要求外，还应1、2022多重耐药菌监测

有对培训效果追踪总结，趋势总结

多重耐药菌感染预防和控2、多重耐药菌感染追踪

制有效。检查结果、分析、整改

3、考核试卷及成绩

4