医院培训课件：《胆囊炎》

胆囊炎

胆囊炎

胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。根据发病的缓急和病程的长短分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎；未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎。胆胀概述

胆—胆腑，即胆囊，为六腑之一，又属奇恒之腑居右胁下，其气以通降为顺。胀—疼痛、胀痛。

胆胀是指胆腑气机通降失常所引起的以右胁疼痛为主要临床表现的一种病证。（多发生于中老年人，女性高于男性，肥胖型多见。）临床特征：右上腹胀满疼痛，或伴恶心、嗳气、腹胀、口苦、善太息等。发病特点：病程较长，反复发作。中医药治疗本病效果较好，远期疗效更为显著。

胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。病因1.急性胆囊炎胆囊管梗阻：由于结石阻塞货嵌顿于胆囊管或胆囊颈，导致胆汁排出受阻，胆汁淤积，胆汁中的胆汁酸刺激胆囊粘膜而引起水肿、炎症、甚至坏死。另外，结石亦可直接损伤受压部位的胆囊粘膜引起炎症。细菌感染：细菌多来源于胃肠道，致病菌通过胆道逆行、直接蔓延或经血循环和淋巴途径入侵胆囊。多因素相互作用：如严重创伤、化学性刺激、肿瘤压迫等，亦可由结石以外的梗阻原因引起，如蛔虫，胆囊管扭曲等。2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果。

分类按是否由于结石梗阻引起：急性结石性胆囊炎，由结石引起胆囊管梗阻导致急性炎症改变。急性非结石性胆囊炎，由胆道蛔虫、胆道肿瘤及胆囊炎的发生引起的。按炎症改变程度：急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏死性胆囊炎病理生理急性结石性胆囊炎：1.结石性：胆囊管梗阻→内压升高→粘膜充血水肿→单纯性胆囊炎充血水肿加重→瘀斑脓苔→化脓性胆囊炎血循障碍→缺血坏死→坏疽性胆囊炎内压增高→胆囊壁穿孔→胆汁性腹膜炎2.非结石性：与结石性基本相同，但更易发生胆囊坏疽和穿孔。慢性胆囊炎：胆囊壁增厚，与周围组织粘连，胆囊萎缩，市区收缩和浓缩胆汁的功能。临床表现急性胆囊炎1.症状腹痛：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下。消化道症状：恶心、呕吐、厌食发热或中毒症状：体温升高、脉搏加速2.体征腹部疼痛：右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。黄疸慢性胆囊炎：上腹部饱胀不适，厌食油腻和嗳气，右上腹和肩背部隐痛，多数病人曾有典型的胆绞痛病史。辅助检查急性胆囊炎：实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞计数升高。Ｂ超检查示胆囊增大，是主要的检查手段。静脉胆道造影胆囊不显影。ＣＴ或ＭＲ显示胆囊结石。慢性胆囊炎：B超显示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，伴胆囊结石。鉴别诊断胆囊扭转：突发上腹部或右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，胆囊区可触及肿大肿块并有压痛，一旦绞窄引起腹膜炎则全身症状明显。十二指肠溃疡合并十二指肠周围炎：疼痛有规律性，服药或进食后可暂时缓解，多数有反酸史，Murphy征阴性，可有潜血或便血。胃十二指肠溃疡或穿孔：疼痛剧烈并迅速扩散至全腹，腹膜刺激症状非常明显。急性胰腺炎：两者可同时存在，血清淀粉酶升高，B超或CT检查可鉴别。肠梗阻：Murphy征阴性，腹部平片可鉴别。处理原则主要为手术治疗。手术时机和手术方式取决于病人的病情。

1、非手术治疗适用于：（1）、诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症，待病人一般情况好转后再考虑择期手术治疗。（2）、作为手术前准备的一部分。（3）、非手术治疗措施包括禁食和（或）、胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利胆及解痉药物，其他还可以使用中草药，针刺疗法等。在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。2、手术治疗（1）、手术时机的选择：急诊手术适应症：

1）、发病在48~72小时以内者。

2）、经非手术治疗无效且病情持续加重者。

3）、合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。其余病人可根据病情具体择期手术。（2）、手术方式的选择：包括胆囊切除和胆囊造口术。

1）、胆囊切除术：根据病情选择开腹或腹腔镜胆囊切除术。手术过程中遇下列情况同时做胆总管切开探查加T管引流术：A、病人有黄疸病史；B、胆总管内扪及结石或术前B超提示肝总管、胆总管结石；C、胆总管扩张，直径大于1cm者，D、胆总管内抽出脓性胆汁或有胆色素沉淀者；E、病人合并有慢性病复发性胰腺炎者。

2）、胆囊造口术：目的是减压和引流胆汁。主要用于年老体弱，合并严重心、肺、肾等内脏器官功能障碍不能耐受手术的病人，或局部炎症水肿、粘连严重导致局部解剖不清者。待病情稳定、局部炎症消退后在根据病人情况决定是否择期手术治疗。并发症的预防及护理（1）、加强观察：严密观察病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化。若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。（2）、减轻胆囊压力：遵医嘱应用敏感抗菌药，以有效控制感染，减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。（3）、及时处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医师，并配合做好紧急手术的准备。

中医辨证肝胆气郁多见于无明显感染的胆石症，慢性胆囊炎、胆管炎【症状】右胁胀痛，痛引右背，遇怒加重，食少脘胀，善太息，嗳气频作，口苦厌油，苔薄白或薄黄，脉弦。【治法】疏肝利胆，理气止痛。肝胆湿热多见于急性胆囊炎、胆管炎、胆总管结石梗阻感染【症状】右胁胀痛拒按，痛引肩背，发热，恶心纳呆，口苦心烦，便秘尿赤，或见黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。【治法】清热利湿，理气通下。热毒炽盛多见于梗阻性化脓性胆管炎及胆囊炎【症状】右胁绞痛拒按，痛引肩背，持续不止，拒按触痛，壮热寒战，黄疸，心烦易怒，甚则谵语神昏，便秘溲黄。舌质红绛，苔黄腻或干，灰黑，脉弦数。【治则】泻火解毒，通里攻下。依病情予抗生素、解痉止痛、手术治疗。肝胆瘀滞多见于慢性胆囊炎、结石静止期无明显感染【症状】右胁刺痛，入夜尤甚，脘腹胀满，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉弦涩。【治法】活血化瘀，开郁通络。阴虚郁滞多见于慢性胆囊炎、胆石症【症状】右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热，舌红少苔，脉细数。【治法】滋阴清热，疏肝利胆。肝胆瘀滞多见于慢性胆囊炎、结石静止期无明显感染【症状】右胁刺痛，入夜尤甚，脘腹胀满，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉弦涩。【治法】活血化瘀，开郁通络。阴虚郁滞多见于慢性胆囊炎、胆石症【症状】右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热，舌红少苔，脉细数。【治法】滋阴清热，疏肝