产后出血预防与处理指南解读新

产后出血预防与处理指南解读新

引言

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因.

绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避

免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产

科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》,

对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥

了重要作用。

近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有

必要对该指南草案进行修订。

中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论,在

广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南（2014）》。

本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，

主要参考WHO、国际妇产科联盟（FIGO）、加拿大、美国和英国关于

产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外

有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防

和处理。

读：产后出血的定义

产后出血：顺产：胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量2500ml;

剖宫产：胎儿娩出后24h内剖宫产分娩者出血量N1000ml

严重产后出血

分娩后出血量超过1000ml

难治性产后出血

经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需

要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

读：产后出血的原因与高危因素

2009年指南（草案）中描述：

产后出血的四大原因是宫缩乏力（占70%~90%）、产道损伤（占

20%）、胎盘因素（占10%）和凝血功能障碍（占1%）

解读:

•四大原因可合并存在，也可互为因果。

•每种原因包括各种病因和高危因素［表1］。

•所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素

者更易发生。

原因或病因对应的高危因素

子宫收缩乏力

全身因累产妇体质虚弱、合并侵性全身性疾病或精裨紧张等

为物过多使用麻醉剂、馅静剂或俘蒯制剂等

产程因累息产、产程延长或滞产.试产失败等

产科并发症子痛前期等

羊膜腔内感染船膑破裂时间长、发热等

子宜过度能胀羊水过多.多船妊娠、巨力悔

子邕肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌施翻除术后等

子宫发育异常双子含、双向子宫.残角子目等

产*髅阴道或会的^伤

急产、手术产、软产道弹aL水肿或160缄等

制宫产子宫切口延伸或裂伤船位不正、船头位屯低等

子宫破饕子宫手术史

子宫体外翻多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当

胎盘因素

胎盘异常多次人工澹产或分娩史、子日手术史、削・胎盘

胎盘、胎胫残留购盘早寿.始盘柩入.多产、既往有胎盘粘连史

凝血功能随碍

血液系统疾癌圜地血Vrf瀛病、血外版侬症

肝脏疾痛重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝

i^MDIC羊水栓察、n~ni度胎盘早剥、死船滞韶时间长、

读：产后出血的诊

2009年指南（草案）中描述：

诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低

估将丧失抢救时机。

突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量

出血和血肿易被忽视。

解读：早在上世纪60年代，WHO产后出血技术小组就提出，

靠临床估计和测量比实际失血低估30-50%。可见医生们对产后出血

的估计及认识都是非常不够的！临床实际中，低估失血量非常常见。

指南中提供了多种估计失血量的方法，但临床上过低估计仍然是突出

的问题。国外文献报道，全球产后出血的发生率为10.8%,若采用客

观的出血测量方法，其发生率将达到14.2%;而国内妇产科专著引用

的我产后出血的发生率仅为1.6%~6.4%。由此可见,我国临床上产

后出血量的估计存在严重不足,常导致产后出血诊断和处理的延迟，最

终造成难治性产后出血,甚至围期子宫切除和孕产妇死亡。因此,准确估

计和测量产后出血是诊断治疗产后出血的重要前提。

妊娠末期总血容量简易计算方法：

妊娠末期总血容量二非孕期体重(kg)x7%x(l+40%)=非孕期体

重(kg)x10%

*这个计算公式适合孕期体重增加正常的孕妇，如果不知道非孕期

体重,可以用孕末期体重x7%来大致代替。

常用的估计出血量的方法：

(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克

指数法;休克指数二心率/收缩压[表2];(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每

下降10g/l,出血量为400~500mlo

2009年指南(草案)中描述：

值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情

况包括：失血速度＞150ml/min;3h内出血量超过血容量的50%;

24h内出血量超过全身血容量。

解读：

这三种情况是国外文献中关于大量出血(massivebloodloss)

的定义，尤其是第一种情况的出血，非常危急,用一句话来形容出血

的凶猛〃就像打开了消防水龙头〃，必须立即有效止血，处理稍有延

误就威胁产妇生命。

表2休克指数与估计出血量

估计出血量占总血容量的

休克指数

(ml)百分比(％)

<0.9<50()<20

1.01(XX)20

1.5150030

找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救

措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并

可求助麻醉科、重症监护室（ICU）、血液科医师等协助抢救。在抢救产

后大出血时，团体协作十分重要。

解读：

指南中图2详细列出了产后出血的处理流程，在所有的急救处理

中，我们特别弼调预警期一级急救处理中的〃求助〃和二、三级急

救处理中的“团队协作〃，因为严重产后出血是产科的危急重症，绝

不是产科医生凭一己之力便能处理应对的，需要麻醉科、检验科（包

括血库人检验科（包括血库人重症监护室（ICU）等医护人员组

成的团队进行紧密有序协作方能使病人转危为安，必要时需资深妇科

肿瘤医生上台协助有效止血。另一方面，我们不能忽略与病人家属的

沟通，有效及时的医患沟通是抢救产后出血特别是严重产后出血的必

需环节。

产房产后出血病人抢救预警流程

产后出血预防与处理指南(中)

前面一期我们分享了刘兴会等三位老师对2014版指南的一部分内

容所作出的最新解读，其中包括对产后出血的定义、原因&高危因素、

诊断、预防以及处理流程等五个方面，本期我们将继续分享三位老师

对于产后出血处理原则的解读。

2014版指南中，产后出血的处理原则分为〃一般处理〃与〃针对

产后出血原因的处理〃两个部分，对于一般处理，作者给出了2条建

议：

(1)在急性失血初期选用晶体液与胶体液同时输注，两者比例为

2~3:1

(2)注意对患者保温，液体和血液加温后输注

对于产后出血原因的处理，作者指出“病因治疗是最根本的治疗,

检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处

理。〃

前面我们提到，在产后出血的四大原因中，宫缩乏力占到了70%

以上，本期我们也将重点讨论宫缩乏力引起产后出血的处理原则解读。

产后出血的处理原则

(-)一般处理

(二)针对产后出血原因的处理

•宫缩乏力的处理、

•产道损伤的处理\(1)子宫按摩或压迫法

(2)应用宫缩剂

•胎盘因素的处理

(3)止血药物

•凝血功能障碍的处理

(4)J木治f?

读：宫缩乏力的处理原则

2014版指南中对产后出血处理原则的目录见图1,其中对于宫缩

乏力，其处理原则为：先简单、后复杂；先无创、后有创。

流程如下：

子宫按摩或压迫法+宫缩剂-宫腔填塞或/和B-Lynch维合或/和子

宫动脉结扎一子宫动脉栓塞一子宫切除。其中"宫缩剂+子宫按摩或压

迫法”是最基本的处理，如不能奏效应当机立断迅速实施宫腔填塞、

B-Lynch缝合和子宫动脉结扎等保守性手术，这三种手术不分优劣、

根据患者病情和术者熟练程度选择，而且可以联合应用。保守性手术

仍不能奏效，如果病情尚稳定，在有条件的医院考虑介入治疗，否则

应果断及时切除子宫以挽救产妇生命。

读：子宫按摩或压迫》

2009年指南(草案)中描述：

子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压「图21,

按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫

缩剂。

解读：

子宫按摩或压迫法（uterinemassage）是处理产后出血最简单

而应急的方法，不需要任何器械，只需要产科医生的一双手。可分为

经腹部按摩法和经腹部经阴道联合压迫法两种方法。适用于产后子宫

收缩乏力或前番台盘产后子宫下段不收缩致产后出血者。

【注意事项】

a）医生的责任心非常重要，按摩或压迫一定要有效，过轻的压力

会导致宫腔积血掩盖病情。我们长期的临床经脸表明一个人用力按压

最多可坚持10-15分钟左右，因此需要多人轮换；经腹经阴道联合压

迫法如果一人操作困难，可以两人配合。国外的最新研究也支持上述

观点，认为一个人能够有效按压的时间上限是150秒，两人组合的有

效按压上限是5分钟，并认为最好是组成一个抢救小组。b）经腹部

按摩法和阴道联合压迫可以配序贯应用，出血紧急汹涌时，可以迅速

实施经腹经阴道联合压迫法，出血控制后改为腹部按摩。c）按摩或压

迫中要反复评价患者的情况，定时测量阴道出血。d）按摩或压迫时

间以子宫恢复正常收缩，并能保持状态为止有可长达数小时。e）按

摩或压迫时要配合应用宫缩剂。

子宫按摩或压迫法

经腹部按摩法

经腹部经阴道

联合压迫法

（一）缩宫素

缩宫素是最常用的子宫收缩药物,是预防和治疗产后出血的一线

药物。机理：选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有引发

及加强宫缩的作用。小剂量缩宫素临床上主要用于引产，剂量增大，

将引起子宫肌张力持续升高，乃至舒张不完全，最后发生强直性收缩，

临床上用于治疗产后出血。用法：10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈

注射，以后10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据

患者的反应调整，常规速度约特点：（）

250ml/h,80mU/mino1

预防和治疗产后出血的一线药物（2）相对安全，无明显禁忌症

（3）作用温和

注意事项：

a）冷藏保存b）有受体饱和现象，总剂量应控制在60~80U以内

c）主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱

d）大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用

e）快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著地短暂地低

血压、心动过速或心律失常

卡贝缩宫素

在2014年的指南中，新推荐了新型的药物为缩宫素长效制剂，常

用的是卡贝缩宫素，半衰期为40分钟。用药指征：用于硬膜外麻醉或

腰麻下的选择性剖宫产术后以预防子宫收缩乏力和产后出血用法：剖

宫产胎儿娩出后，缓慢地在1分钟内单剂量静脉注射100ug也就是1

支,1ml

特点：

（1）长效缩宫素，半衰期为40分钟

（2）在控制择期剖宫产术后出血时效果与缩宫素相当

（3）安全性也与缩宫素相当

注意事项：a）主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱b）有

受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用，但可以考虑其他子

宫收缩药物如欣母沛

c）经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂

量还未确定

d）对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心脏病、高

血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病的情况使用卡贝缩宫素还没有

进行研究

（二）欣蹄

欣母沛在国外是从上世纪80年代用于临床，2002年引进中国，

大量研究证明了其有效性和安全性Oleen报道了迄今最大的多中心研

究（12个医疗机构，237人）,使用欣母沛后总有效率为94.9%,绝

大多数患者的用量为250ug~500ug,最大用药量为1250ug（5支）。作

者认为欣母沛能有效控制产后出血，欣母沛无效时，通常是存在其他

原因如凝血功能障碍、绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等。

用法：250Hg深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，

30min达作用高峰，可维持2h;必要时重复使用，总量不超过2000

特点：强效宫缩剂，起效迅速、疗效显著、安全方便（各国

pgo1）

产后出血指南权威推荐（2）产房急救必备药物（3）引发子宫肌群强

有力、协调的收缩（4）疗效显著、强效止血（5）起效迅速、一支见

效（6）不良反应为一过性、一般无需处理作者用药建议：

a）欣母沛能有效控制产后出血

b）欣母沛用药要越早越好

*部分临床医生对于启用欣母沛倾向于保守，不够积极，造成延误

治疗时机，导致难治性产后出血，应引以为戒

c）欣母沛可直接做为高危病人在第三产程的预防用药

*Biswas等的随机对照研究比较了阴道分娩者第三产程预防性应用

卡前列腺素（125|jgim）和麦角新碱（0.2mgim）的效果，结果两

组胎盘排出时间分别为4分钟和16.5分钟，两组产后出血量分别为

和两组数据均具有显著性差异。

95.6ml249.6mle

d）对于有明显高危因素（如瘢痕子宫、前置胎盘、多胎妊娠、羊水

过多、中重度贫血等）的产妇，应尽快尽早启用欣母沛

e）欣母沛在四川省是做为县级及以上医院的必备抢救药品！

（三）米索前列醇

2009年指南（草案）中描述：米索前列醇：系前列腺素日的衍生

物,可引起全子宫有力收缩,应用方法：米索前列醇200〜600ug顿

服或舌下给药。但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战

和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功

能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

解读：在米索的应用上，WHO投入了大量经费进行研究，原因

就是很多非洲的贫穷国家，根本不能生产缩宫素，而且缩宫素是针剂，

应用受限；而米索不需冷藏，口服用药方便，吸收迅速，半衰期较长，

且费用低廉，适合产后出血和孕产妇死亡发生率最高而且卫生条件最

差的非洲和南亚国家。

用法：200ug-600ug单次顿服或舍下给药,对于麻醉下的患者，

可以采用直肠给药途径。用药指征：当缺乏缩宫素，或缩宫素效果不

佳而又缺乏欣母沛时，可以考虑应用米索预防和治疗产后出血。特别

注意：国内说明书上，米索的适应症仅为与米非司酮序贯合并使用，

用于终止停经49天内的早期妊娠；而在国外，米索用于产后出血一直

未通过FDA认证。

（四）其他药物

卡前列甲酯栓

卡前列甲酯栓在治疗宫缩乏力所引起的产后出血时，可将卡前列

甲酯栓2枚（lmg）放入阻道内，贴附于阻道前壁下1/3处，约2分

钟。但该药可引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛、面部潮红等副作用。停

药后上述反应消失。但对于心血管疾病，哮喘及严重过敏体质、青光

眼患者禁用。

麦角新碱

我国目前暂无麦角新碱生产。

产后出血预防与处理指南（下）

引言

"宫缩剂+子宫按摩或压迫法〃是产后出血最基本的处理，如不

能奏效应当机立断迅速实施宫腔填塞、B-Lynch缝合和子宫动脉结扎

等保守性手术，这三种手术不分优劣，根据患者病情和熟练程度选择，

而且可以联合应用。保守性手术仍不能奏效，如果病情尚稳定，在有

条件的医院考虑介入治疗应用，否则应果断及时切除子宫以挽救产妇

生命。

而关于对因治疗的其他三个病因，包括产道损伤、胎盘因素以及

凝血功能障碍，作者也对2014版指南中所提到的治疗原则做了详细的

解读。

读：止血药物

2014版指南中提到：

如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止

血药物。推荐使用氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1g

静脉滴注或静脉注射，Id用量为0.75~2.00g。

解读：

在2014年指南中，新增了止血药物的使用。如果患者发生产后

出血，临床检查发现其子宫质硬，收缩佳，但仍有阴道大量出血，可

考虑静脉滴注氨甲环酸治疗产后出血。国内杨慧霞教授曾在10多年前

进行了有关氨甲环酸的前瞻性多中心随机对照研究，研究结果表明该

药在治疗产后出血方面有效；国外指南也推荐在产后出血的患者使用

氨甲环酸。常用的方法是将1g氨甲环酸（氨甲环酸（1支）加入

500ml平衡液中静脉滴注。

读：手术治疗

2014版指南中提到：

在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用

下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。

解读：

常见手术治疗方法包括：

1）宫腔填塞术：宫腔填塞有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种

方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔

填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测

血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24-

48h后取出，要注意预防感染。

2）子宫压迫健合术：最常用的是B-Lynch链合术，适用于子宫

收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂

无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减

少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线维合。B-

Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，

应掌握手术适应证。

3）盆腔血管结扎术：

2009年指南（草案）中描述：包括子宫动脉结扎和器内动脉结

扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏

力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而

局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：（略）

2014版指南中的盆腔血管结扎术推荐3步血管结扎术法：即双侧

子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎；双侧卵巢子宫血管

吻合支结扎。此种方法较五步法更简单易记，止血效果相近。[图1]

4）经导管动脉栓塞术：介入治疗（经导管动脉栓塞术）近年来

应用越来越广泛，在治疗难性产后出血上已取得不错的治疗效果，文

献报道总止成功率超过性产后出血上已取得不错的治疗效果，文献报

道总止成功率超过90%。需要重视的是，介入治疗前一定要确定患者

病情足够稳定，能够耐受搬动和手术过程，并且由于施行介入需要启

动设备等费时，故需及早考虑以提前准备。临床上有患者病情不稳定

就送到放射科介入治疗，结果在介入过程中发生产妇死亡的事件，应

引以为戒。

5）子宫切除术：围产期急症子宫切除术不失为一种行之有效的

抢救严重后出血要手段，但切除子宫会给产妇带来生理和心上的许多问

题，使产妇永远丧失生育能力，因此不能滥用。但临床上也有因犹豫未

抓住最佳子宫切除时机而未能挽救产妇生命的报道，因为一旦错过最

佳时机，再行子宫切除术，很可能遇到解剖不清、组织水肿、创面弥

漫性渗血等困难，增加手术难度，延长手术时间、熠加DIC,感染、

多器官功能衰竭等的发生率。所以，正确掌握子宫切除的手术时机，

对成功抢救产后出血至关重要。但到出血达到多少应该考虑切除子宫，

目前尚没有指南，文献报道也无统一标准。目前多数学者认为，子宫

切除的时机应根据具体情况综合考虑。当保守治疗可能无效或已经失

败，在没有充足血源或不能急症子宫动脉栓塞的情况下，便应当机立

断实施子宫切除，任何拖延都可能导致失血量增加，手术时间延长，

DIC发病率升高及术后需要重症监护的可能。

一子自动袜上行支

子宫动族

I:双像I子宫动脉上行支结扎2：双侧户宫动脉下行支结

解读：产道损伤的处理

2014版指南指出，对于产道损伤导致产后出血，应充分暴露手术

视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，舞合时注

意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始算合,必要时应

用椎管内麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血

或碘伏纱条填塞血肿迫止血（24~48h后取出）。

子宫内翻是指分娩后子宫底部向腔内陷入，使子宫内膜面向外翻

出，是产科罕见而最严重的并发症，严重威胁产妇生命，发生率因第

三程的处理方法正确与否不尽相同，约为1/2000~1/5000。规范处

理第三产程，子宫内翻是可以避免的。一旦发生子宫内翻，应在积防

治感染和休克液复苏的同时，镇静止痛，合血备用，必要使宫缩抑制

剂，通知麻醉医师及有丰富经验的手术分级授权高年资医师合作处理，

评估产妇一般状况及休克程度、产道及内翻子宫局部情况，积极准备

进行经阴道子宫内翻徒手复位术，必要时开腹手术复位，对于严重感

染或组织坏死者、复位困难失败者可行子宫切除术并加强应用抗菌药

物防治感染。

结合病史、查体（腹部触诊或阴道检）及辅助检查（超声）及时

识别不典型的先兆子宫破裂。一旦疑诊子宫破裂，立即启动应急预案，

抑制宫缩，合血备用，通知超声科医师、麻醉医师及有丰富手术经验

的分级授权高年资医师合作处理，立即剖腹探查手术，迅速娩出胎儿,

有效止血，并根据患者的生命体征、子宫破裂的类型及程度、设备条

件、术者的经验及患者保留和生育能力的意愿选择最终手术方式。

读:胎盘因素的处

2009年指南（草案）中描述：

对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用

镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子

宫内翻。对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免

子宫穿孔。胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫

全切除术。

2014年指南新增了凶险性前置胎盘的定义。凶险性前置胎盘即附

着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血

量较大，甚至凶猛。此定义单独列出主要是为强调该类患者发生产后

大出血的极高危风险，以引起医护人员及患者的高度警惕及重视，积

极做好术前准备、果断采取应对措施，以抢救母儿生命。如果保守治

疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞

等无法有效止血（根据医生自身的术式熟练程度及患者当时具体病情，

决定所采取的保守治疗措施），必要时应早期做出子宫切除的决策，

以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条

件的医院，亦可采用预防性髓内动脉球囊阻断技术，以减少术中出血。

读：凝血功能障

一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC,应迅速补充相应的凝血

因子。

1）血小板计数：产后出血尚未控制时，若血小板计数低于

（50-75）